1
Timing for Access Creation:too soon, too late or just right!
นพ.พนธพงศ ตาเรองศรอายรแพทยโรคไต รพ.นครพงค
ประธาน Service Plan สาขาโรคไต จ.เชยงใหม
2
What to know ?
- Timing to start hemodialysis
- GFR decline rate
- Duration of vascular access maturation
- Complications of vascular access
- CKD-EPI formula
GFR Measurement
Serum
CreGFR (ml/min/1.73m2)
Female≤ 0.7 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age
> 0.7 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age
Male≤ 0.9 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age
> 0.9 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age
STAGES OF CHRONIC KIDNEY DISEAESE
Prognosis Risk
Green – Low
Yellow – Moderate
Orange – High
Red – Very High
PREVALENCE OF CKD
Stage Description GFR Thai Seek project (2550)
0 At increased risk ≥ 90
1 Kidney damage
with normal GFR
≥ 90
2 Kidney damage with mild GFR
60-89
3 Moderate GFR 30-59
4 Severe GFR 15-29
5 Kidney failure < 15
8.9 %
8.7 %(4,500,000 – Thai)
(120,000 – ChiangMai)
ความสามารถในการใหบรการบ าบดรกษาทดแทนไต (Renal
Replacement Therapy, RRT) ของจ.เชยงใหม (มค. 2560)
ผ ปวย ESRD ทได RRT (ราย) ผ ปวยESRD ทงหมด(ราย)
สดสวนในการเขาถง
บรการ(%)
รพ.สงกดกระทรวงสาธารณสข
(+ Outsource)
รพ.รฐอนๆ และเอกชน
รวม
HD 513 831 1,344
CAPD 721 556 1,277
KT
รวม 1,234(47 %)
1,387(53 %)
2,621 6,008 43.6 %
STAGES OF CKD
Stage Description GFR Action
0 At increased risk ≥ 90 Screening, CKD risk
1 Kidney damage
with normal GFR
≥ 90 Dx & Rx,
Rx of comorbid condition,
Slowing progression,
CVD risk reduction
2 Kidney damage with mild GFR
60-89 Estimating progression
3a/b Moderate GFR 30-59 Assess & Rx complication
4 Severe GFR 15-29 Praparation for RRT
5 Kidney failure < 15 Renal replacement
9
การเตรยมการส าหรบผปวยโรคไตเร อรงเพอการบ าบดทดแทนไต
ค าแนะน าท 1.2 ผปวยโรคไตเร อรงควรไดรบค ำแนะน ำใหเตรยมตว เพอ
กำรบ ำบดทดแทนไต เมอเร มเขำสโรคไตเร อรงระยะท 4 (eGFR < 30
ml/min/1.73m2) (++/I)
ค าแนะน าท 1.3 ควรพจำรณำเร มกำรบ ำบดทดแทนไต เมอ
1. ผปวยมระดบ eGFR ≤ 6 ml/min/1.73m2 และไมพบเหตทท ำใหไต
เสอมกำรท ำงำนช วครำว หรอ
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
10
การเตรยมการส าหรบผปวยโรคไตเร อรงเพอการบ าบดทดแทนไต
2. ผปวยโรคไตในระยะท 5 ทมระดบ eGFR > 6 ml/min/1.73m2 แตม
ภำวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจำกโรคไตเร อรงซ งไมตอบสนองตอกำรรกษำดวยวธ
ปกต และอำจเปนอนตรำยรนแรงตอผปวย อยำงใดอยำงหนงดงตอไปน
2.1 ภำวะน ำและเกลอเกนในรำงกำย จนเกดภำวะหวใจวำย หรอควำมดนโลหตสง
ควบคมไมได
2.2 ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอ ฟอสเฟตในเลอดสง
2.3 ระดบควำมรสกตวลดลง หรออำกำรชกกระตกจำก ภำวะยรเมย
2.4 เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจำกภำวะยรเมย
2.5 คลนไสอำเจยน เบออำหำร น ำหนกลดลง หรอม ภำวะทพโภชนำกำร (++/I)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
1. Hemodialysis (HD) :
- Intermittent
- Continuous (CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy) – CVVH(F), CAVH(F), CVVHD, CVVHDF, etc.
2. Peritoneal Dialysis (PD) :
- Intermittent
- Continuous – CAPD (Continuous Ambulatory PD), Automated PD, etc.
