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THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER UND
ANTIKOAGULANZIEN BEI UROLOGISCHEN
EINGRIFFEN
Seite 1
Dirk Schulze
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HÄMOSTASE
Gefäßverletzung
Gefäßverengung und Thrombozytenaggregation mit
Bildung eines weißen Thrombus
Verstärkung des Thrombus durch Fibrinfäden(roter Thrombus)
Thrombozytenaggregationshemmer
Antikoagulanzien
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Acetylsalicylsäure – ASS (ca. 1890)
Ticlopidin – Ticlyd (1993)Clopidogrel – Plavix (1998)Dipyridamol+ASS – Aggrenox (2002)
Prasugrel – Efient (2009)Ticagrelor – Brilique (2010)…
Tirofiban
Eptifibatid
Ilomedin
Abciximab – Reo-Pro
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Hemmung der Thrombozytenaktivierung
Hemmung der Thrombozytenaggregation
THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER
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THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER
verhindern die Bildung von Blutgerinnseln (hauptsächlich) in den Arterien
- Prophylaxe und Therapie arterieller Embolien (Herzinfarkt, Apoplex, paVK…)
- nach Stentimplantationen
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Akutes Koronarsyndrom
= instabile Angina pectoris, STEMI, NSTEMI
• 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung egal ob oder welche Intervention erfolgte
• ASS lebenslang (ebenso nach Apoplex)
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KARDIOLOGISCHE EMPFEHLUNGEN
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Implantation eines BM-stents
• 1-3 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung
• ASS lebenslang
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KARDIOLOGISCHE EMPFEHLUNGEN
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Implantation eines DE-stents
• ideal 12 Monate duale Thrombozytenaggregationshemmung(aber mindestens 6 Monate)
• ASS lebenslang
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KARDIOLOGISCHE LEITLINIEN
Hohes Risiko einer Stentthromboseaufgrund der verzögerten Epithelialisierung
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Komplikationen durch Absetzen der Medikamente
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Blutungsrisiko
versus
Vorzeitiges Absetzen der dualen Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Risiko einer Stentthrombose um das 90fache (Letalität 30-70%)Duale Thrombozytenaggregation bewirkt eine 10fache Steigerung bedeutsamer Blutungskomplikationen
Dringlichkeit
versus
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Blutung
Thrombose/Embolie
duale Medikation weiter
nur ASS weiter
beide Medikamente pausieren
PROCEDERE
StentthromboserisikoTyp des stents (BMS – DES)Zeitdauer seit ImplantationRisikofaktoren – akutes Koronarsyndrom, DM, NI, hohes Alter, verminderte Auswurffraktion, lange, dünne, multiple stents, suboptimale Stentresultate
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Periinterventioneller Umgang mit Antikoagulanzien und ThrombozytenaggregationshemmernDtsch Arztebl Int 2016; 113(8): 129-35; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0129
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BLUTUNGSRISIKO
niedrig
ZahnextraktionenHandchirurgie Dermatologie
allenfalls kleine genitale Eingriffe
Endoskopien ohne Biopsie
mittel
die meisten urologischen Eingriffe
hoch
Intrakranielle Chirurgie
Leberchirurgie
NierenteilresektionZystoprostatektomie
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RISIKOADAPTIERTES PERIOPERATIVESMANAGMENT
geringes Blutungsrisiko
mittleres Blutungsrisiko
hohes Blutungsrisiko
hohesThromboserisiko
OP möglichst verschiebenASS und P2Y12-Hemmer weiter
OP möglichst verschiebenASS weiterP2Y12-HemmerPause
OP möglichst verschiebeninterdisziplinäre individuelle Entscheidung
geringes Thromboserisiko
ASS und P2Y12-Hemmer weiter
ASS weiterP2Y12-Hemmer Pause
ASS und P2Y12-Hemmer Pause
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Stent
BMS
<1-3 Monate
OP verschieben
>3 Monate
OP möglichst unter ASS
DES
<6-12 Monate >12 Monate
OP möglichst unter ASS
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PROCEDERE PLANBARER EINGRIFF NACH STENT
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PROCEDERE DRINGENDER EINGRIFF/NOTFALL
sorgfältig die Dringlichkeit abwägen
Rücksprache mit Kardiologie
ggf. bei Blutung Transfusion von Erythrozytenkonzentraten
OP ggf. unter dualer Medikation bei vertretbarem Blutungsrisiko
Bei hohem Thrombembolierisiko und hohem Blutungsrisiko –Eingriff nur in einem Zentrum mit der Möglichkeit zur Koronarintervention
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VORGEHEN BEI PERIOPERATIVEN KOMPLIKATIONEN
Stentthrombose
Symptome: kardiogener Schock, Rhythmusstörungen, ST-Hebung
Therapie: sofortige Revaskularisierung
Blutung
Es gibt kein Antidot gegen Thrombozytenaggregationshemmer
Empirische Therapie: lokale Hämostyptika, Tamponade, Thrombozytenkonzentrate (Cave: Ticagrelor),
Desmopressin, Tranexamsäure…
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ASS - MONOTHERAPIE
Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rucker G: Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its perioperativewithdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399–414
ASS erhöht das Blutungsrisiko um den Faktor 1,5
die Letalität erhöht sich nicht !
