Download - TINJAUAN PUSTAKA gnaps
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
1/23
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Glomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post
sterptokokus (GNAPS) adalah suatu proses radang non-supuratif yang mengenai
glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A,
tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak-anak.
Glomerulonefritis akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis pada ginjal
terhadap bakteri atau !irus tertentu."ang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman
strepto#o##us.Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk
menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan
inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.
Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut) men#erminkan adanya korelasi
klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan
penyakit dan prognosis.$
II. EPIDEMIOLOGI
GNAPS dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun tersering pada
golongan umur %-&% tahun, dan jarang terjadi pada bayi. 'eferensi lain
menyebutkan paling sering ditemukan pada anak usia -& tahun. Penyakit ini
dapat terjadi pada laki laki dan perempuan, namun laki laki dua kali lebih sering
dari pada perempuan.Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah
*+&.iduga ada faktor resiko yang berhubungan dengan umur dan jenis kelamin.
Suku atau ras tidak berhubungan dengan pre!elansi penyakit ini, tapi
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
2/23
kemungkinan pre!alensi meningkat pada orang yang sosial ekonominya rendah,
sehingga lingkungan tempat tinggalnya tidak sehat.$,,,&&
III.ETIOLOGI
Sebagian besar (%) glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah
infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus
beta hemolitikus grup A tipe &, $, /, &*, &, *%, /0. Sedang tipe *, /0, %%, %, %
dan menyebabkan infeksi kulit -&/ hari setelah infeksi streptokokus, timbul
gejala-gejala klinis. 1nfeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai
resiko terjadinya glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar &-&%..$,
Strepto#o##us ini dikemukakan pertama kali oleh 2ohlein pada tahun &0
dengan alasan bah3a +
&. 4imbulnya GNA setelah infeksi skarlatina
*. iisolasinya kuman Strepto#o##us beta hemolyti#us golongan A
$. 5eningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita./
5ungkin faktor iklim, keadaan gi6i, keadaan umum dan faktor alergi
mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Strepto#o##uss.
Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering
ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain
diantaranya+
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
3/23
&. 7akteri + streptokokus grup 8, meningococcocus, Sterptoccocus Viridans,
Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus,
Salmonella typhi dll
*. 9irus + hepatitis 7, !ari#ella, !a##inia, e#ho!irus, par!o!irus, influen6a,
parotitis epidemika dl
$. Parasit + malaria dan toksoplasma &,
Streptokokus
Sterptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang se#ara khas
membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya.5erupakan
golongan bakteri yang heterogen. 2ebih dari 0 infeksi streptokkus pada
manusia disebabkan oleh Streptococcus hemolisis : kumpulan A. ;umpulan ini
diberi spesies nama S. pyogenes 0,&
S. pyogenes :-hemolitik golongan A mengeluarkan dua hemolisin, yaitu+
1. Sterptolisin O
Adalah suatu protein (75 .) yang aktif menghemolisis dalam keadaan
tereduksi (mempunyai gugus-S
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
4/23
menunjukkan adanya infeksi sterptokokus yang baru saja terjadi atau adanya
kadar antibodi yang tetap tinggi setelah serangan infeksi pada orang yang
hipersensitifitas.0
2. Sterptolisin S
Adalah 6at penyebab timbulnya 6one hemolitik disekitar koloni sterptokokus yang
tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Sterptolisin S bukan antigen, tetapi
6at ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum
manusia dan he3an dan tidak bergantung pada pengalaman masa lalu dengan
sterptokokus.0
I. PATOFISIOLOGI
Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal.iduga
terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khusus yang
merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. 4erbentuk kompleks
antigen-antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat
kompleks tersebut se#ara mekanis terperangkap dalam membran
basalis.selanjutnya komplomen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan
peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear (P5N) dan trombosit
menuju tempat lesi. >agositosis dan pelepasan en6im lisosom juga merusak
