“Doctor, tot em fa mal”....Abordatge del dolor crònic a la nostra consulta
Dra. Cristina AguileraDra. Dolors RodríguezDra. Dolors Rodríguez
Servei de Farmacologia Clínica‐HU Vall d’HebronFundació Institut Català de FarmacologiaFundació Institut Català de Farmacologia
Factors de risc dels efectes adversos GI per AINEFactors de risc dels efectes adversos GI per AINE
Infecció per helicobacter pylori (eradicar)
Antecedents d’úlcera o hemorràgia GI
Tipus d’AINE, dosis, durada
Us concomitant de: anticoagulants, corticoides, clopidogrel, g , , p g ,
antidepressius ISRS
Edat: >60‐65‐70?
RiscRisc cardiovascular cardiovascular delsdels AINEAINE
Esdeveniments cardiovasculars (predominantment IAM)
Rofecoxib 25 mg/d 1,33 (1‐1,79)
Rofecoxib més de 25 mg/d 2,19 (1,64‐2,91)
Celecoxib 1,06 (0,91‐1,23), ( , , )
Naproxèn 0,97 (0,87 – 1,07)
Ibuprofèn 1,07 (0,97 – 1,18)Ibuprofèn 1,07 (0,97 1,18)
Piroxicam 1,06 (0,70‐1,59)
Diclofenac 1,40 (1,16‐ 1,70), ( , , )
Metanaàlisi d’estudis observacionals: JAMA 2006; 296: 1633‐44
Risc cardiovascular dels AINERisc cardiovascular dels AINE
Esdeveniments cardiovasculars (IAM, AVC, mort CV)
I hibid l ti d l COX 2 1 42 (1 13 1 78)Inhibidors selectius de la COX‐2: 1,42 (1,13‐1,78)
Naproxèn: 0,92 (0,67 – 1,26)
Ibuprofèn: 1,51 (0,96 – 2,37)
Diclofenac: 1,63 (1,12‐ 2,37)
l ib* ( ) d i d /dCelecoxib*: 1,8 (1,1‐3,1) dosis de 400 mg/d 3,1 (1,5‐6,1) dosis de 800 mg/d
Metanaàlisi d’assaigs clínics: BMJ 2006; 332: 1302‐5
*Metanaàlisi d’assaigs clínics amb celecoxib: Circulation 2008; 117:2104‐2113
Recomanacions per reduir el risc gastrointestinal associat als AINE eco a ac o s pe edu e sc gast o test a assoc at a sen funció del risc GI i cardiovascular dels pacients
Risc Gastrointestinal
Baix* Moderat* Elevat*
Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis eficaç més baixa possible
AINE més IBP AINE més IBPeficaç més baixa possible
Risc CV alt* Naproxèn més IBP Naproxèn més IBP AINE contraindicat
*Risc GI: baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors de risc, antecedent d’úlcera complicada o ús concomitant d’AAS o anticoagulants. Si hi ha antecedent d’úlcera s’ha de descartar infecció per H Pylori i si hi és eradicar loantecedent d úlcera s ha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és eradicar‐lo.**Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixesIBP: inhibidors de la bomba de protons
Opiacis per al tractament delOpiacis per al tractament delOpiacis per al tractament del Opiacis per al tractament del dolor crònic no oncològicdolor crònic no oncològicdolor crònic no oncològic dolor crònic no oncològic
Assaigs clínics controlats
Realitzats o patrocinats per l’industria farmacèuticaCurt terminiPacients molt seleccionatsPacients molt seleccionats Comparats amb placebo o no tractament (pocs amb comparador actiu).H ï l l ( / /?)Heterogeneïtat en els resultats (+/‐/?)
Estudis no aleatoritzats o no controlats
Dolor neuropàticDolor no neuropàtic
’ f à d lL’eficàcia (alleujament del dolor, millora de l’estat funcional) dels opiacis en conjunt (morfina, oxicodona, tramadol, tapentadol, fentanil, buprenorfina) en diverses situacions (osteoartritis lumbàlgia i altres dolorsbuprenorfina) en diverses situacions (osteoartritis, lumbàlgia i altres dolors crònics no especificats), va ser pobre (resultats positius dèbils, indeterminats o negatius).
L’eficàcia del tramadol en el tractament del dolor crònic per
osteoartritis (genoll i maluc) va ser modesta (2‐4 punts) basat enosteoartritis (genoll i maluc) va ser modesta (2 4 punts) basat en resultats positius o indeterminats.
Riscs greus dels opiacis en els tractaments crònics
Caigudes i fractures: 8% en els usuaris d’opiacis i 3,2% en el grup control
Riscs greus dels opiacis en els tractaments crònics
Depressió respiratòria: (canvis de dosis, presentacions, abús...)
