![Page 1: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/1.jpg)
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN
KANIT DÜZEYLERİ
Dr. Osman N Hatipoğlu
![Page 2: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/2.jpg)
Rehberlerin amacı
• Bilimsel kanıt ile pratik uygulama arasındaki farkı kaldırmak
• Benzer klinik özelliklere sahip hastaların benzer kalitede sağlık hizmeti almalarını sağlamak
![Page 3: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/3.jpg)
Rehberler tüm klinik sorunları çözer mi?
Rehberler her zaman hasta için en iyi seçenekleri önermeyebilir
Özel durumlara sahip bazı hastalar için zararlı sonuçlara da neden olabilir
![Page 4: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/4.jpg)
Rehberlerin uygulanabilirliği Rehber oluşturmak zor ve maliyetli bir iştir. Kullanılmayacak rehberleri hazırlamak
boşa emek boşa masraftır. Bu nedenle rehberlerin rehberi kullanacak hedef
kitlede güven oluşturması gereklidir. Bu da ancak kanıta-dayalı rehberlerle
mümkündür.
![Page 5: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/5.jpg)
Rehberlerin yaygınlaşması
Son 10-15 yılda tüm dünyada klinik pratik rehber patlaması olmuştur.
Rehberlerin metodolojik kalitesine ise son birkaç yılda önem verilmiştir.
![Page 6: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/6.jpg)
Rehberlerin kalitesi 1988-1998 yılları arasında uzmanlık dernekleri
tarafından geliştirilmiş 431 rehberi incelemişler %33’ünde rehberi geliştirmeden sorumlu olanlar
hakkında bilgi verilmiş %12 sinde kanıtın nasıl elde edildiği hakkında
bilgi verilmiş %18’inde kanıt düzeyleri ve önerilerin gücü
derecelendirmiş %5’i bu kriterlerin hepsini karşılamış
Grilli R, et al. Lancet 2000;355:103–106
![Page 7: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/8.jpg)
TKP rehberleriATS: 1993, 2001 BTS: 1993, 2001, 2004CID/CTS: 1993, 2001IDSA: 1998, 2000, 2003CDC: 1998, 2000ERS: 1998Türk TD: 1998-2002 İspanyol, Fransız, AlmanJapon, Tayland vb.
![Page 9: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/9.jpg)
Kanıta dayalı rehberler
Kanıtların nasıl toplandığı Nasıl değerlendirildiği Nasıl derecelendirildiği (Kanıt düzeyleri) Öneriler ile bilimsel kanıtlar arasındaki ilişkinin
nasıl kurulduğu (Öneri gücü) belirtilen Geliştirilmesi sırasında bilimsel metodolojik
kurallara uyulan rehberler
![Page 10: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/10.jpg)
Kanıta-dayalı rehber TKP rehberleri
IDSA 2000 ATS 2001 BTS 2001 CID/CTS 2001
![Page 11: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/11.jpg)
Kanıt düzeyi Çalışma tipi Öneri gücü
Ia Randomize çalışmaların yeni bir sistematik rewiev
A +
Ib Güçlü randomize-karşılaştırmalı çalışma
A -
II Kohort çalışma-eksik randomize karşılaştırmalı çalışma
B +
III Vaka-kontrol çalışması
Retrospektif çalışmalar
B -
IV a Uzman konsensusu C
IV b Farmakolojik çalışma D
Kanıt düzeyleri ve önerilerin derecelendirilmesi (BTS)
![Page 12: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/12.jpg)
Öneri İyi kanıt
(Ia, Ib, A+, A-)
BTS-2001 112 14 (%12.5)
IDSA-2000 52 10 (%21)
CID/CTS-2000 31 3 (%9.6)
ATS-2001 61 4 (%6.5)
TÜM 256 31 (%12)
Kanıta dayalı rehberlerin iyi kanıt düzeyleri
![Page 13: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/13.jpg)
Uzman Görüşü
Kanıtın bittiği yerde
Uzman görüşü ön plana çıkar. Önerilerde kanıtın nerde bittiği uzman
görüşünün nerde başladığı açık olmalıdır.