endothel dan membran basalis glomerulus (1G75).Sebagai respon terhadap lesi
yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel mesangium dan
selanjutnya sel-sel epitel.Semakin meningkatnya kebo#oran kapiler gromelurus
menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
5/23
sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya
kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul
subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-
bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan #ahaya glomerulus
tampak membengkak dan hiperseluler disertai in!asi P5N.*
5enurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari
reaksi hipersensi!itas tipe 111.;ompleks imun (antigen-antibodi yang timbul dari
infeksi) mengendap di membran basalis glomerulus. Akti!asi kpmplomen yang
menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.&&
;ompleks-kompleks ini mengakibatkan kompelen yang dianggap merupakan
mediator utama pada #edera.Saat sirkulasi melalui glomerulus, kompleks-
kompleks ini dapat tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel
membran basalis glomerulus sendiri, atau menembus membran basalis dan
terperangkap pada sisi epitel.7aik antigen atau antibodi dalam kompleks ini tidak
mempunyai hubungan imunologis dengan komponen glomerulus.Pada
pemeriksaan mikroskop elektron #edera kompleks imun, ditemukan endapan-
endapan terpisah atau gumpalan karateristik paa mesangium, subendotel, dan
epimembranosa. engan miskroskop imunofluoresensi terlihat pula pola nodular
atau granular serupa, dan molekul antibodi seperti 1gG, 1g5 atau 1gA serta
komponen-komponen komplomen seperti 8$,8/ dan 8* sering dapat
diidentifikasi dalam endapan-endapan ini. Antigen spesifik yang dila3an oleh
imunoglobulin ini terkadang dapat diidentifikasi.&*,&$
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
6/23
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
7/23
mengalami agregasi, dan berakumulasi sepanjang dinding kapiler do ba3ah epitel,
sementara kompleks-kompleks berukuran sedang tidak sedemikian mudah
menembus membran basalis, tapi masuk ke mesangium. ;omplkes juga dapat
berlokalisasi pada tempat-tempat lain.
?umlah antigen pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas, misal
antigen bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau
dengan terapi spesifik. Pada keadaan demikian, deposit kompleks-kompleks imun
dalam glomerulus terbatas dan kerusakan dapat ringan danberlangsung singkat,
seperti pada glomerulonefritis akut post steroptokokus.&,*
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
8/23
atau alternatif dari sistem koagulasi dan mengakibatkan peradangan glomeruli,
menyebabkan terjadinya +
&. iltrasi Ginjal
(2>G) juga menurun.
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
9/23
gromelurus mengakibatkan hematuriaken#ing ber3arna merah daging dan
albuminuria, seperti yang telah dikemukakan sebelumnya.Brine mungkin tampak
kemerah-merahan atau seperti kopi ;adang-kadang disertai edema ringan yang
terbatas di sekitar mata atau di seluruh tubuh.Bmumnya edema berat terdapat
pada oliguria dan bila ada gagal jantung.Cdema yang terjadi berhubungan dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus (2>GG>') yang mengakibatkan ekskresi air,
natrium, 6at-6at nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan
a6otemia.Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium.
ipagi hari sering terjadi edema pada 3ajah terutama edem periorbita, meskipun
edema paling nyata dibagian anggotaG>' biasanya menurun (meskipun aliran
plasma ginja biasanya normal) akibatnya, ekskresi air, natrium, 6at-6at nitrogen
mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan a6otemia. Peningkatan aldosteron
dapat juga berperan pada retensi air dan natrium.ipagi hari sering terjadi edema
pada 3ajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling nyata dibagian
anggota ba3ah tubuh ketika menjelang siang. erajat edema biasanya tergantung
pada berat peradangan gelmurulus, apakah disertai dnegan payah jantung
kongestif, dan seberapa #epat dilakukan pembatasan garam.&,*,,
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
10/23
mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan,
konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA.&,/,
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
11/23
$.
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
12/23
Adanya infeksi sterptokokus harus di#ari dengan melakukan biakan tenggorok
dan kulit.7iakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba.7eberapa uji
serologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya
infeksi, antara lain antisterpto6im, AS4=, antihialuronidase, dan anti nase 7.
