Tiltak for å forebygge hjerte- og
karsykdom – hva er viktig å fokusere?
Serena Tonstad
Oslo universitetssykehus
27.9.16
Jeg har mottatt honorar fra Pfizer, Lilly, MSD,
Boehringer, Astra Zeneca, Janssen Cilag, Amgen og
Sanofi for foredrag
Kilde: Folkehelserapporten 2014,
kapittel: Hjerte- og karsykdommer
www.fhi.no/folkehelserapporten
Aldersjusterte dødsfall, hjerte- og
karsykdom, regioner i Norge
Hovedårsaker
Røyking
Abdominalt fett – insulinresistens – metabolsk syndrom –
type 2 diabetes
Kolesterol
Blodtrykk
Røyking hos pasienter med alvorlig psykisk sykdom
• Røyker 2-4 ganger så mye som populasjonen
• Høy avhengighet
• 50 % av dødsfall er pga tobakk
• Røyking er sett på som en slags behandling eller
stabilisering?
• Redsel for bivirkninger av røykesluttmedisin
Effekten av røyking på det
mesolimbiske system
Benowitz N. N Engl J Med 2010;362:2295-2303
Røykesluttere bør ha medikamentell hjelp
Nikotinerstatningspreparater -
Nicotinell og Nicorette
Vareniklin (Champix)
Bupropion (Zyban)
”Legemidler til røykeslutt fører til at flere er
røykfrie etter 52 uker sammenlignet med placebo”
Nikotinerstatning
Vareniklin hos røykere med stabil depresjon
0
10
20
30
40
50
CQR 9-12 CAR 9-24 CAR 9-52
Varenicline Placebo
OR=2.53 (1.56, 4.10)
P=0.0001
OR=3.35 (2.16, 5.21)
P<0.0001
OR=2.36 (1.40, 3.98)
P=0.0011
%
35.9%
15.6%
25.0%
12.3%
20.3%
10.4%
Anthenelli et al. Ann Intern Med 2013; 159: 390-400
Behandling med vareniklin hos pasienter med
shizofreni eller bipolar lidelse
Evins et al JAMA 2014; 311: 145-54.
EAGLES: Primært endepunkt: neuropsykiatriske hendelser
Cohort
Number (percentage) of subjects with ≥1 events (n/N, %)
Varenicline Bupropion NRT* Placebo
Non-Psychiatric 13/990
1.3%
22/989
2.2%
25/1006
2.5%
24/999
2.4%
Psychiatric 67/1026
6.5%
68/1017
6.7%
53/1016*
5.2%
50/1015
4.9%
Overall (both cohorts) 80/2016
4.0%
90/2006
4.5%
78/2022
3.9%
74/2014
3.7%
Anthenelli RM, et al. Lancet 2016
EAGLES: Vedvarende røykfrihet: kohorter uten og med psykiatrisk sykdom
Primary comparisons: Varenicline vs. placebo
Bupropion vs. placebo
Effekt av vareniklin hos røykere som ønsker å trappe ned så slutte
Varenicklin eller placebo i 24 uker
– 1510 røykere som ikke var klar til å slutte innen 1 måned, men var villig til å redusere og prøve å slutte innen 3 måneder
– Reduserte med 50 % inntil uke 4;
– Med 75 % inntil uke 8;
– Prøvde å slutte helt ved uke 12
Ebbert et al
JAMA 2015
Journal of the American College of Cardiology, 66, 2015, 1378–1391
Alternativer: snus, e-sig
Andre hjelpemidler
www.slutta.no
Hjelp ved overvekt
Antipsykotika – metabolske effekter
De fleste viser vektøkning på 2-
5 kg etter 10 uker ..fortsetter
hos noen pasienter i opptil 4 år
(ikke observert med aripiprazol,
ziprasidon)
Clozapin, olanzapin mest
vektøkende
Olanzapin – reduksjon i
adiponectin (som øker
insulinsensitivitet), økning med
risperidon
Mange andre effekter på
– Ghrelin
– Leptin
– Nevropeptid Y
Henderson DC et al. Lancet Psychiatry 2015
Metabolsk syndrom = 3 eller flere av følgende
Risk Factor Defining Level
Abdominal obesity
(waist circumference)
Men
Women
Population and country specific
Triglycerides ≥1.7 mmol/L
HDL-C
Men
Women
<1.0 mmol/L
<1.3 mmol/L
Blood pressure
≥130/85 mm Hg or use of
antihypertensive medication
Fasting glucose ≥5.6 mmol/L
Metabolic syndrome is based on presence of 3 or more of these risk determinants Alberti KG et al. Circulation 2009; 120: 1640-5.
