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LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE
NUOVE CONOSCENZE
Dott. Marco ASTEGIANO
S.S.C.V.D Diagnosi e cura delle malattie dell'intestino
AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Torino 18 ottobre 2014
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LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IBD
• SINERGIA COMPLESSA • MULTIPLE INTERAZIONI • SINTOMI/DIAGNOSI • TERAPIA • FOLLOW UP • TIMING CHIRURGICO • RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE
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LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IBD
• PERCORSO A TAPPE • PORTE CHE SI APRONO/CHIUDONO • TERAPIA A SCALINI • VALUTAZIONI CHE SI MODIFICANO
NEL TEMPO
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RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE
• Tempo da dedicare per spiegare – la malattia e le complicanze – il razionale della terapia – la motivazione della richiesta degli esami – la motivazione del follow up – giornali! Internet! – le false speranze – le vere speranze
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Fatti : …e misfatti …
… ovvero … quanto bisognerebbe fare … • …o non si dovrebbe fare • ...almeno saper parlare • ...o per lo meno spiegare
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QUI SINE PECCATO EST PRIMUS LAPIDEM MITTAT
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PERCORSO ASSISTENZIALE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
• Parlare un linguaggio comune • Confrontare realtà diverse • Adattare al contesto locale le
raccomandazioni cliniche delle linee guida • Adottare le stesse strategie • Uniformare le prestazioni • Costruire percorsi assistenziali
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PDTA: figure coinvolte
• MMG • LABORATORIO • GASTROENTEROLOGO • RADIOLOGO • ENDOSCOPISTA • ANATOMOPATOLOGO
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… sappiamo di cosa parliamo e cosa cerchiamo ?
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DIAGNOSI
– ANAMNESI
– ESAME OBIETTIVO
• DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, …)
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ANAMNESI
• durata, esordio, gravità, sintomi (locali)
• frequenza e modalità evacuative (forma delle feci) (incontinenza)
• abitudini comportamentali ed alimentari (fibre, liquidi, orari e modalità dei pasti)
• eventi precipitanti (chirurgia, traumi, gravidanza)
• disturbi associati (urinari, sessuali)
• farmaci
• lassativi (automedicazione, fitoterapia, …)
• terapie concomitanti
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ESAME OBIETTIVO
• PALPAZIONE ADDOME
• ESAME ANALE - PERINEALE
• ESPLORAZIONE RETTALE
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Le dimensioni del problema:epidemiologia
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• Le IBD non devono essere una sorpresa diagnostica
IBS-IBD
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![Page 18: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/18.jpg)
DIAGNOSI
– ANAMNESI
– ESAME OBIETTIVO
• DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, …)
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DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
• I livello: Emocromo, VES, PCR IgA totali, anti-tTG (nei pazienti con IBS-D e IBS-
mista) Esame feci
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Hb
GB
BATTERI (Salmonella, Shigella, HP, ecc.)
PARASSITI (Giardia, Tenia, ecc.)
GRASSI (grassi neutri, ac. grassi)
L’ ESAME DELLE FECI :
cosa cerchiamo ? INDICATORI DI PATOLOGIA
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ESAMI EMATOCHIMICI • Sebbene ci siano modeste evidenze sull'utilità dei test
ematochimici di infiammazione, in corsiderazione del loro modesto costo, la loro esecuzione può fornire un vantaggio in termini di costo beneficio come supporto alla diagnosi di IBS.
• L'esecuzione di tutti gli altri esami ematochimici (funzionalità
tiroidea ecc.) e degli esami delle feci (parassitologico e coprocoltura) non trovano indicazione senza sintomi di allarme.
• In base al riscontro di maggiore incidenza di malattia celiaca nei
pazienti con sintomatologia di tipo IBS viene raccomandata l'esecuzione dei tests per la celiachia.
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DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
• II livello: ferritina, proteine totali e QPE, sideremia, calcio,
vit.B12 calprotectina ASCA, ANCA, anticorpi antiglicani (ACCA,
ALCA, AMCA)
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indicatore di flogosi del digerente inferiore (meno per il superiore)
correla con grado di attività della flogosi
indicazioni possibili:
monitoraggio / recidive IBD
diagnosi differenziale IBS / IBD (con criteri di Roma) (cut-off ?)
popolazione pediatrici
diverticoliti, coliti infettive (?)
CALPROTECTINA FECALE
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SIEROLOGIA • ASCA presentano elevata specificità (90%) per
MC • p-ANCA sono più spesso correlati a RCU (SE 45-
70%, SP 80-90%), più rari in caso di MC (5-20%) • Pattern sierologico ASCA/p-ANCA potrebbe
riflettere assetto immunologico e consentire miglior definizione diagnostica MC-RCU
Papadakis KA, et al. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:482-485
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Nel sospetto clinico-laboratoristico di IBD la procedura diagnostica di prima linea deve essere una pancolonscopia con ileoscopia retrograda. Devono essere eseguite biopsie dell'ileo terminale e di ogni segmento colico esaminato.