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ASS - MONOTHERAPIE
Seite 18
Empfehlung European society of cardiology
Sekundärprophylaxe Primärprophylaxe
ASS nicht pausieren ASS pausieren
außer Ops intrakraniell undam Augenhintergrund
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Cumarine (Vit. K-Antagonisten) – Falithrom, MacumarHeparine (UFH, NMH)
Fondaparinux – Arixtra (2002)
Dabigatran – Pradaxa (2008)Rivaroxaban – Xarelto (2008)Apixaban – Eliquis (2011)Edoxaban – Lixiana (2015)
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ANTIKOAGULANZIEN
NOAK
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Beeinflussen die Gerinnungsfaktoren im Blutplasma
- Prophylaxe von Thrombose und Lungenembolie- Dialyse, Herz-Lungen-Maschine, Stammzellapharese…- Vorhofflimmern, mech. Herzklappe- Therapeutisch bei Thrombose / Lungenembolie- Nach Herzklappen-Operationen
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ANTIKOAGULANZIEN
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PROCEDERE (ANTIKOAGULANZIEN)
Falithrom/Macumar pausieren (ca. 10 Tage vor dem Eingriff)
Operation wenn INR<1,4 (Quick > 60)
Bridging mit NMH
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INDIVIDUELLES THROMBOSERISIKO
Niedriges TE-Risiko (<4% p.a. ohne OAK)
Im ersten Jahr nach sek. TVT/LE (>3 Mo.) Nichtvalvuläres Vorhofflimmern(aber kein Z. n. Schlaganfall/TIA)
Biologischer Aortenklappenersatz ohne weiteres Risiko nach >3 Monaten
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Intermediäres TE-Risiko (4-10% p.a. ohne OAK)
Im ersten Jahr nach idiopathischer TVT/LE (>3Mo) Rezidivierte TVT/LE Aktives MalignomNichtvalvuläres Vorhofflimmern CHADS2-Score 3-4 Pkt(aber kein Z. n. Schlaganfall/TIA innerhalb der letzten 6 Mo.) Biologischer Aortenklappenersatzinnerhalb der ersten 3 Monate bzw. mit weiteren Risikofaktoren auch danach (sofern nicht hohes Risiko resultiert)
Hohes TE-Risiko (>10% p.a. ohne OAK)
Z. n. TVT/LE innerhalb der letzten 3 MonateMechanischer Herzklappenersatz (Aortenklappenersatz durch Doppelflügelprothese evtl. intermediäres TE-Risiko) Nichtvalvuläres Vorhofflimmern CHADS2-Score 5-6 Pkt. (oder weniger bei Z. n. Schlaganfall/TIA innerhalb der letzten 6 Monate) Rheumatisches Vitium Sofern bekannt: Hoher Spontanechokontrast u./o. intrakardiale Thromben
Kein Bridging Enoxaparin (Clexane)0,1ml/10kgKG
ggf. auf 2 Dosen geteilt
Enoxaparin 0,1ml/kgKG 2xtgl.
