![Page 1: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/1.jpg)
TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO HOITO? LT EINI NIKANDER HUS
![Page 2: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/2.jpg)
SISÄLLYSLUETTELO
• Mikä ja miten yleinen on toistuva keskenmeno? • Mikä aiheuttaa toistuvan keskenmenon? • Miten ja milloin tutkin toistuvia keskenmenoja? • Miten hoidan toistuvia keskenmenoja? • Mikä on toistuvan keskenmenon ennuste?
13.11.2016 2
![Page 3: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/3.jpg)
RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU
70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä vaiheessa. Macklon 2002
expected menstrual period
![Page 4: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/4.jpg)
TOISTUVA KESKENMENO (HAB)
• ESHRE (2006) & RCOG (2011): vähintään 3 peräkkäistä alkuraskauden kliinistä keskenmenoa
• ASRM (2013): vähintään 2 alkuraskauden kliinistä keskenmenoa (raskaus todennettu joko ultraäänellä tai histopatologisella tutkimuksella)
• Vain peräkkäisillä keskenmenoilla on kliinistä merkitystä
• Primaari (ei synnytyksiä) tai sekundaari
![Page 5: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/5.jpg)
TOISTUVIEN KESKENMENOJEN YLEISYYS
• Yksittäisen keskenmenon riski on 15 %, < 35-vuotiaalla naisella 9 – 12 %, > 40-vuotiaalla 50 % • Laskennallinen riski kahdelle keskenmenolle on 2 % ja
kolmelle 0,3 % • Toistuvan keskenmenon riski on 2 – 5 %
13.11.2016 5
![Page 6: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/6.jpg)
TOISTUVIEN KESKENMENOJEN ETIOLOGIA
1. Geneettiset syyt 2. Anatomiset syyt 3. Endokrinologiset syyt: hypotyreoosi,
hyperprolaktinemia, PCOS, diabetes 4. Tromboositaipumus 5. Infektiot 6. Immunologiset syyt 7. Selittämätön
![Page 7: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/7.jpg)
Prevalence of aneuploidy relative to age in (A) biopsied human preimplantation
(B) the percentage of cycles with no euploid embryos on biopsy.
NAISEN IÄN VAIKUTUS ANEUPLOIDISTEN ALKIOIDEN MÄÄRÄÄN
- yksittäisistä keskenmenoista enemmän aneuploidisia
Sauer 2015
![Page 8: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/8.jpg)
VANHEMPIEN KROMOSOMIT
• 2-5 % pareista balansoitu resiprokaalinen tai Robertsonian translokaatio, kantajat oireettomia
• Kantajalla normaali määrä geneettistä materiaalia, voi tulla ei-balansoituja gameetteja
• Miehellä kromosomihäiriöt aiheuttavat yleensä siemennestemuutoksia
• Kromosomihäiriön esiintyvyys miehellä alle 1 %, jos miehellä on normospermia, Robertsonian translokaatio näistä yleisin.
![Page 9: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/9.jpg)
KOHDUN ANATOMIA • 7-12 % HAB-potilaista kongenitaalisia kohtuanomalioita,
kontrolleilla 4 %, hankittuja anomalioita 10-23 %:lla
Toistuville keskenmenoille altistavat 1. uterus septum (km-
riski 44.3%) 2. bicornis (36.0%) 3. arcuatus (26.0%) eli U2 septate ja U3 bicorporeal. Septumin poisto suositeltavaa, jos HAB
![Page 10: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/10.jpg)
a. normaali b ja c. U2 d. U3
![Page 11: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/11.jpg)
MILLOIN TUTKIMUKSIIN ? 1. Vähintään kolme peräkkäistä kliinistä alkuraskauden
keskenmenoa 2. Kaksi peräkkäistä kliinistä keskenmenoa
• ja näistä toinen on tapahtunut II raskauskolmanneksella • tai sikiö on menetetty myöhemmässä raskauden
vaiheessa 3. Kaksi peräkkäistä kliinistä alkuraskauden keskenmenoa, jos
niihin liittyy > 2 v infertiliteetti Vain kliiniset spontaanit tai hoitoavusteiset raskaudet samassa parisuhteessa huomioidaan
• UÄ:llä todettu kohdun sisäinen raskaus TAI • hCG + ja yli 6 viikon amenorrea säännöllisessä kierrossa
13.11.2016 11
![Page 12: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/12.jpg)
TOISTUVAN KESKENMENON TUTKIMUKSET 1.
Tutkimukset VAIN < 40 vuotiaalle naiselle - Aikaisintaan 2 kuukautta raskauden jälkeen - Anamneesi: perussairaudet, tupakointi, päihteiden
käyttö, lääkehoidot ja niiden tarpeellisuus (SSRI-lääkkeet)
- Yleisstatus: BMI, RR, habitus - Gynekologinen status - UÄ: kohdun rakenne, munasarjojen rakenne
(follikkelien määrä- AFC= antral follicle count) - VAIN tarvittaessa keittosuolatutkimus, 3D-UÄ, MRI,
hystero-, tai laparoskopia
![Page 13: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/13.jpg)
TOISTUVAN KESKENMENON TUTKIMUKSET 2.
