Tibiaplataeu frakturer
Juozas PetruskeviciusOverlæge, Fagområde for traumatologiAalborg Sygehus
Introduktion
Definition - frakturer sv.t. proximal tibia med involvering af knæled
Traumemekanismen – aksial overbelastning af tibiaplateau
Etiologi:
Lav energi (valgustraume ved alm.fald, tackling, etc)
Høj energi (trafik, fald fra stor højde)
Klassifikation: AO 41-B og C type
✤ IntraartikulæreEkstraartikulære
Schatzker
Schatzker I Schatzker II Schatzker III
Schatzker IV Schatzker V Schatzker VI
Schatzker I
✤ Ren split – lateral kondyl
✤ Typisk ung pt., lav-energi brud
Schatzker II
✤ Split og depression af ledfladenlateralt
Schatzker III
✤ Ren depression af ledfladenlateralt
✤ Ældre pt., lav-energi brud
Schatzker IV – Medial kondyl fr.
✤ Ung pt., høj-energi (MC, knallert, arbejdsulykker)
✤ Ældre pt., lav-energi brud
Schatzker V
Begge kondyler er fraktureret
Schatzker VI
Begge kondyler og metafysær/diafysær
Frakturtype - ?
Behandlingsstrategi
Risici & komplikationer
Prognose
Stabilization System: Surgical Experience and Early Clinical Results in 77 Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma. 2004; Volume 18(8): 528-535
Komplikationer:
✤ Dyb infektion 2 ptt.
✤ Implantat løsning i tidlig fase 2 ptt.
✤ Non-unions – 2 ptt.
✤ N. peroneus parese 1 ptt.
✤ Malalignment:
✤ Fleksion/ekstension og varus/valgus 6-10° -7 ptt.
✤ Flexionsdeformitet >15° - 8 ptt.
77 frakturer (22 åbne, 36- C3)
Fordele ved Ilizarov fiksation vs ”non-locking plates”
Mindre blodtab peroperativt
Kortere indlægelses tid (9,9 vs 23,4 dage)
Bedre kliniske resultater i den tidlig fase (6 og 12 mdr.)
Færre dybe infektioner (7/40 skinne ptt. havde dyb infektion)
Færre gentagne operationer: 37 vs 16 (skinne og Ilizarov)
Ingen forskel efter 2år (WOMAC score)
Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial.J Bone JointSurg Am. 2006; 88: 2613-2623
Treatment of Bicondylar Tibia Plateau Fractures Using Locked Plating Versus External Fixation Trauma Orthopedics 2009;32(8):559. pii: orthosupersite.com/view.asp?rID=41916.
Det fleste komplikationer fandtes i Schatzker VI subgruppen
93% ved locking plates vs 83 % Ilizarov
For Schatzker VI frakturer anbefales temporær ekstern fiksation indtil øddelene er klar til locking plates fiks.
Fordele ved locking plates vs Ilizarov
Hurtigere heling (5,9 vs 7,4 mdr), dog samme non-unions rate (3 vs 4 ptt af 28/30 ptt.)