![Page 14: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/14.jpg)
Kanıt yetersizse
Rehberi hazırlayan kuruluşun güvenilirliği Panelistlerin gerçekten konunun uzmanı olmaları Panelistlerin multi-disipliner olması Kuruluşun ve panelistlerin endüstri ile ilişkileri
![Page 15: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/15.jpg)
Rehberlerdeki farklı öneriler
Aynı veri tabanları kullanılmasına rağmen- farklı öneriler olabiliyor?
ANTİBİYOTİK ÖNERİLERİNDEKİ FARKLILIKLAR
![Page 16: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/16.jpg)
Penisilin dirençli pnömokok sorunu Makrolid dirençli pnömokok sorunu
MEF tipi
ERM tipi
Öneri farklılıklarının nedenleri
![Page 17: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/17.jpg)
Atipik ajanların rolü-klinik önemi Kopatojenite kavramı Yeni kinolonlara direnç gelişim kaygısı
Öneri farklılıklarının nedenleri
![Page 18: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/18.jpg)
İyi rehberler
Hasta için en iyi sonucu verecek
önerilerle birlikte Direnç gelişimini önleyici Maliyeti azaltıcı
önerilerde bulunan rehberlerdir
Cunha BA. Chest 2004; 125(5):1913-1919
![Page 19: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/19.jpg)
Rehberler arasında tedavi açısından en büyük farklılık gösteren grup hafif pnömonili olgulardadır.
Hafif pnömonilerde tedavi önerileri
![Page 20: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/20.jpg)
Makrolid-doksisilin Yeni kinolonlar*
Amoksisilin
Amoksisilinveya Makrolid-doksisilin*
ATSIDSACDC
BTS
Türk TDİspanyolFransızAlman
![Page 21: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/21.jpg)
Ağır pnömonilerde tedavi önerileri
Rehberler arasında ampirik tedavi önerisi açısından önemli farklılık yok
Tüm rehberler ampirik tedavinin Streptococcus
pneumonia ve Legionella pneumophila yı kapsaması konusunda hem fikir.
Sadece tedavinin Pseudomonas aeruginosa’yı kapsayıp kapsamayacağı konusunda farklılık mevcut.
![Page 22: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/22.jpg)
Streptococcus pneumoniaLegionella pneumophilaPseudomonas aeruginosa
Rello J, et al. Chest 2003;123:174-180
Özgün risk faktörleri Pseudomonas aeruginosa infeksiyonunutahmin eder mi?
Chlamydia pneumoniae ?Klebsiella pneumoniae ?
Lim WS, et al.Thorax 2001; 56:296-301Feldman C,et al. Respirology 2001;6:323-330
![Page 23: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/23.jpg)
İntravenöz beta-laktam+
Makrolid veya yeni kinolon
Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin* yadaAnti-Pseudomonas beta-laktam +Amikasin* + Makrolid veya yeni kinolon
İntravenöz beta-laktam+
Makrolid ±Rifampisin* veya yeni kinolon
BTS
ATS IDSA CTS Türk TD
![Page 24: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/24.jpg)
Rehberler arasında tam bir uzlaşı varAma uzlaşmayanlar da var!!
Orta şiddette pnömonilerdetedavi önerileri
![Page 25: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/25.jpg)
Beta-laktam ± Makrolid-doksisiklin
Betalaktam + Makrolid-doksisiklinveya yenikinolonlar
ESKİ REHBERLER
YENİ REHBERLER
![Page 26: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/26.jpg)
Betalaktam+makrolid- yeni kinolonlarBilimsel kanıt düzeyi nedir?Sistematik literatür taraması 135 çalışma-8 çalışma
Hiçbiri randomize değil. 7’si ise retrospektif çalışma
Öneri kanıt düzeyi III çalışmalara dayandırılarak yapılmıştır.
Yazarlar bu öneriyi yapmak için yeterli kanıt olmadığını vurgulamışlardır.
Oosterheert JJ, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52:555-63.