3. Kidney Transplantation (KT)
Renal Replacement Therapy
(RRT)
Hemodialysis
(HD)
Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD)
- Living-related KT
- Cadaveric KT
Kidney Transplantation (KT)
HD CAPD KT
ขอด 1. สามารถก าจดน าทเกนและของเสย
ไดอยางรวดเรว และก าหนดปรมาณได
แนนอน
2. ผปวยไมตองเรยนรวธการท า
1. ท าเองทบานได, ไมตอง
เดนทางมาโรงพยาบาลบอยๆ
2. เหมาะส าหรบผปวยทเปน
โรคหวใจ และผปวยทเปน
โรคเบาหวานมานาน
3. สภาพการท างานของไตท
เหลออยดกวา
4. ตองการการจ ากดอาหาร และ
น านอยกวา
1. เปนการรกษาทท าใหม
คณภาพชวตดทสด และ
คมคาทสด
ขอเสย 1. ตองใชอปกรณและบคลากรมาก
2. ตองเดนทางมาท าในโรงพยาบาล
สปดาหละ 2-3 คร ง
3. อาจเกดภาวะแทรกซอนขณะท า เชน
ความดนโลหตต า ปวดศรษะ ตะครว
ฯลฯ
1. มโอกาสตดเชอทางชองทอง
2. อาจรสกแนนอดอดเมอน าอย
ในทอง
1. ตองกนยากดภมคมกน จง
มโอกาสเสยงตอการตดเชอ
ไดงาย
2. ผบรจาคไตหาไดยาก
ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย (ESRD)
CAPD
HD
KT
CAPD
ขอหามในการท า
CAPD
ท าCAPDตอไมได
ม ไมม
ไมใชใช
ม ไมม
ใช ไมใช
“PD First”สปสช.
• Type
– Temporary
• Double lumen catheter
– Site : Internal jugular v., Femoral v.
– Duration : 1 - 2 wk (6 months!)
– Permanent
• Tunneled cuffed catheter
– i.e. Perm-cath
– Site : Internal jugular v. (Upper chest),
Femoral v.
– Duration : 1-year survival ~ 40%
Vascular Access
Vascular Access
Double lumen catheter
Vascular Access
Perm-cath
• Type– Permanent (cont.)
• AVF (Arterio-Venous Fistula)– 1-3 month (or longer) for maturation
– Site : Forearm, Arm
– Duration : 3-year survival ~ 70%
– Thrill OK, Pulse Stenosis
• AV Graft– 2-4 weeks for maturation
– Site : Forearm, Arm, Thigh
– Duration : 3-year survival ~ 30%
– Thrill OK, Pulse Stenosis
Vascular Access
Vascular Access
AV Fistula (AVF)
Vascular Access
AV Graft (AVG)
Vascular Access
AVF AVG Catheterขอด - Blood flow สง
- Survival นาน: 3-year survival ~ 70
%- Infection นอย- Stenosis (นอยกวา AVG)
- เรมใชไดภายใน 2-4 สปดาห
(เรวกวา AVF)
- เรมใชไดทนท
ขอเสย - เรมใชไดอยางนอย 6-12
สปดาห
- Primary failure 20-60% (มากกวา AVG)
- มโอกาส Infection ได มากกวา AVF- Survival ส นกวา AVF: 3-year survival ~ 30 %- คาใชจายสง
- มโอกาส Infection ได มาก (non-cuffed >
cuffed)- ดแลรกษายาก
- Survival ส น: 1-3
สปดาห (> 6 เดอน!)- มโอกาสเกด central
vein stenosis
Central vein stenosis
Central vein stenosis
AVF maturation
• How to Care
– Double lumen catheter, Perm-cath
• Infection : Bathing, Itching
• Avoid using as IV line
• Draw Heparin before use & Fill it after use
– AVF, AV Graft
• Avoid pressure apply : BP cuff, Lying
• Avoid needle puncture
• Exercise
Vascular Access
29
Complications of AVA
Primary failure
AVF (20-60%) > AVG (13%)
Risk - old age
- DM, PVD, CVD
- obesity
- female
- forearm > arm
- small cephalic vein (diameter < 2 mm.)
30
Complications of AVA
Stenosis, Thrombosis
Pseudoaneurysm (hematoma on top of damaged AVA),
True Aneurysm
Infection
AVG (5-20%) > AVF
31
Complications of AVA
Ischemia, edema of graft extremity
Steal effect – blood flow to AVA distal blood
flow
Congestive heart failure (high output)
AVA peripheral vascular resistance cardiac
output pulmonary HT cardiac hypertrophy
diastolic dysfunction
Risk - AVA flow > 2,000 ml/min.