• Nel caso di pz alla prima diagnosi, deve essere
fornita una documentazione completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili (dall'ultima ansa ileale al retto).
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• L'ecografia intestinale ha una sensibilità dell'80-90% come esame di screening delle IBD. Questa metodica presenta il vantaggio di non essere invasiva ed essere a basso costo, ma è operatore-dipendente e presenta una bassa specificità nella differenziazione della RCU dagli altri processi infiammatori del colon.
• L'ecografia trans-addominale e con idrocolon ha un valore secondario nella definizione dell'estensione di malattia.
• L'eco-doppler è una tecnica complementare per definire l'attività di malattia in mani esperte.
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CONSIGLI DEGLI ESPERTI • Diagnostica per immagini: La RM ( con mdc ev o con mdc per os), data l'assenza di
radiazioni, è il metodo di scelta complementare all'endoscopia e alla biopsia per definire la sede, l'estensione e l'attività della malattia, nonchè le complicanze extramurali
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CONSIGLI DEGLI ESPERTI • Diagnostica per immagini: Potrebbe essere ipotizzata per il futuro a breve termine
una flow-chart radiologica che preveda in prima istanza l'ecografia intestinale , quindi la Entero RM e solo prechirurgico il Rx transito o Rx clisma del tenue
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• La endoscopia con videocapsula può essere
considerata come procedura diagnostica nei pazienti con forte sospetto clinico-laboratoristico di Crohn ileale nei quali le tradizionali indagini endoscopiche e radiologiche siano risultate negative e nei quali siano state escluse stenosi e fistole
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DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• La colonscopia virtuale è una metodica in
evoluzione; i dati finora disponibili non dimostrano un valore diagnostico nella definizione dell'estensione della malattia sospetta o accertata.
![Page 31: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/31.jpg)
ESAMI STRUMENTALI: QUANDO?
• Diagnosi /conferma diagnosi (entro 1 anno) • Modificazione dei sintomi e sospetta
modificazione della diagnosi/estensione • Sospetta insorgenza di complicanze • Variazione clinica in funzione di variazione
terapia /indicazione chirurgica • Mancata risposta alla terapia • Follow up per prevenzione neoplasia
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• La richiesta di un esame strumentale dev’essere guidata dalla clinica (es. colonscopia + es. istologico)
• L’accuratezza dell’esame strumentale aumenta con la
specificità della richiesta. • L’utilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto
quelle invasive) è subordinato al fatto che l’esito determini una modificazione dell’atteggiamento terapeutico, medico o chirurgico
MEMENTO
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Non esiste GOLD STANDARD diagnostico La diagnosi è la costruzione di un puzzle che talvolta
diventa un rompicapo ( esami in disaccordo, esami discordanti dalla clinica..)
La diagnosi deve essere confermata nel tempo
MEMENTO
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• “Prima di prescrivere un test chiedetevi se il suo risultato modificherà le vostre decisioni successive
• se il risultato NON modificherà le vostre decisioni NON prescrivete l’esame”.
![Page 35: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/35.jpg)
“se gli esami sono normali sto bene, se sono alterati sono malato”
• Gli esami sono vissuti dal paziente, ma anche dai medici, come verità incontrovertibili, piuttosto che come strumenti per l’analisi delle possibilità
• La normalità statistica non coincide con la salute
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Protocolli e linee guida …
NON FACCIAMO COME LE SCIMMIE !!
![Page 37: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/37.jpg)
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
• Alla diagnosi SUPPORTO PSICOLOGICO • in età adolescenziale • quando i sintomi siano di intensità tale da impedire
di vivere una vita sociale e/o sessuale e/o lavorativa normale
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TERAPIA
![Page 39: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/39.jpg)
MESALAZINA
• Dose d’attacco: 3.2 - 4.8 g/die • Mantenimento: 2.4 - 3.2 g/die • Compliance alla terapia in fase di
mantenimento: 50%? • Controllo tossicità: parametri epatici,
pancreatici, renali (trimestrali per il primo anno e poi annuali)
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STEROIDI
• Prednisone: – dose d’attacco 0.7 - 1 mg/Kg/die – tapering: 5 mg ogni 7-10 giorni – tapering: dai 25 mg scalare di 2.5 mg ogni 7-10
giorni nei pazienti che hanno già eseguito un ciclo di steroidi
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STEROIDI TOPICI
• Budesonide – 9 mg/die per 8-12 settimane, quindi 6 mg/die
per almeno 6 mesi • Beclometasone
– 10 mg/die per 8 - 12 settimane, quindi 5 mg/die per almeno 6 mesi
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AZATIOPRINA/6MP
• Dose: – AZA 2 mg/Kg/die – 6MP 1 mg/Kg/die
• Latenza di risposta: 8-12 settimane (6 mesi?)
