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TIPOS DE ESTUDOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLÓGICOS
Maria Bernadete de Paula Eduardo
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SPDivisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP
Última atualização em Novembro 2006
HAHADDT
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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA INTRODUÇÃO - Definições:INTRODUÇÃO - Definições:
Epidemiologia: Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”.
Vigilância Epidemiológica: Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Métodos empregados em EpidemiologiaMétodos empregados em Epidemiologia - modo científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso.
Enfoques para pesquisar um temaEnfoques para pesquisar um tema 1. Estudo de Caso 2. Investigação Experimental de Laboratório 3. Pesquisa Populacional/Observacional
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Critérios para a classificação dos métodosCritérios para a classificação dos métodos o propósito geral - estudos descritivos e
analíticos (comparativos) o modo de exposição das pessoas ao fator
em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais)
direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos DescritivosEstudos Descritivos informam sobre a distribuição de um evento
na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência
Estudos AnalíticosEstudos Analíticos estudos comparativos que trabalham com
“hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença
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Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização da doença/agravo no:
Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica)
Lugar: extensão geográfica do problema Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição
aos fatores de risco
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
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Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.
Número de pessoas expostas ao risco*(*) em determinado período
Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*(*) em determinado período
Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
(*) em determinado período
Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto
é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que
apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que
não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
Medidas de freqüência das doenças:Medidas de freqüência das doenças:indicadores indicadores
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Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para algumas
doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado)
2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X
3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)
4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias
Caracterização dos casos no Caracterização dos casos no tempotempo:: conhecer a tendência da doençaconhecer a tendência da doença
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Como interpretar uma Curva Epidêmica:Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1)Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência da doença: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença
2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos)
3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação
5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
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Semanas epidemiológicas
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Exemplos:
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9.0129.0
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210.0
330.0
319.0
49.05
29.05
18.06
9.0729.0
718.0
87.09
27.09
17.10
6.1126.1
116.1
25.01
25.01
14.02
Cas
os
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Exemplos:
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Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2
Período de incubação:Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto/epidemia/casos, incubação de um surto/epidemia/casos, através através da mediana.da mediana.
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Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
Exemplo 1:
Ordem 1 2 3 4 5 67
PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17
São 7 casos - número ímpar de casos N = 7Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de
incubação é de 10 horas.
Exemplo 2:
Ordem 1 2 3 4 5 6
PI dos casos 6 8 10 16 12 17
São 6 casos - número par de casos N = 6Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos
períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.
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Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema/causa em investigação.
O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.
Caracterização dos casos por Caracterização dos casos por lugarlugar:: determinar a extensão geográfica do determinar a extensão geográfica do
problemaproblema
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Grupos de pessoas – freqüência da doença por faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição
Caracterização dos casos por Caracterização dos casos por pessoapessoa:: determinar as características dos grupos determinar as características dos grupos
e a suscetibilidade à doença e riscos de e a suscetibilidade à doença e riscos de exposiçãoexposição
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Principais desenhosPrincipais desenhos 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)
2. Transversal 3. Ecológico 4. Caso-controle 5. Coorte 6. Ensaio Clínico Randomizado
Estudos Observacionais
Estudos de intervenção
Estudos Analíticos
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Definir e identificar casos/agravos do estudoDefinir e identificar casos/agravos do estudo
Caso confirmadoCaso confirmado:: clínica compatível e confirmação laboratorial. Caso provávelCaso provável:: caso clinicamente compatível ligado epidemiologicamente ao
caso confirmado (em caso de surtos/epidemias) Caso possívelCaso possível:: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do
surto/eventos/agravos e na mesma área Caso primário:Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por
exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários
Caso secundário:Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOSTABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS
____________________________________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total*
Sim a b a + b Não c d c + d
____________________________________________
Total a + c b + d N ____________________________________________
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Principais medidas de associação:Principais medidas de associação:
Risco Relativo (RR)Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d
Odds ratioOdds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles
ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção;
> 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para
validar os resultados)
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Exemplos clássicos:
1. Estudo de Casos/Série de Casos1. Estudo de Casos/Série de Casos relato de um caso ou mais com detalhes
de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original - descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
2. Estudo Transversal - 2. Estudo Transversal - (seccional, corte, corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
[causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo.
Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”.
Exemplo clássico: migração e doença mental
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Delineamento de um estudo transversalDelineamento de um estudo transversal 1. Seleção da população 2. Verificação simultânea da exposição e da
doença 3. Análises de dados
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estrutura de um Estudo TransversalEstrutura de um Estudo Transversal
População
Expostosdoentes
(a)
Expostos n-doentes
(b)
N-expostosdoentes
(c)
N-expostosn-doentes
(d)
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idademeia idade
_______________________________________________________
Exposição Doença Mental ao fator Sim Não Total Tx.
Prev.(%)
Migrante 18 282 300 6 N-Migr. 21 679 700 3
_____________________________________________
Total 39 961 1000 4
_____________________________________________
Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
3. Estudos Ecológicos3. Estudos Ecológicos avaliam correlações ou tendências baseadas em
informações derivadas de outros grupos; áreas geográficas são geralmente as unidades de
análise; servem para levantar hipóteses; são pesquisas estatísticas; Exemplo: associação entre álcool e Ca estômago
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Área 1 Tabelas dos Estudos EcológicosTabelas dos Estudos Ecológicos
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a1=? b1=? a1+b1
Ausente c1=? d1=? c1+d1
Total a1+c1 b1+d1 a1+b1+c1+d1
Área 2
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2
Ausente c2=? d2=? c2+d2
Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
4. Estudos de Caso-Controle4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do “efeito” para chegar às “causas” pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após o
fato consumado; as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os casos)
e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco.
Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Delineamento de um estudo de Caso-ControleDelineamento de um estudo de Caso-Controle
1. Seleção da população com as características que possibilitem a investigação exposição-doença;
2. Escolha rigorosa dos casos e controles 3. Verificação do nível de exposição de cada
participante 4. Análise dos dados
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)Estrutura de um Estudo de Caso-Controle (Casos)
Análise de Dados
Expostos
Não - Expostos
Expostos
Não - Expostos
Doentes
Grupos de Casos
Não-Doentes
Grupo de Controles
a
b
c
d
População
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em criançascrianças
_______________________________________________________
Sorologia Deficiência mentalpara Toxo Sim (casos) Não (controles)
Sim 45 15Não 255 285
Total 300 300
______________________________________________
OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
5. Estudos de Coorte5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa” em direção ao “efeito” observam-se situações na vida real - por
exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc..
os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida
Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos)
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Exposição DoençaEstudo de Coorte
Estudo de Caso-Controle
Estudo Transversal
Fonte:Pereira, 1995
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatiaCoorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatia_______________________________________________________
Atividade Óbitosfísica Sim Não Total Tx. Mort.
por milSedentário 400 4.600 5.000 80Não-sedentário 80 1.920 2.000 40
Total 480 6.520 7.000 69
______________________________________________
RR= 80/40=2 Fonte:Pereira, 1995
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estrutura de um Estudo de Coorte (Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)amostra)
Análise de Dados
Doentes
Expostos
a
bNão-doentes
Doentes
Não-doentes
Não-Expostos
c
d
Casos
Controle
Observação/medição da
exposição
População
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizados parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são
colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle;
realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo recebe placebo);
Compara-se o RR nos dois grupos
OBS: São estudo de intervenção - os participantes são submetidos à condições artificiais
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:
Participantes
Expostos
Não-expostos
Grupos por randomização
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placeboEnsaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo_______________________________________________________
Grupos Casos de Doenças Sim Não Total Taxa
IncidênciaVacinados 20 980 1.000 2Não-vacinados 100 900 1.000 10
Total 120 1.880 2.000 6
______________________________________________
RR= 2/10=0,2 Fonte:Pereira, 1995
Vacinados = vacina - fator de proteção
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Validade de uma investigaçãoValidade de uma investigação - grau de correção das conclusões alcançadas validade interna - conclusões são corretas
para a amostra investigada validade externa - pode extrapolar para a
população de onde veio a amostra ou para outras populações
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Viés MetodológicoViés Metodológico - sinônimo de erro sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês) Viés de seleção - erros referentes à escolha da
população/pessoas. Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas
perguntas, despreparo dos entrevistadores. Viés de confundimento - interações entre variáveis,
outras associações, análise estatística inadequada.
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Avaliação dos resultados - testes estatísticos para as associações encontradas
Y = f (X)
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicosepidemiológicos
Tipo Vantagens DesvantagensEstudo de caso barato e fácil para não pode ser usado para
gerar hipóteses testar hipóteses
Série de casos fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode
em doenças características ser usado para testar hipóteses
Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo fácil, pode gerar hipóteses da exposição
Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar
hipóteses confundimentos
Fonte: Grisso, 1993
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Tipo Vantagens Desvantagens
Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,
exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados
poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não
rápida, não tão caro pode ser medida
Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,
efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado
possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas
nos dados de exposição, a incidên- exposições, perda dos sujeitos
cia pode ser medida
Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística
randomizados controle para evitar confundimento difícil, objeções éticas
ou variáveis desconhecidas
Fonte: Grisso, 1993
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Estudo de Caso-Controle da Febre Tifóide
Ver Estudo de Caso em Sala de Aula – Versão do Estudante neste site, em Documentos Técnicos e Material Educativo
- exemplo aplicado às Doenças Transmitidas por Água e Alimentos
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FT Total
0
2
4
6
8
10
12
14
16 Curva Epidêmica da Febre Tifóide – Resposta do Estudo de Caso
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Resposta: Curva EpidêmicaCasos FT São Miguel
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No. Casos
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Resposta: Curva EpidêmicaCasos FT São Pedro
0
2
4
6
8
10
12
No. Casos
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Resposta: Curva Epidêmica Casos FT São Gabriel
0
2
4
6
8
10
12
14
No. Casos
![Page 48: TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP Última atualização](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/552fc10d497959413d8c492b/html5/thumbnails/48.jpg)
Exposição Doentes Não-Doentes Total
Expostos A B A + B
Não-Expostos C D C + D
Total A + C B + D A + B + C + D
Tx de Ataque (1...N) Doentes Expostos) = A/A + B
Tx de Ataque (1...N) Doentes Não-Expostos = C/C + D
RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
OR = AD/BC
Determinar o Intervalo de Confiança (IC) e aplicar Testes estatísticos para determinar a força/significância da associação.
Tabela 2x2Tabela 2x2 - Doença e Exposições = 1, 2, 3 ....N
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POPULAÇÃO
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
DOENTES
DOENTES
NÃO-DOENTES
NÃO-DOENTES
Estudo de Coorte Retrospectiva a
b
c
d
![Page 50: TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP Última atualização](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/552fc10d497959413d8c492b/html5/thumbnails/50.jpg)
DOENTES NÃO-DOENTES
POPULAÇÃO
EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
DOENTES
Estudo de Coorte
a b c d
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POPULAÇÃO
DOENTES
NÃO-DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
a
c
b
d
Estudo de Caso-Controle:
![Page 52: TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Maria Bernadete de Paula Eduardo Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SP Última atualização](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/552fc10d497959413d8c492b/html5/thumbnails/52.jpg)
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
DOENTES
EXPOSTOSNÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
a b c d
Estudo de Caso-Controle:
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Estudo Transversal:
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-DOENTES
NÃO-EXPOSTOS NÃO-EXPOSTOS
DOENTES NÃO-DOENTES
a b c d
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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company, Baltimore,
Philadelphia, 1996. Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed. Prentice-Hall,
Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994. Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan,
1995. Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996. Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção
Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998. WHO Global SalmSurv. Estudo de Caso – Febre Tifóide. [material
técnico], Set. 2005.
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Nosso site: http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos > Nosso telefone: DV Hídrica - (11) 3081-9804 Nosso e. mail [email protected]