Prodigering av insulinresistens til diabetes type 2
0
50
100
150
200
250
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
5
7.5
10
12.5
15
17.5
Years with diabetes
Glu
co
se
R
ela
tive f
un
cti
on
Insulin resistance
Insulin level
Fasting glucose
Beta cell failure
Postprandial glucose
Spising og fordøyelse resulterer i at man er mett og fornøyd?
Lipider: behandlingsmål
Veldig høy risiko
Har hjerte- og karsykdom
– Tilstrebe LDL C < 1,8
mmol/l
Har diabetes
– Tilstrebeve LDL C < 2,5
mmol/l
Høy - vanlig risiko
Kolesterol 7 mmol/l eller
over
– Tilstrebe LDL C < 3,0
mmol/l
Samlede risikofaktorer
To kvinner 63 år
Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år
Verdier:
– Totalkolesterol 5,8 mmol/l
– HDL kolesterol 1,0 mmol/l
– Triglyserider 1,8 mmol/l
– Glukose 5,9 mmol/l
Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70
Verdier:
– Totalkolesterol 8,9 mmol/l
– HDL kolesterol 1,8 mmol/l
– Triglyserider 0,6 mmol/l
– Glukose 5,5 mmol/l
To kvinner 63 år
Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år
Verdier: – Totalkolesterol 5,8 mmol/l
– HDL kolesterol 1,0 mmol/l
– Triglyserider 1,8 mmol/l
– Glukose 5,9 mmol/l
Risiko? For hjertedød 12 % Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70
Verdier: – Totalkolesterol 8,9 mmol/l
– HDL kolesterol 1,8 mmol/l
– Triglyserider 0,6 mmol/l
– Glukose 5,5 mmol/l
Risiko? 3 %
Endringer i LDL kol ved dobling av statin-doser
Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.
0 10 30 50 80
Statin (mg)
Red
uksjo
n i
LD
L-C
(%
)
20 40 70 60
6% nedgang
6% nedgang 6% nedgang
Praktisk valg ved primær prev:
atorvastatin 10-20 mg
Mann 43 år
Amfetaminer, psykose fra 28
års alder
Fikk Zyprexa i 2004 – opp 40
kg fra 63 til 101, høyde 179 cm
BT 155/90 mm Hg
Røyker 20/dag
Abdominal overvekt
Nå bor på senter, siste
psykotisk brudd i 2013
Type 2 diabetes
Vekt 103
Prøvde snus i sommer (verge,
ikke råd til så mye røyk)
Høsten 2016: ruller 20/d
Verdier
– Hb 18,3
– HbA1c 6,8
– Kolesterol 5,7, HDL-K 1,0
– LDL-K 4,2, triglyserider 2,8
Medikamenter
– Cisordinol depot hver 14. dag
– Akineton 2 mg
– Metformin 500 mg x 2
– Nasonex nesespray
– Panodil 500 mg x 2
– Paralgin forte
– Sobril 15 mg x 2
Viktige tilleggs-
momenter for BT-medikasjon
Tommelfinger
regel 160/100
behandles
Kostholdet med best
dokumentasjon er verken lav i fett
eller lav i karbo
Middelhavskosten
• Grønnsaker
• Frukt
• Olivenolje, nøtter
• Fisk
• Kylling
• Bønner, linser
2013 - Predimed Study
N=7447 menn og kvinner ~67 år
BMI ~ 30 DM ~ 50 %
Estruch R et al. N Engl J Med 2013.
1 sjokolademuffin
450 kcal/26 g fett
52 E % fett
3 havreknekkebrød
1 kokt egg og 1 tomat
2 skiver fiskepudding
3 skiver rødbete
2 skiver skinke
agurk- og purreskiver
1 pære
1 glass skummet melk
450 kcal/10 g fett
20 E % fett
– Té
– Kaffe – hva har du oppe i
den? Typer?
– Pepsimax og cola light?
– Fun light
– osv
Mer om drikke
Kjøttdeig Karbonadedeig
ØK BYTT TIL BYTT FRA BEGRENS
Grønnsaker,
bønner, tørre erter
og linser
Grove kornvarer,
gryn, natur ris og
fullkornpasta
Fine bakervarer,
hvit ris og pasta
Opplaget kjøttmat,
rødt kjøtt
Fukt og bær Vegetabilske oljer
og oljebaserte
produkter
Smør og
smørbasert
margarin
Mat (?) og drikke
med tilsatt sukker
Nøtter og frø
Magre
meieriprodukter
Fete
meieriprodukter
Salt < 6 g/d
Fisk og skalldyr Alkohol
Røykeslutt, atorvastatin 20,
angiotensin reseptorblokker,
enkle kostendringer