- AVA flow : cardiac output > 0.3
- Femoral > Arm > Forearm
- Underlying heart disease
32
What to know ?
Timing to start hemodialysis
GFR 6 ml/min/1.73m2
GFR decline rate
Goal: < 4 ml/min/1.73m2/year
(< 0.3 ml/min/1.73m2/month)
Duration of vascular access maturation
6 - 12 wk ± primary failure?
Complications of vascular access
- Ischemia, edema of graft extremity
- Congestive heart failure (high output)
33
การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม
ค าแนะน าท 2.1 ผปวยทเลอกรบกำรฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม ควรไดรบ
กำรเตรยมเพอท ำหลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบกำรฟอกเลอด ลวงหนำ อยำง
นอย 3 เดอน ส ำหรบ arteriovenous fistula (AVF) และ 4-6 สปดาห
ส ำหรบ arteriovenous graft (AVG) ยกเวน graft บำงชนด อำจเร มใชได
ทนทหลงผำตด (++/III)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
34
การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม
ค าแนะน าท 2.2 ควรหลกเลยงกำรวดควำมดนโลหต เจำะเลอด ใหสำรน ำ
ฉดยำ หรอใสสำยสวน ทหลอดเลอดบรเวณแขนซงไดก ำหนด ไวส ำหรบท ำ
หลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบกำรฟอกเลอด ในผปวยโรคไตเร อรงตงแตระยะท
4 ขนไปทเลอกรบกำรฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม (+/IV)
ค าแนะน าท 2.3 ควรพจำรณำท ำหลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบ กำรฟอก
เลอดใหเหมำะสมกบลกษณะของผปวย โดยเลอกใช AVF กอน เปน
ล าดบแรก ตำมดวย AVG และเลอกใชกำรใสสำยสวนหลอดเลอดระยะยำว
(permanent catheter) เปนล ำดบหลง (++/II)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
35
การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม
ค าแนะน าท 2.4 กอนกำรผำตดท ำหลอดเลอดชนดถำวรส ำหรบกำรฟอก
เลอด หรอใสสำยสวนหลอดเลอด ผปวยและญำตหรอผแทน โดยชอบธรรม
ควรไดรบขอมลอยำงเพยงพอ และลงนำมใหควำมยนยอม เปนลำยลกษณ
อกษร (++/IV)
ค าแนะน าท 2.5 ควรแนะน ำใหผปวยทไดรบกำรเตรยมท ำ AVF บรหำร มอ
และแขนอยำงสม ำเสมอ ทงกอนและหลงกำรท ำผำตด (+/II)
ค าแนะน าท 2.6 ผปวยท AVF ไมสมบรณพรอมใชภำยในเวลำ 6 สปดำห
หลงผำตด ควรไดรบกำรตรวจหำสำเหตและแกไข (+/IV)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
36
การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด และการเฝาตดตาม
ค าแนะน าท 2.7 ในกรณทใชสำยสวนหลอดเลอด ควรเลอกใช internal
jugular vein เปนต ำแหนงแรก และประเมนสำยสวนหลอดเลอดกอนเร มใช
งำนทกคร ง (+/IV)
ค าแนะน าท 2.8 ควรตรวจควำมพรอมและสมบรณของ AVF หรอ AVG
อยำงนอยเดอนละคร ง (+/III)
สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย - ขอแนะน าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557
37
How to improve AVA quality
1. สงผปวย CKD stage 4 มำเตรยมท ำ AVA ตงแตแรก ศลยแพทยจะ
ท ำกำรตรวจหำ vein ทด เพอผำตด หรอถนอมรกษำ vein ไว
จนกวำจะไดผำตด
2. หลกเลยงกำรแทง catheter กอนและระหวำง HD
3. ผปวยควรไดรบกำรท ำ AVA ภำยใน 2 สปดำหหลงมำปรกษำ
4. “Fistula First”
5. หลงท ำ AVA แลว 2 เดอน ถำม delay maturation ควรรบปรกษำ
ศลยแพทย
6. มกำร monitor AVA ระหวำงใชงำนเปนประจ ำ ถำมปญหำ ควรรบ
ปรกษำศลยแพทย
38
ขอบคณ&
สวสดครบ