Sedació i trastorns cognitius (canvis de dosis o d’opiaci)
HiperalgèsiaHiperalgèsia
Abús i addicció
Morts: errors de prescripció o d’administració.
E USA l 2010 l b d l i d b l è iEn USA, al 2010 el nombre de morts relacionades amb analgèsics opiacis va ser de 16.500, més del doble de les de 2002 i més del doble de les morts per heroïna i cocaïna http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda‐phperspective‐508.pdf
ParacetamolParacetamol codeïnacodeïnaParacetamolParacetamol‐‐codeïnacodeïna
Codeïna morfina (7‐10% deficitaris de l’enzim)
A l è i i i di ibl i fi i à i
CYP2D6
Analgèsia incerta, impredictible ineficient en monoteràpia
All j d l d l l d l 50% d 4 6 hAlleujament del dolor, al menys del 50%, durant 4‐6 hores amb dosis úniques de paracetamol més codeïna en comparació a placebo i paracetamol solo
Dosis (mg) Benefici relatiu NNT Benefici relatiu NNT
en comparació a placebo i paracetamol solo
( g)paracetamol/codeïna
vsplacebo
(IC del 95%) vsparacetamol
(IC del 95%)
1 000/60 4 8 (2 6‐8 8) 2 2 (1 7‐2 9) 1 4 (1 1‐1 8) 5 1 (3 1‐14 5)1.000/60 4,8 (2,6 8,8) 2,2 (1,7 2,9) 1,4 (1,1 1,8) 5,1 (3,1 14,5)
600‐650/60 2,4 (1,9‐2,9) 4,2 (3,4‐5,3) 1,3 (1,1‐1,5) 8,2 (5,0‐22,7)
Efectes adversos paracetamol 600‐650‐codeina 60 vs placebo
SomnolènciaNNH
Mareig ‐vertigenNNH
11 (7‐8) 19 (11‐50)( ) ( )
ParacetamolParacetamol‐‐tramadoltramadol (325(325‐‐37,5 mg)37,5 mg)ParacetamolParacetamol tramadoltramadol (325(325 37,5 mg)37,5 mg)
Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut). Combinació va se r superior a 75 mg de tramadol i a 650 mg de paracetamol.
AC: ↓dolor (lumbàlgia, osteoartritis, artritis reumatoïde, fibromiàlgia, neuropatia diabètica) en comparació amb placebo. ¡¡2 punts en una escala de 0‐10¡¡
Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia.
AC comparats amb paracetamol‐codeïna: no diferències
5‐15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 55 15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5 pacients va deixar el tractament .
Guia de pràctica clínica: abordatge del tractament del dolor neuropàticSubcomissió del Dolor. Hospital Universitari Vall d'Hebron i Servei d’Atenció Primària Muntanya de Barcelona. Institut Català de la Salut
Tractaments tòpics:Tractaments tòpics: AINEAINETractaments tòpics: Tractaments tòpics: AINEAINE, , capsaicinacapsaicina, lidocaïna, lidocaïnapp
Capsaïcina
Les dades d’eficàcia són escasses, sempre s’ha comparat amb , p pplacebo i els resultats són contradictoris.
Crema 0,075%: Indicada en la millora del dolor moderat a greu en la neuropatia diabètica dolorosa que interfereix en les activitats diàries i que no han respost a altres tractaments.q p
Pegats 8%: dolor neuropàtic perifèric, excepte la neuropatia diabètica, toxicitat local (diagnòstic hospitalari).
LidocaïnaLidocaïna
Pegats al 5% per alleujament simptomàtic de la neuràlgia postherpètica (al∙lodínia).
Evidències insuficients per recomanar‐lo de primera línea (Cochrane Database Syst Rev 2007).
16% reaccions cutànies (erupció, irritació, pruïja, cremor, dermatitis, vesícules..).
ResumResum
Paracetamol d’elecció.
Si cal prescriure un AINE tenir en compte el risc gastrointestinal i cardiovascular del i tpacient.
Els fàrmacs adjuvants i els tractaments tòpics tenen eficàcia i indicacions limitades.
Els opiacis no s’haurien d’utilitzar sistemàticament en el tractament de dolor crònic no oncològic (eficàcia modesta vs possibilitat d’efectes adversos greus).
Es podrien reservar per a pacients amb dolor intens (EVA més de 6) que no es controlen amb paracetamol i/o AINE, o quan aquests estiguin contraindicats.La morfina continua sent l’opiaci d’elecció. pCal tenir present els factors de risc per desenvolupar conductes d’abús i dependència.S’ha de fer un seguiment acurat del pacient