![Page 27: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/27.jpg)
Haziran 2002-Kasım 2003
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları kliniğine yatırılan
Orta şiddette TKP’li ardışık 110 hastayı prospektif olarak inceledik
![Page 28: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/28.jpg)
1. Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesinin tedavi başarısına ve mortalite üzerine etkilerini saptamak
2. Makrolid ilavesinin yan etki ve maliyet üzerine etkilerini incelemek
Çalışma dizaynı: Prospektif randomize karşılaştırmalı çalışma
AMAÇ
![Page 29: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/29.jpg)
Parenteral tedavi Oral tedavi
Grup A (n=32) Seftriakson Sefuroksim aksetil
Grup B (n=34)
Seftriakson +
Klaritromisin
Sefuroksim aksetil
+Klaritromisin
Grup C(n=32)
Tipik(n=20)
Seftriakson Sefuroksim aksetil
Atipik(n=12)
Seftriakson+
Klaritromisin
Sefuroksim aksetil
+Klaritromisin
![Page 30: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/30.jpg)
Geliş özellikleriGrupA(n=32)
Grup B(n=34)
Grup C(n=32)
Tüm (n=98)
Cins (k/e) 7/25 8/26 13/19 28/70
Yaş ortalaması 64.9 60.0 62.9 63.3
Ek hastalık, n (%)
24 (75)
23 (68) 21 (66) 68 (69)
Radyografik skor 5.3 5.0 5.0 5.1
Fine skoru 101.8 97.0 100.4 99.7
Grup IIIa/IIIb 3/32 2/34 3/32 8/98
![Page 31: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/31.jpg)
Etkinlik
Grup A (32)STXn (%)
Grup B (34)STX+MKR
n (%)
Grup C (32)STXMKR
n (%)
p değeri
3-5.gün 10-14.gün 6. hafta
25 (78)
25 (78)
25 (78)
30 (88)
28 (82)
27 (79)
29 (91)
28 (87)
27 (84)
0.315
0.611
0.799
Grupların etkinlik sonuçları
![Page 32: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/32.jpg)
6. hafta Etkinlik
STX(n=52)
STX+MKR(n=46)
p değeri
Klinik Başarı Klinik Kür Mortalite
% 81
% 75
% 5.7
% 80
% 65
% 4.3
0.967
0.290
0.750
Tedavilerin klinik etkinlikleri
![Page 33: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/33.jpg)
RadyolojikTam İyileşme
STX% (n)
STX+MKR% (n)
p değeri
3-5.gün 10-14.gün 6. hafta
%2 (1/47)
%63 (24/38)
%81 (34/42)
%9 (4/44)
%53 (20/38)
%78 (29/37)
0.145
0.353
0.776
Radyolojik rezolüsyon hızları
![Page 34: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/34.jpg)
Klinik başarı n=79 1008 USD
Klinik başarısız n=19 4162 USD
Ortalama maliyet n=98 1619 USD
Seftriakson n=52 1537 USD
Seftriakson+Makrolid n=46 1711 USD
Maliyet Analizi
![Page 35: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/35.jpg)
61,3%
9,0%
29,7%
Yatak
Antibiyotik
Diğer
Maliyet % dilimleri
![Page 36: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/36.jpg)
İnjeksiyon yerinde lokal ağrıGIS yakınmaları
Makrolid ilavesi: kabul edilebilir yan etki artışı
Yan etkiler
![Page 37: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/37.jpg)
Orta şiddette pnömonili hastalarda (Grup III)
Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesi (beta-laktam ± makrolid veya beta-laktam + makrolid)
Tedavi başarısı ve Sağkalım üzerine anlamlı bir katkı sağlamamıştır.
SONUÇ
![Page 38: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/38.jpg)
SON SÖZLER Rehberler sevsek de sevmesek de günümüzün ve
geleceğin popüler konularıdır. Toraks Derneği ulusal rehber konusunda ilk
adımları atmıştır. Toraks Derneğinin son rehberinde kullanılan
Türkiye kaynaklı literatür sayısı ilk rehbere göre büyük artış göstermiştir (47/82; %57).
Rehberin yararlı olduğunu gösteren ulusal çalışmalar da yayımlanmaya başlamıştır.
![Page 39: TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN KANIT DÜZEYLERİ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061514/568135c1550346895d9d239e/html5/thumbnails/39.jpg)
Bundan sonra yapılması gereken
Önerileri bilimsel kanıtlarla desteklemek için yeni çalışmalar yapmaktır.