Skrining antisterpto6im #ukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi
terhadap beberapa antigen sterptokokus. 4iter anti sterptolisin = mungkin
meningkat pada %- pasien dengan GNAPS dengan faringitis, meskipun
beberapa starin sterptokokus tidak memproduksi sterptolisin =.sebaiknya serum
diuji terhadap lebih dari satu antigen sterptokokus. 7ila semua uji serologis
dilakukan, lebih dari 0 kasus menunjukkan adanya infeksi sterptokokus. 4iter
AS4= meningkat pada hanya % kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi
yang lain terhadap antigen sterptokokus biasanya positif. Pada a3al penyakit titer
antibodi sterptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan
se#ara seri.;enaikan titer *-$ kali berarti adanya infeksi. &,$,
;rioglobulin juga ditemukan GNAPS dan mengandung 1gG, 1g5 dan
8$.kompleks imun bersirkulasi juga ditemukan. 4etapi uji tersebut tidak
mempunyai nilai diagnostik dan tidak perlu dilakukan se#ara rutin pada
tatalaksana pasien.&
*. G!$)!r!n P!tolo"i
5akroskopis ginjal tampak agak membesar, pu#at dan terdapat titik-titik
perdarahan pada korteks.5ikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena,
sehingga dapat disebut glomerulonefritis difusa.
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
13/23
4ampak proliferasi sel endotel glomerulus yang keras sehingga mengakibatkan
lumen kapiler dan ruang simpai 7o3man menutup.i samping itu terdapat pula
infiltrasi sel epitel kapsul, infiltrasi sel polimorfonukleus dan monosit. Pada
pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal tidak
teratur. 4erdapat gumpalan humps di subepitelium yang mungkin dibentuk oleh
globulin-gama, komplemen dan antigen Strepto#o##us.
II. DIAGNOSIS
iagnosis glomerulonefritis akut pas#astreptokok perlu di#urigai pada pasien
dengan gejalan klinis berupa hematuria nyata yang timbul mendadak, sembab dan
gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus. 4anda glomerulonefritis yang khas
pada urinalisis, bukti adanya infeksi streptokokus se#ara laboratoris dan
rendahnya kadar komplemen 8$ mendukung bukti untuk menegakkan diagnosis.
4etapi beberapa keadaan lain dapat menyerupai glomerulonefritis akut
pas#astreptokok pada a3al penyakit, yaitu nefropati-1gA dan glomerulonefritis
kronik. Anak dengan nefropati-1gA sering menunjukkan gejala hematuria nyata
mendadak segera setelah infeksi saluran napas atas seperti glomerulonefritis akut
pas#astreptokok, tetapi hematuria makroskopik pada nefropati-1gA terjadi
bersamaan pada saat faringitas ( synpharyngetic hematuria), sementara pada
glomerulonefritis akut pas#astreptokok hematuria timbul & hari setelah
faringitasE sedangkan hipertensi dan sembab jarang tampak pada nefropati-
1gA.&,*,,&*
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
14/23
Glomerulonefritis kronik lain juga menunjukkan gambaran klinis berupa
hematuria makroskopis akut, sembab, hipertensi dan gagal ginjal. 7eberapa
glomerulonefritis kronik yang menunjukkan gejala tersebut adalah
glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis lupus, dan glomerulonefritis
proliferatif kresentik. Perbedaan dengan glomerulonefritis akut pas#astreptokok
sulit diketahui pada a3al sakit.&,*,,&*
Pada glomerulonefritis akut pas#astreptokok perjalanan penyakitnya #epat
membaik (hipertensi, sembab dan gagal ginjal akan #epat pulih) sindrom nefrotik
dan proteinuria masih lebih jarang terlihat pada glomerulonefritis akut
pas#astreptokok dibandingkan pada glomerulonefritis kronik. Pola kadar
komplemen 8$ serum selama tindak lanjut merupakan tanda (marker) yang
penting untuk membedakan glomerulonefritis akut pas#astreptokok dengan
glomerulonefritis kronik yang lain. ;adar komplemen 8$ serum kembali normal
dalam 3aktu - minggu pada glomerulonefritis akut pas#astreptokok sedangkan
pada glomerulonefritis yang lain jauh lebih lama.kadar a3al 8$ F% mgdl
sedangkan kadar AS4= & kesatuan 4odd. &,*
Cksaserbasi hematuria makroskopis sering terlihat pada glomerulonefritis kronik
akibat infeksi karena streptokok dari strain non-nefritogenik lain, terutama pada
glomerulonefritis membranoproliferatif. Pasien glomerulonefritis akut
pas#astreptokok tidak perlu dilakukan biopsi ginjal untuk menegakkan diagnosisE
tetapi bila tidak terjadi perbaikan fungsi ginjal dan terdapat tanda sindrom nefrotik
yang menetap atau memburuk, biopsi merupakan indikasi.&,*,
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
15/23
III. DIAGNOSIS *ANDING
GNAPS harus dibedakan dengan beberapa penyakit, diantaranya adalah +
&. Nefritis 1gA
Periode laten antara infeksi dengan onset nefritis adalah &-* hari, atau ini mungkin
berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas.