CHADS2-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikosbei Vorhofflimmern[12]
Bei Vorliegen von … … ergibt sich
C (congestive heart failure)
Strukturelle Herzerkrankung, dieHerzinsuffizienz verursacht
1 Punkt
H (hypertension)Arterielle Hypertonie(auch behandelt)
1 Punkt
A (age) Alter ≥ 75 Jahre 1 Punkt
D (diabetes) Diabetes mellitus 1 Punkt
S (stroke)
Durchgemachter Schlaganfall odertransitorische ischämische Attacke
2 Punkte
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NMH-BRIDGING
Seite 24
- Bei sehr niedrigem Blutungsrisiko kann die Therapie mit
Vit. K-Antagonisten oder NOAKs fortgeführt werden
- Beginn und Ende bei INR 2
- letzte NMH-Gabe 12h vor dem Eingriff
- nächste NMH-Gabe je nach Blutungsrisiko so rasch wie möglich
- bei GFR < 30ml/min Dosisreduktion bzw. UFH
- Aufteilung auf 2 Einzeldosen möglich
- Regelmäßige Laborkontrolle (HIT)
- Bei NOAK nicht erforderlich, wenn postoperativ keine längere Pause
notwendig
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PROCEDERE BEI NOAK
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Periinterventioneller Umgang mit Antikoagulanzien und ThrombozytenaggregationshemmernDtsch Arztebl Int 2016; 113(8): 129-35; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0129
07.04.2017 Seite 2607.04.2017 Seite 26
PROCEDERE BEI NOAK
Seite 26
C. Von Heymann, J. Koscielny„patients with oral anticoagulation therapy withVKA or NOAC“ AnästhIntensivmed 2016;57: 1-13
07.04.2017 Seite 2707.04.2017 Seite 27
PROCEDERE BEI NOAK
am Beispiel von Xarelto
Mit freundlicher Genehmigung der Firma Bayer
Seite 27
2828
Perioperative Risikoabschätzung (III)
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e326S–350S
^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.T. nicht vollumfänglich
in der Xarelto®-Fachinformation abgebildet
TUR = transurethrale Resektion; AICD = automatischer implantierbarer Kardioverter/Defibrillator
^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431
Beispiele für erhöhtes eingriffsbedingtes, spezifisches Blutungsrisiko*
*hier am Beispiel der Bridging-Situation im Rahmen der Überbrückung einer VKA Therapie
- Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation -
• Urologische Eingriffe, einschließlich TUR Prostata, Blasenresektion,
Tumorentfernung, Nephrektomie, Nierenbiopsie
• Schrittmacher- oder AICD-Implantation
• Colonpolyp-Resektion, [typischerweise große (Größe 1-2 cm) breitbasige
Polypen], Operationen und Eingriffe an stark durchbluteten Organen wie Niere,
Leber und Milz
• Darmresektion mit Blutungsmöglichkeit an der Anastomose
• ausgedehnte OP mit extensiver Gewebeverletzung: Tumor-OP, Gelenkersatz-OP,
rekonstruktive plastische Chirurgie, Traumachirurgie
• kardiale, intrakranielle oder spinale OPs, da hier kleine perikardiale, intrazerebrale
oder epidurale Blutungen schwere klinische Konsequenzen haben können
2929
Falls ein invasives Verfahren oder ein chirurgischer Eingriff notwendig ist, sollte Xarelto®
mindestens 24 Stunden vor dem Eingriff abgesetzt werden, falls dies möglich ist und der Arzt es
aus klinischer Sicht vertreten kann.
Falls der Eingriff nicht aufgeschoben werden kann, sollte das erhöhte Blutungsrisiko gegenüber
der Notwendigkeit des Eingriffs abgewogen werden.
Xarelto® sollte nach dem invasiven Verfahren oder der chirurgischen Intervention möglichst bald
wieder eingenommen werden, falls die klinische Situation dies erlaubt und eine angemessene
Hämostase eingesetzt hat.
Management von Patienten unter Rivaroxaban vor invasiven Verfahren und chirurgischen Eingriffen
^Diese Abbildung wurde von einer unabhängigen Expertengruppe in einem Konsensuspapier veröffentlicht und ist z.T. nicht vollumfänglich in der
Xarelto®-Fachinformation abgebildet.
^Abbildung nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431;
- Abbildung nach einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation-
Fachinformation Xarelto® 15/20 mg, November 2012
3030
Wiederaufnahme der Antikoagulation mit Rivaroxaban nach einem operativen Eingriff
• Die Entscheidung einer Wiederaufnahme der Antikoagulation soll in
Abhängigkeit vom Blutungsrisiko erfolgen, auf keinen Fall innerhalb der ersten
6 Stunden nach OP-Ende.
Besondere Zeitintervalle bei rückenmarknahen Anästhesieverfahren!
• Bei Rivaroxabanpause ist keine Überbrückungstherapie mit Heparinen
erforderlich.
Falls Rivaroxaban für mehrere Tage abgesetzt werden muss, kann
indikationsbezogen eine alternative pharmakologische Thromboseprophylaxe
durchgeführt werden.
Keine parallele Verabreichung von parenteraler Thromboseprophylaxe
und oraler Gabe von Rivaroxaban!!
^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.T. nicht vollumfänglich in der
Xarelto®-Fachinformation abgebildet.