1. Kromosomit molemmista 2. Fosfolipidivasta-aineet (3607), jos positiivinen,
kontrollinäyte 12 viikon kuluttua 3. Periytyvät trombofiliat (4025, sisältää myös
fosfolipidivasta-aineet), jos • itsellä tai ensilinjan sukulaisella on ollut verisuonitukos • sukulaisella on todettu tukostaipumus • itsellä on ollut raskauskomplikaatioita ( mm. IUGR, pre-
eklampsia) • yksi keskenmenoista on ollut II raskauskolmanneksella
![Page 14: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/14.jpg)
TOISTUVAN KESKENMENON TUTKIMUKSET 3.
4. PVK, paastoverensokeri ja GHbA1c 5. TSH, T4V, TPOAb 6. Prolaktiini 7. Keliakiaseulonta (GI-oire, matala Hb, lähisuvun
keliakia) 8. Tapauskohtaisesti FSH, LH, androgeenit, kortisoli (kk-
kierron häiriöitä, kliinisiä oireita, hirsutismia)
![Page 15: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/15.jpg)
MUUTOKSIA ENTISIIN TUTKIMUSOHJEISIIN
- Tutkimukset vain alle 40-vuotiaille naisille - Ensisijainen tukostutkimus on fosfolipidivasta-aineet - NYT vain harkiten
• Tukostaipumus, keliakiaseulonta, hormonimääritykset - Siemennestettä ei tutkita
![Page 16: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/16.jpg)
HOITO ETIOLOGIAN MUKAAN 1.
1. Endokrinologinen poikkeavuus o diabetes: tavoite GHbA1c < 7-7,5% o hypotyreoosi: TSH-tavoite < 2,5 o subkliininen hypotyreoosi TSH > 2,5 ja TPOAb+: aloita Thyroxin
25-50ug/vrk o hyperprolaktinemia: kabergoliini o PCOS: laihdutus, tarvittaessa metformiini
2. Karyotyyppi poikkeavuus: perinnöllisyyslääkärin neuvonta o PGD harkinta
3. Rakennepoikkeavuus: hoito tapauskohtaisesti 4. Fosfolipidiva:t + (varsinkin, jos kaikki 3 + tai lupus+)
o ASA 100mg o +/- profylaktinen LMWH enoksapariini tai daltepariini
(painon mukainen annos)
![Page 17: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/17.jpg)
HOITO ETIOLOGIAN MUKAAN 2. 5. Lievä tukostaipumus (heterotsyg. FV tai protrombiini, proteiini C tai S vajaus, antikardiolipiini), mutta ei sairastettua tromboosia: o yksilöllinen hoidon harkinta (ASA 100 mg +/- LMWH heti
raskauden toteamisen jälkeen) ( ei osoitettua näyttöä hyödystä RCOG, ASRM)
o raskauden aikana tromboosiprofylaksia tavalliseen tapaan
6. Vaikea peritty trombofilia (homotsygootit, antitrombiini) tai kombinoitu tukostaipumus:
o yksilöllinen hoito o raskauden aikana tromboosiprofylaksia tavalliseen tapaan
![Page 18: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/18.jpg)
MUU HOITO
1. Potilaan informointi tuloksista ja tilanteen hyvästä ennusteesta
2. Terveellisen elintavan ohjeet (tupakoinnin lopettaminen, painon ja iän merkitys, kahvia < 6 dl)
3. Foolihappo kaikille 0,4-1 mg, D-vitamiini 10-20 ug 4. H7-8 UÄ-tutkimus poliklinikalla 5. Harkinnanvaraisesti seuranta äpkl:lla etiologian mukaan
(tukostaipumus, kohtuanomalia, aiempi myöhäinen sikiömenetys, muu merkittävä ongelma)
13.11.2016 18
![Page 19: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/19.jpg)
HYVÄ ENNUSTE
13.11.2016 19
Keskenmenojen lukumäärän vaikutus ennusteeseen
Naisen iän vaikutus ennusteeseen
Lund 2012
50-80 % seuraavista raskauksista johtaa synnytykseen ilman hoitoa
![Page 20: TOISTUVA KESKENMENO – KOSKA TUTKIMUKSIIN/AUTTAAKO … · RASKAUDEN LUONNOLLINEN KULKU 70% raskauksista menee kesken ennen synnytystä, 60% kaikista raskauksista keskeytyy jo prekliinisessä](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022041705/5e4468baf88df43bfc79a556/html5/thumbnails/20.jpg)
YHTEENVETO: TOISTUVIEN KESKENMENOJEN TUTKIMUSOHJE
INDIKAATIOT: Tutkimukset tehdään kattavasti, jos alkuraskauden keskenmenoja on 3 tai enemmän ja jo kahden keskenmenon jälkeen, jos parilla on infertiliteetti-ongelma tai jos yksi keskenmenoista on ollut toisella raskauskolmanneksella Jos nainen on täyttänyt 40 vuotta, tehdään vain räätälöidyt tutkimukset eli käytännössä pvk, TSH, T4V (TPOAb), HbA1C, prolaktiini, fosfolipidivasta-aineet. Jos potilaalla on GI-kanavan oireita tai hb on matala tai suvussa on keliakiaa, keliakiaseulonta. Jos nainen on alle 40-vuotias, tehdään pääsääntöisesti koko tutkimuspatteristo