Færre articular malunions (7% vs 40%)
Stivhed af knæled (4% vs 13%)
Pt. med tibiplateau fraktur –Undersøgelser
Vurder bløddele og det neurovaskulære forhold:
Hud (røde bullae –skidt)
Compartment syndrom (åben fraktur)
N. peroneus udfald (collum fibulae fraktur)
A. poplitea læsion
Undersøgelser/planlægning
ø. i 2 projektioner
Altid CT-skanning med 3D rekonstruktion
Frakturtype bestemmes og behandlingsstrategi lægges
Kend din patient – informer tidligt om behandlings forløb, hav realistiske forventninger
Behandlingens mål
Genetablere
Tibiaakse og ledlinje
Ledstabillitet
Leddets kongruens
At forhindre sekundær kollaps af ossøse strukturer
No study has, to our knowledge, confirmed that aggressive investigation and treatment (apart from repairing obvious soft-tissuelesions evident in the course of fracture fixation) improves clinicaloutcome
Primær behandling
Imobilisering
Høj bagre gipsskinne (fra tå til midt på femur) eller Don-Joy er tit nok for Schatzker I – IV
Temporær ekstern fiksation (PreFix, Hofmann, Orthofix) med distraction over knæeet for alle dislocerede frakturer især med diafysær involvering
Efter reponering - altid rø. kontrolleres
Smertestillende
Konservativ behandling
Udislocerede Schatzker I – III frakturer:
Kondyl/ledfladens depression <2 mm
Bredøgning 2 (3) mm
Alder, medicinske kontraindikationer for op – individuel vurdering
Imobilisering i Don-Joy uden støtte i 6 uger:
Bandagen låses op hver 2 uger (0-30, 0-60, 0-90)
Behandling: Schatzker I - III
Kontroller højden og bredden af den laterale tibiakondyl
Ledkongruens genskabes
Fikseres med 7,3mm skruer alene eller med vinkelstabil skinne
Aktive knæøvelser tidligt i forløbet
Aflastning i 6 uger
Indirekte reposition af lateral ledflade
Behandling: Schatzker I - III
✤ LCP Proximal tibial plate 3.5mm (lockingcompression plate)
Behandling Schatzker IV
Kondyl højden genskabes
Skruer alene giver ikke tilsktrækkelig stabilitet!!
ben reposition og fiksation med en vinkel stabil skinne eller skruer med Ilizarovekstern fiksation.
Behandling- Schatzker IV
✤ Opereres i bugleje
✤ Kondyl højden genskabes
✤ Osteosyntese med LCP proximalposterior tibial plate
✤ Opnå både butresseffekt samt stabil konstruktion
Behandlings strategi – Vurder bløddele !!!
Temporær ekstern fiksation (ved svære dislokationer)
Cirkulær Ilizarov fiksation:
Fraktur distraction ved hjælp af basis ramme på tibia + ring på femur
Ligamentotaksis (hjælper at genskabe kondylhøjden)
Lukket/åben reponering af medial og herefter lateral tibia kondyl
Osteosyntese af tibias epifysen (skruefiksering af kondylparti)
Behandling- Schatzker V og VI
Ilizarov ekstern fiksation
Fordele:
Minimal forstyrrelse af bløddele i frakturområdet
Mulighed at reponere frakturen i flere planer samtidig
Mulighed at stabilisere knæet ved ligamentærløshed
Aktiv knæ bevægelighed umiddelbart postoperativt
Ulemper:
Lukket reponering af den mediale tibiakondyl er tit ikke mulig.
Udvendig fiksator, kræver pleje; fjernes først når frakturen er helet
Hyppige pin-hul infektioner - hyppige ambulante kontroller hos problempatienter
Case – Schatzker VI - årig ung kvinde falder ned fra en hest
✤ Åben fraktur
Primær behandling
✤ Midlertidig fiksering med HofmannII (Prefix/Ortofix)
✤ Fraktur distraktion og stabillisering
✤ Bløddelsskade mindskes
✤ Smertelindring
Definitiv osteosyntese- Ilizarov metoden
1. Fjernelse af midlertidig fiksator
2. Basis rammen og femurring
1. Distraktion og aksekontrol
3. Åben fraktureponering, fiksering med K-tråde, kanyllerede skruer, optransplantering
4. Ringfiksering af den samlede proximal fragment til
✤ 4 uger i forløbet
✤ Ambulant opfølgning hver 4-6 uge
✤ Specialiseret GOP
Status efter 1 år
Take-home messages
Intraartikulære proximal tibia frakturer kræver nøje præoperativ planlægning
Operationens mål: tibia-akse, ledstabillitet, leddets kongruitet
ølg dine patienter – spec. fysioterapi tidligt i forløbet (fleksions kontraktur, gangtræning)
år andre osteosynteser fejler – redning er Ilizarov/TSF ekstern fiksation
✤ TAK!
✤ Spørgsmål?