^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431
- Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation -
3131
Umstellen eines Patienten von NMH auf Rivaroxaban und vice versa
^Diese Empfehlungen wurden von einer unabhängigen Expertengruppe als Konsensuspapier veröffentlicht und sind z.T. nicht vollumfänglich in der
Xarelto®-Fachinformation abgebildet; NMH = Niedermolekulare Heparine
^Modifiziert nach Bauersachs RM et al. Klinikarzt 2012; 41:424-431; *Modifiziert nach AWMF-S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen
Thromboembolie (VTE), Stand Mai 2010; www.leitlinien.net
- Empfehlung einer unabhängigen Expertengruppe^ ergänzend zu der Fachinformation -
07.04.2017 Seite 3207.04.2017 Seite 32Seite 32
BLUTUNGSMANAGMENT
^Modifiziert nach Koscielny J et al. Hämostaseologie. 2012; 32(4):287-93; Fachinformation Xarelto® 10mg, Oktober 2012 und 15/20 mg,
November 2012 PPSB, Prothrombin Komplex Konzentrat; aPCC, aktiviertes Prothrombin Komplex Konzentrat; r-FVIIa, rekokmbinanter
Faktor VIIa^; Erythrozytenkonzentrat, gefrorenes Frischplasma, Thrombozytenkonzentrat abhängig von einhergehender Anämie oder
Koagulopathie
leichte Blutung#
mittelschwere bisschwere Blutung#
lebensbedrohlicheBlutung#
• Verzögerung der nächsten Einnahmeoder Absetzen
• Behandlung der Symptome• mechanische Kompression• chirurgische Intervention• Flüssigkeitsersatz• Kreislaufunterstützung;
• Blutprodukte1
• Gabe von PPSB, aPCC oderr-FVIIa*
Patient mit Blutungunter
antikoagulativerTherapie
07.04.2017 Seite 3307.04.2017 Seite 33
ANTAGONISIEREN VON ANTIKOAGULAZIEN
Vit. K Antagonisten
Heparin
Dabigatran
ApixabanRivaroxaban
Seite 33
Vit. K, Gerinnungsfaktoren, FFP
Protamin
Idarucizumab (Praxbind)
Andexanet alpha (noch keine Zulassung)
07.04.2017 Seite 3407.04.2017 Seite 34
PROCEDERE (NIEDRIGES BLUTUNGSRISIKO)
URS, TUTUR, Urethrotomie, Genitalchirurgie, lumbale Nephrektomie, Prostatabiopsie
akutem KoronarsyndromStentimplantationApoplexpaVK
Seite 34
ASS belassen, keine elektive OP während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (1-12 Monate)
Antikoagulanzien pausieren, i.d.R. Bridging mit NMH(bei moderatem Blutungsrisiko NOAKs nur kurz pausieren ohne bridging)
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PROCEDERE (HOHES BLUTUNGSRISIKO)
Nierenteilresektion, Prostatektomie, Cystektomie,TURP, Adenomektomie
akutem KoronarsyndromStentimplantationApoplexpaVK
Seite 35
keine elektive OP während der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (1-12 Monate)i.d.R. ASS pausieren - ggf. individuelle EntscheidungTURP – Greenlight, endoskopische Enukleation
Antikoagulanzien pausieren, i.d.R. Bridging mit NMH
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PROCEDERE (NOTFALL)
Eingriff an Zentren mit der Möglichkeit der Koronarintervention
Individuelle Risikoabwägung
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WIE LANGE PRÄOPERATIV PAUSIEREN?
ASSAggrenoxPlavixTiclydEfientBrilique
FalithromEliquisXareltoPradaxaLixianaHeparine (UFH, NMH)Arixtra
5 Tage5 Tage7 Tage10 Tage10 Tage5 Tage
nach INR, ca. 7 Tage30 Stunden26 Stunden34 Stunden (bei NI länger!)24 Stunden6 Stunden40 Stunden
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ERGEBNISSE
- Niemals ohne Rücksprache in den ersten Monaten die Thrombozytenaggregetionshemmer pausieren
- Eine Überbrückung der Thrombozytenaggregations-hemmerdurch NMH ist ohne therapeutischen Nutzen
- In der Regel können nahezu alle urologischen Operationen mit vertretbarem Blutungsrisiko unter ASS erfolgen
- Bei Antikoagulanzien bestehen i.d.R. durch die Möglichkeit des bridgings mit Heparinen keine Probleme
- Die NOAK können bei niedrigem Blutungsrisiko perioperativ kurz pausiert werden, ohne das ein bridging erforderlich ist
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S3 LeitlinieProphylaxe der venösen Thrombembolie
Stand 10/2015
Seite 39
07.04.2017 Seite 4007.04.2017 Seite 40Seite 40
Inzidenz der TVT in der Allgemeinbevölkerung 0,1%
Prävalenz der TVT bei großen urologischen Eingriffen 15%-40%Prävalenz bei internistischen Patienten 10%-20%
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distale Beinvenenthrombose
<10% <0,1%
10-40% 0,1-1%
40-80% >1%
Tödliche LE