• Controllo tossicità: pre-terapia e ogni 15 giorni per i primi 3 mesi: emocromo, funzione pancreatica; ogni 3 mesi funzionalità epatica
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RCU: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO
• Proctite: mesalazina 1g supposte o clismi. L'aggiunta di mesalazina per os (2g/die) o steroidi topici ( BDP) va considerata in assenza di risposta alla terapia di I livello.
• Colite sinistra -lieve-moderata: mesalazina topica e per
os(>2g/die). La terapia topica con mesalazina è risultata più efficace di quella con steroidi. In caso di assenza di risposta va considerata la terapia con steroidi sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalente).
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RCU: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO
• Pancolite -lieve-moderata: mesalazina>2g/die -grave: ricovero con terapia con steroidi sistemici
(prednisolone 60mg/die o idrocortisone 400mg/die). La terapia antibiotica (metronidazolo, ciprofloxacina,tobramicina o vancomicina) viene abitualmente utilizzata, pur in assenza di chiara evidenza di beneficio.
-vanno evitati: anticolinergici, antidiarroici, fans e oppioidi
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RCU: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO
• In caso di fallimento della terapia con steroidi si
dovrà considerare l'intervento chirurgico o l'utilizzo della ciclosporina/farmaci biologici presso un centro di riferimento.
![Page 46: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/46.jpg)
RCU: TERAPIA MEDICA DI II LIVELLO
• Mantenimento della remissione - la remissione ottenuta con terapia medica va
mantenuta con mesalazina per os (>1g/die) e/o topica (3g/settimana).
- non sono state evidenziate differenze tra le diverse formulazioni di mesalazina.
- la RCU steroido-dipendente richiede il mantenimento con azatioprina (2-2,5 mg/kg).
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MC: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO
• CD ileo-ciecale - attività lieve: budesonide (9mg/die). E’ preferibile
rispetto agli steroidi sistemici per un’incidenza di effetti collaterali nettamente minori.
- attività moderata: budesonide (9mg/die) o steroidi
sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti). - attività grave: è consigliato il ricovero con terapia con
steroidi sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti). Se si tratta di una recidiva, si può considerare l’aggiunta di
azatioprina (2mg/kg) per il mantenimento.
![Page 48: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/48.jpg)
MC: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO
• CD ileo esteso - attività lieve: budesonide (9mg/die) - attività moderata-grave: steroidi sistemici
(prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti). Fin dall’esordio di malattia è consigliata l’aggiunta
di azatioprina (2mg/kg) per il successivo mantenimento.
![Page 49: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/49.jpg)
MC: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO
• CD colon - attività lieve: mesalazina (4g/die per os). In caso di
malattia localizzata al colon sx, si può considerare la terapia con mesalazina topica, benchè non vi siano trial controllati in tal senso.
- attività moderata-grave: steroidi sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti).
Se si tratta di una recidiva, si può considerare l’aggiunta di azatioprina (2mg/kg) per il mantenimento.
Con attività di malattia grave è consigliato il ricovero.
![Page 50: Torino 18 ottobre 2014 LE MALATTIE INFIAMMATORIE … · 2017-06-14 · LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE NUOVE CONOSCENZE . Dott. Marco](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040804/5e4130f31974e8472f5916b8/html5/thumbnails/50.jpg)
MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE DI MALATTIA
• La mesalazina, comunemente usata in formulazioni pH e/o tempo dipendenti in grado di essere rilasciate a livello ileale o colico, pur presentando un minimo vantaggio rispetto a placebo, sembra non essere efficace nel mantenimento della remissione indotta con terapia medica.
• Fra gli steroidi, solo la budesonide è risultata in grado di ritardare la recidiva, ma nella valutazione a 12 mesi non si sono riscontrate differenze rispetto al placebo. Azatioprina (2-2,5mg/kg/die) e metotrexate (15mg/sett) sono invece efficaci nel mantenimento della remissione.
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RECIDIVA POST OPERATORIA: NOSTRA STRATEGIA
Follow up • Visita + esami a 1 - 3 - 6 –12 mesi • ECT (+ CPD + mdc) ad 1 anno o precocemente
se variazione clinica – Se recidiva all'ECT aggiungere budesonide o
steroidi classici – Se non risposta AZA e successivametne antiTNF – GMA?
• Colonscopia (CMV? Altre cause?)
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SPERANDO CHE NON SIA QUESTA LA REAZIONE!