*. 5PGN (tipe 1 dan 11)
5erupakan penyakit kronik, tetapi pada a3alnya dapat bermanifestasi sama sperti
gambaran nefritis akut dengan hipokomplementemia.
$. 2upus nefritis
Gambaran yang mencolok adalah gross hematuria
/. Glomerulonefritis kronis
apat bermanifestasi klinis seperti glomerulonefritis akut.
I+. PENATALAKSANAAN
4idak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di
glomerulus.
&. 1stirahat mutlak selama $-/ minggu. ulu dianjurkan istirahat mutlah
selama - minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk
menyembuh. 4etapi penyelidikan terakhir menunjukkan bah3a mobilisasi
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
16/23
penderita sesudah $-/ minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak
berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.
*. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak
mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi
menyebarnya infeksi Strepto#o##us yang mungkin masih ada. Pemberian
penisilin ini dianjurkan hanya untuk & hari, sedangkan pemberian
profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman
penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Se#ara
teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain,
tetapi kemungkinan ini sangat ke#il sekali. Pemberian penisilin dapat
dikombinasi dengan amoksislin % mgkg 77 dibagi $ dosis selama &
hari. ?ika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin $
mgkg 77hari dibagi $ dosis.
$. 5akanan. Pada fase akut diberikan makanan rendah protein (&
gkgbbhari) dan rendah garam (& ghari). 5akanan lunak diberikan pada
penderita dengan suhu tinggi dan makanan biasa bila suhu telah normal
kembali. 7ila ada anuria atau muntah, maka diberikan 19> dengan
larutan glukosa &. Pada penderita tanpa komplikasi pemberian #airan
disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi seperti
gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah #airan yang
diberikan harus dibatasi. Panduan diet +
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
17/23
A. Protein+ &-* gramkg 77 hari untuk kadar Breum normal,
dan ,%-& gramkg 77hari untuk Breum lebih dari atau
sama dengan / mg
7. Garam+ &-* gram perhari untuk edema ringan, dan tanpa
garam bila anasarka.
8. ;alori+ & kalorikg77hari.
. 1ntake #airan diperhitungkan bila oligouri atau anuri, yaitu+
1ntake #airan H jumlah urin D insensible loss (*-
*%##kg77hari D jumlah kebutuhan #airan setiap kenaikan
suhu dari normal I&##kg77hariJ)()
/. Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian #airan dikurangi, pemberian
sedati!a untuk menenangkan penderita sehingga dapat #ukup beristirahat.
Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidrala6in.
5ula-mula diberikan reserpin sebanyak , mgkgbb se#ara
intramuskular. 7ila terjadi diuresis %-& jam kemudian, maka selanjutnya
reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, ,$ mgkgbbhari.
5agnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek
toksis.
%. 7ila anuria berlangsung lama (%- hari), maka ureum harus dikeluarkan
dari dalam darah dengan beberapa #ara misalnya dialisis pertonium,
hemodialisis, bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif,
tranfusi tukar). 7ila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena
kesulitan teknis, maka pengeluaran darah !ena pun dapat dikerjakan dan
adakalanya menolong juga
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
18/23
Tin#!k!n K,usus
Cdema Paru Akut+ 7ila disertai batuk, sesak napas, sianosis, dan
pemeriksaan fisis paru menunjukkan ronkhi basah. 4indakan yang dilakukan
adalah+()
&. Stop 1ntake peroral.
*. 19> deKtrose %-& sesuai kebutuhan per */ jam
$. Pemberian oksigen *-% 2menit
/. >urosemide * mgkg77 (19) dan dinaikkan se#ara bertahap sampai
maksimal & mgkg77hari.
