Tiroidde folliküler paterndeki lezyonların ayırımında bireysel
yaklaşım
Dr. Cenk SökmensüerHÜTF
Patoloji AD
İyi farklılaşmış folliküler paternde tiroid neoplazmları
• Adenomlar• Minimal invazif folliküler karsinomlar• Papiller karsinom varyantları• Biyolojik davranışına karar verilemeyenler
Yanıtlamam gereken sorular
1. Benign/malign– Hiperplazi/atrofi/rejenerasyon/papiller
karsinom– Adenom/İyi farklılaşmış Tiroid Karsinom
2. Folliküler neoplazi/Papiller kanser
Niye zorlanıyorum?
• Kapsül kavramı• Displazi spektrumu yok• Aynı kökenli hücrenin iki farklı morfolojisi
ve biyolojik davranış farklılığı• Farklılaşma kavramı• İHK bence sınırlı
2. Basamak• Follikül hücrelide sınıflama sorunlu
– Histogenetik değil morfolojik dolayısıyla İHK açısından net değil ve patologlar arası farklılık artıyor
– Ayırımda papiller karsinom ve folliküler karsinom söz konusu ama aslında hepsi folliküler ve ayrıca papiller karsinomun çoğunda zaten papilla yok.
– Önemli nokta davranış: birisi lenfatik birisi hematojen
Folliküler Paternli NeoplazmlardaGüvenlik Bölgesi
• “İyi farklılaşmış tümör, malignite potansiyeli belirlenemeyen”
• “İyi farklılaşmış folliküler tümör, malignite potansiyeli belirlenemeyen”
• “İyi farklılaşmış karsinom, spesifiye edilemeyen (NOS)”
Williams ED. Guest Editorial:Two Proposals Regarding the terminology of Thyroid Tumors. Int J Surg Pathol 2000; 8: 181-183.Baloc ZW, LiVolsi VA Am J Clin Pathol 2002; 117:143-150
Mantığımın sesi• Papiller karsinom mikroskopikte oluyor ama
folliküler neoplazi olmak için büyük ve kalın kapsüllü olmalı
• Trabeküler adenom kapsülsüz olamaz. Bu antitenin papiller karsinom alt tipi olması daha mantıklı
• Onkositik neoplazmı değerlendirirken diğerlerinden farklı kriter kullanmak zorlama olur.
• Tiroiditle ilişkili neoplazmlar genellikle papiller karsinom olmalı.
Tanı verirken huzur bulduklarım
1. Olguların sitolojisi2. Nekroz/mitoz/patern3. Ven invazyonu4. İHK (kısmen)
Moleküler özellikler
Metastaz
Günahlarım• 10 sene önce karar verdiklerime zor ve
farklı karar verebiliyorum.• Yıldan yıla kanser raporum arttı.• Folliküler paternli papiller
karsinom/folliküler karsinomda hala hata yaptığımı düşünüyorum.
• Genç ve kadın hastada özellikle çok zorlandığımda kanser diyorum.
• Malignite potansiyeli belirsiz tanıyı vermemeye çalışıyorum ancak konsültasyon olgusu ise ilk raporlayan patoloğun başı ağrımasın da istiyorum.
Olgu 1 (4226-12)• 57 y, erkek hasta• Sağda nodül• Makroskopi: sağda 2,5 cmlik nodül,
düzgün sınırlı• Sitoloji: papiller ca, folliküler varyant ile
uyumlu
Olgu 2 (1257-09)
• 57 yaşında erkek• Boyunda şişlik• Makroskopi: 1,6 ve 0,5 cm arasında
değişen bir kısmı kistik çok sayıda nodüller
• Sitoloji Hurthle neoplazi şüphesi
Olgu 3 (12555-07)
• 44 yaşında erkek hasta,• Akromegali, renal hücreli karsinom• MNG• Makroskopi: Kolloidal nodüller ve
sağda 1 cm çaplı düzgün sınırlı krem rengi solid nodül
• Sitoloji: 3 yıl önce benign
Olgu 4 (3554-06)
• 42 yaşında kadın hasta• Papiller karsinom• Makroskopi: sol lobda 2,5 cm çapında
düzgün sınırlı krem-beyaz renkli nodül• Sitoloji: Papiller karsinom açısından şüpheli
Algoritmam
Folliküler paternli nodül
Kapsül + Kapsül -
Sitoloji + Sitoloji -
Papiller Fokal papiller özellik
Belirsiz
Mültifokal papiller özellik
Pap ca eğer IHK +
Papiller Ca Papiller Ca eğer İHK +İHK – se, yaşlı ise malignite potansiyeli belirsiz veydisplazi, takip olgusuGenç kadın ise çok düşünürüm.
Sitolojisi olmayan gurup
Kapsül +
Sitolojisi mevcut
Sitoloji +Sitoloji – veya AUS
Pap Ca Fokal Pap ca özellik
1. Benign2. Displazi3. Belirsiz
Mültifokal Kapsül kalın
Kapsül İnvazyonu +Nodül 4 cm den büyük
Belirsiz -IHKPap Ca + IHK
Folliküler neoplazm ile uyumlu
İyi farklılaşmış tiroid ca
Folliküler karsinom