%. 7olus N7 *-/ mCLkg77hari bila ada tanda asidosis metabolik
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
19/23
/. >urosemide * mgkg77 (19) dan dinaikkan se#ara bertahap sampai
maksimal & mgkg77hari.
%. 7ila tekanan darah telah turun, yaitu diastol kurang dari &mm
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
20/23
bertambahnya !olume plasma. ?antung dapat memberas dan terjadi gagal
jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.
/. Anemia yang timbul karena adanya hiper!olemia di samping sintesis
eritropoetik yang menurun.&,$,/,
%. Gagal ginjal akut
. Gagal jantung
. Cdema paru
J!n"k! P!n-!n"%
&. Abnormalitas urinalisis (microhematuria)
*. Gagal ginjal kronik
$. Sindrom nefrotik (,)
+I. P(OGNOSIS
Sebagian besar iperkirakan 0% pasien akan sembuh sempurna dan *
meninggal selama fase akut ,* menjadi glomelurusnefritis kronik iuresis akan
menjadi normal kembali pada hari ke -& setelah a3al penyakit, dengan
menghilangnya sembab dan se#ara bertahap tekanan darah menjadi normal
kembali. >ungsi ginjal (ureum, kreatinin) membaik dalam & minggu dan menjadi
normal dalam 3aktu $-/ minggu.;omplemen serum menjadi normal dalam 3aktu
- minggu. 4etapi kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
21/23
bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian besar pasien.&,&*7eberapa penelitian
menyimpulkan bah3a prognosis jangka panjang glomerulonefritis akut
pas#astreptokok baik.
DAFTA( PUSTAKA
&. Pri#e, Syl!ia A, &00% Patofisiologi +konsep klinis proses-proses penyakit,
ed /, CG8, ?akarta.
*. Staf Pengajar 1lmu ;esehatan Anak >;B1, &0%, Glomerulonefritis akut,
$%-$0, 1nfomedika, ?akarta.
$. 1lmu ;esehatan Nelson, *, !ol $, ed ahab, A. Samik, Cd &%,
Glomerulonefritis akut pas#a streptokokus,&&$-&&/, CG8, ?akarta.
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
22/23
/. http+333.%m##.#om Assets SB55A'"4P$$.html. A##essed April
th, *0.
%. http+333.>indarti#les.#om#fg*&%*&%0piarti#le.jhtmO
termHg lomerunopritisDsaltDdialysis. A##essed April th, *0.
. markum. 5.S, iguno .P, Siregar.P,&00, Glomerulonefritis, 1lmu
Penyakit alam 11, */-*&, 7alai Penerbit >;B1,?akarta.
. onna?.2ager,
..httpE333.!h.orgadultpro!iderpathologiGNGN
-
8/18/2019 TINJAUAN PUSTAKA gnaps
23/23
&$. http+333.uam.esdepartamentosmedi#inapatologia&0-*K.?PG.
A##essed April th, *0.
&/. ;onsensus 1A1 Glomerulonefritis Akut Pas#a Streptokokus. *&*.
?akarta.
&%. 5aria, 5arella. Penegakan Diagnosos Glomerulonefritis Akut pada Anak ,
IonlineJ, http+333.fkumye#ase.net3ikiindeK.phpO
pageHPenegakanDiagnosisDGlomerulonefritisDAkutDpadaDPasienDAnak
(diakses pada $ ?uli *&*)
&. Glomerulonefritis Akut. *%. IonlineJ,
http+333.s#ribd.#ommobiledo#/** (diakses pada $& ?uli *&*)
&. Sjaifullah Noer, 5uhammad. Niniek Soemyarso. Glomerulonefritis Akut
Paska Streptokokkus. IonlineJ, http+333.pediatrik.#omisi$.phpO
pageHhtmlRhkategoriHpdtRdirektoriHpdtRfilepdfHRpdfHRhtmlH&&-
pu6f*&.htm (diakses pada $& ?uli *&*)
&. http+333*.niddk.nih.go!N1;2absGlomerulariseasePrimer;id
neyisease.htm (diakses pada $& ?uli *&*)
&0. http+333.nlm.nih.go!medlineplusen#yarti#le/0%.htm (diakses
pada $& ?uli *&*)
http://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPGhttp://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPG