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Significado del término
El término estomatología deriva del griego στόμα (estoma), que en español
significa boca o cavidad oral. El término odontólogo también deriva del griego
odont(o) (ὀδο-ύς/-ντος), que en español significa diente, y dentista proviene del
latín dents, dentis, que en español significa diente. Así, podemos definir al
odontólogo o dentista como médico de la cavidad oral o aparato estomatognático.
El aparato estomatognático lo constituyen los labios, la lengua, los dientes, el
periodonto, el paladar, la mucosa oral, el piso de la boca, las glándulas salivales,
las amígdalas y la oro faringe. Puesto que la boca está situada entre el cuello, el
esplecnocráneo y el cráneo, el odontólogo o dentista debe poseer amplios
conocimientos de medicina: anatomía humana, anatomía patológica, histología,
fisiología, patología, microbiología, farmacología y prácticamente todas las áreas
del conocimiento médico relacionadas con estas regiones. El título de médico
estomatólogo puede ser un término para el especialista que atiende todas las
enfermedades relacionadas con la cavidad oral. Una enfermedad bucal puede
afectar también el cuello y la cara, e incluso el cráneo propiamente dicho.
Embriológicamente se define estomodeo como primordio de boca en el feto.
Historia de la odontología
Artículo principal: Historia de la odontología.
Las enfermedades han aquejado a la humanidad desde sus mismos inicios, en
especial el agudo y lancinante dolor dentario producido por una caries profunda o
un absceso peri apical. Técnicas curativas y rehabilitadoras han sido practicadas
por muchos médicos a lo largo de la historia. El registro más antiguo que existe
sobre una práctica primitiva egipcia de la Odontología data de hace 5.000 años
(3.000 años antes de nuestra era). Hessie-Re es considerado el primer dentista
conocido de la historia. Una inscripción egipcia en madera muestra a Hessie-Re
como jefe de médicos de la corte. Tiempo después esta profesión fue asumida por
los barberos quienes además de los servicios de cortes de cabello, asumían las
extracciones dentales de los clientes aquejados de dolor. Luego que comenzaron a
ejercer los flebotonianos y cirujanos dentistas en distinta partes del mundo, como
parte de las autorizaciones dadas por las autoridades españolas de la época. El
doctor francés Pierre Fauchard (1678-1761) es considerado el padre de la
Odontología, por sus novedosos aportes a la dentistería, particularmente por la
profesionalización de la práctica dental y la publicación en 1728 de su colosal obra
"Le chirugien dentiste; ou, traité des dents” ( el cirujano dentista; o tratado sobre
los dientes)texto posible de comprar en versión facsímil en París hoy día. Pierre
Fauchard fue dentista personal de Luis XIV, hoy en día en París se encuentra su
museo.
Aristóteles y la odontología
Aristóteles nació el año 384 A.C. en Estagira (Macedonia) y murió el 322 A.C. Fue
discípulo de Platón y maestro de Alejandro Magno. Es reconocido como uno de los
filósofos más importantes con una de las más fructíferas y multidisciplinarias
obras de la historia. En Odontología, por citar un ejemplo, escribió sobre
ungüentos y procedimientos de esterilización usando un alambre caliente para
tratar las enfermedades de los dientes y de los tejidos orales. También sobre la
extracción dental y el uso de alambres para estabilizar fracturas maxilares y ligar
dientes perdidos.
Campo de acción
El campo de acción del odontólogo o estomatologo no abarca únicamente el
estudio y tratamiento de los dientes, pues comprende además toda la cavidad oral,
así como los maxilares, músculos, piel, vasos y nervios que dan conformación a
esta cavidad y que están conectados con todo el organismo. Por su extensión
anatómica, la odontología se relaciona con otras especialidades médicas como
Otorrinolaringología, Oftalmología y Neurología y por el área de conocimiento con
Cardiología, Neumología, incluso con Ginecología y Obstetricia.
Especialidades
La odontología abarca áreas de amplios conocimientos y tiene establecidas, por
tanto, varias especialidades: rehabilitación oral o prostodoncia o prótesis dental,
periodoncia o periodontología, endodoncia, odontopediatría, ortodoncia,
odontogeriatría, cirugía maxilofacial o cirugía oral, y en la odontología también
existen disciplinas como la implantología oral, la odontología estética o cosmética,
la odontología preventiva, la odontología neurofocal, la administración de clínicas
dentales, la odontología forense, la cariología, la patología bucal, la odontología del
bebé y prenatal, la investigación de materiales dentales, la radiología oral, la
ortopedia facial, la gnatología, la prótesis maxilofacial, la odontologia deportiva y
la orto-odontopediatria, entre otras.
IMPLANTOLOGIA
Artículo principal: Implantología dental.
Implantes.
Es la especialidad odontológica que se dedica a la reposición de unidades dentales
perdidas por medio de la instalación de implante dental de titanio emplazados en
los maxilares, a manera de raíces de dientes (dentro del hueso) y que luego pueden
portar coronas dentales artificiales en una parte diseñada para ello y cercana a la
zona de oclusión dental.
Existe además con la finalidad de evitar transgredir el tejido de los dientes vecinos
a la brecha de pérdida de los dientes naturales, pues otra especialidad (la
prostodoncia o prótesis fija) lo hace para sustentar la reposición de los dientes a
manera de puente fijo en uno o más puntos, desgastando los dientes adyacentes,
valiéndose de la relativa fortaleza de las raíces de estos.
Se dedica también a la investigación de nuevos materiales biocompatibles que
aseguren un mejor desempeño y a la vez menor probabilidad de rechazo por parte
del organismo huésped hacia los implantes.
Actualmente el índice de fracaso se encuentra en torno al 4%, por lo cual podemos
decir que su fiabilidad es considerable.
El "tendón de Aquiles" de la Implantología, lo representa el área cervical, donde el
epitelio no se une verdaderamente al implante y deja una "puerta abierta" a la
posible entrada de microrganismos y sus toxinas. Además la biomecánica de los
implantes no se ha desarrollado todavía de forma satisfactoria en cuanto a la
transmisión de las fuerzas de cizallamiento hacia el hueso.
Perito odontólogo en la administración de Justicia
El Odontólogo Forense no reduce sus funciones al auxilio en la impartición de
justicia, al estudio de cadáveres o establecer parámetros de identificación de
personas, sino que también tiene actuación en aquellos casos en que se involucró el
aparato buco-dento-maxilar como arma incluso cuando se convierte en objeto de
lesiones, o bien, haber sido sometidos a tratamientos inadecuados que alteren
desde la función fisiológica, hasta la estética, aún en casos graves en donde se
encuentren pérdidas importantes de tejidos.
NOMENCLATURA ANATÓMICA DENTAL
Vestibular
Es la cara del diente o dientes que dan hacia fuera, hacia el vestíbulo. Por lo tanto
la cara vestibular de los incisivos centrales superiores sería la que vemos cuando
alguien sonríe.
Lingual
Es aquella cara del diente que mira hacia el interior, hacia la lengua. Este término
se utiliza para la arcada inferior. Es la cara posterior de los dientes inferiores.
Palatina
Corresponde a aquella cara del diente que mira hacia el paladar. Éste término se
utiliza para la arcada superior. En operatoria dental no se utiliza este término (solo
se usa el término lingual).
Incisal
Corresponde a la superficie de corte de incisivos y caninos.
Oclusal
Es lo mismo que Incisal pero este término se utiliza para los premolares y molares.
Es la superficie masticatoria del diente con la que se trituran los alimentos. su
principal función triturar alimentos
Mesial
Es aquella dirección o cara del diente que apunta a la línea media, hacia el centro, o
a una línea imaginaria que divide al ser humano por la mitad en dos trozos
simétricos. Teniendo en cuenta esto la cara mesial del incisivo central superior
derecho contacta con la cara mesial del incisivo central superior izquierdo. Todo
aquello que tenga dirección mesial tendrá dirección al diente que tiene más
anterior a él mismo. Es fácil acordarse ya que se puede aprender una regla
nemotécnica como que mesial=medio refiriéndose a la línea media.
Distal
Es la cara del diente que se aleja de la línea media. Los términos mesial y distal se
definen dentro del concepto médico de la posición anatómica.
Interproximal
Interproximal es el espacio que hay entre dos dientes, también llamado espacio
interproximal.
Proximal
Una caries va hacia proximal cuando va hacia la unión del diente contiguo.
También va a proximal en la cara distal de los terceros molares.
Cervical
Es aquella dirección que se dirige hacia el cuello del diente. Por ejemplo, si hay una
caries situada en la raíz de un incisivo inferior y se dirige hacia cervical su
recorrido será hacia arriba y si tenemos una caries que está en la corona camino de
cervical en el mismo diente su camino será hacia abajo...
Apical
Es la dirección que se toma para llegar al ápice, el ápice es la punta de la raíz.
Coronal
Es la dirección que se toma para llegar a la corona dental. Es la parte del diente que
abarca desde su cuello dentario hasta su borde Incisal o cara oclusal.
Antagonista
Nos referimos a un diente antagonista de otro para señalar el mismo diente pero
en la otra arcada, de forma que el diente antagonista, en una boca ideal, del primer
molar ' permanente será el primer molar inferior permanente, del mismo lado.
Oclusión
No es un término anatómico. En odontología, oclusión sirve para denominar lo
que comúnmente se conoce como la mordida; es decir, la oclusión es el engranaje
producido al contactar los dientes de la arcada superior con los de la arcada
inferior. Se considera máxima intercuspidación aquella posición en la que los
dientes de la arcada inferior y los de la arcada superior tienen el máximo contacto
posible. Para que la oclusión sea estable y no produzca daños al periodonto ni
tampoco a las estructuras de la articulación témporomandibular, esta "máxima
intercuspidación" debe coincidir con la "oclusión céntrica". Esto es, lo más
cercanamente posible a la "relación céntrica".
Arcada
Una arcada o arco dental es el grupo de dientes en la mandíbula o en el maxilar.
Tendremos arcada superior, para el maxilar superior, y arcada inferior, en la
mandíbula. El término "hemiarcada" hace referencia a la mitad izquierda o derecha
de cada arcada.
Hemiarcada
Una hemiarcada es la mitad de una arcada, que se divide en cuatro partes: superior
derecha, superior izquierda, inferior derecha, inferior izquierda
SECTORES
Artículo principal: Grupos dentarios.
Sector anterior
El sector anterior es el grupo de dientes que comprende los incisivos y caninos.
Sector posterior
Es el grupo de dientes que comprenden los premolares y molares.
Historia clínica
Es un documento que recoge la descripción completa, ordenada y precisa de la
relación entre el profesional y el paciente. Es un documento confidencial. El
profesional debe hacer un registro ordenado, secuencial y permanente de todos los
fenómenos clínicos del paciente. El conjunto ordenado de métodos y
procedimientos de los que se vale el clínico para observar los síntomas se
denomina propedéutica, y el conjunto de síntomas, hechos subjetivos, signos y
hechos objetivos se estudia con la semiología.
Partes de la historia clínica
Filiación: corresponde al nombre, apellidos y demás datos personales.
Anamnesis: interrogatorio del motivo de consulta: dirigido por el
profesional o pasivo, el paciente cuenta. Preguntas fundamentales: ¿qué le
ocurre? ¿Desde cuando? ¿cómo comenzó? ¿A qué lo atribuye?
Antecedentes personales: alguna enfermedad anterior, medicamentos que
está tomando, alteraciones en algún aparato (cardiovascular, respiratorio,
endocrino, digestivo, renal), alguna alergia, embarazo y hábitos tóxicos,
beber, fumar y drogas.
Antecedentes familiares: enfermedades y alergias que sufren o han sufrido
padres, hermanos, hijos y pareja.
Exploración: actitud, asimetrías, alteraciones de tipo fonético, respiratorias,
deglutorias, auditivas, en la piel, pigmentaciones. Se explorarán extra
oralmente y intraoralmente
Extra oralmente: los ganglios linfáticos.
Submaxilares: borde lateral de la mandíbula y viente anterior del músculo
di gástrico, recoge el drenaje linfático de encías, dientes, lengua, etc.
Submentonianos: cara anterior del músculo milo hioideo, recoge el drenaje
linfático del mentón y la lengua.
Cervicales profundos: en el hueso temporal y del músculo
esternocleidomastoideo, recoge el drenaje de las fosas nasales, rinofaringe,
amígdalas, paladar y lengua.
Glándulas salivales:
a. parótida: atravesada por el nervio facial.
b. submaxilar: son difíciles de explorar.
c. sublingual: de fácil exploración.
d. articulación temporomandibular, también llamata ATM, se explorará:
e. movimiento de apertura y cierre.
f. palpación bimanual.
Si hay alteración habrá restricciones: si abre de 25-35 milímetros habrá patología
neuromuscular, si es menos de 25 milímetros habrá patología articular.
Auscultación:
Crepitación: revela patología en las superficies articulares.
Chasquidos: si existen habrá alteraciones en el disco articular.
Intraoralmente: se aconseja el uso de 2 espejos y una sonda. Exploraremos: labios,
mucosa yugal, paladar duro y blando, úvula, lengua, suelo bucal, encía, dientes,
medio bucal y orofaringe.
Complementarias: radiografías, pruebas de laboratorio y biopsia.
LESIONES DE LA MUCOSA ORAL
Según clínica
Lesiones elevadas
Son poco frecuentes, clasificadas en:
Contenido líquido.- Según:
Tipo de líquido:
a) pústula: contiene pus.
b) hemáticas: contienen sangre.
c) exudado seroso: suero.
Tamaño:
a) Vesículas: son pequeñas, 1-2 milímetros de diámetro.
b) Ampollas: son más grandes, más de 2 milímetros de diámetro.
Nivel del contenido de líquido.- es una clasificación más histológica que clínica:
a) intraepitelial: dentro del epitelio.
b) subepitelial: debajo del epitelo, para poder distinguir las intraepiteliales de
las subepiteliales nos basaremos según se encuentren en el techo, epitelio, o
suelo, conectivo, de la ampolla.
El espacio que se rellena de líquido por que las células de los estratos no se han
unido dan lugar a una laguna: las hay subepiteliales, separan la capa basal, y
intraepiteliales separan las células epiteliales. Según la cronología podemos
clasificar a las lesiones:
1) lesiones primarias: vesículas y ampollas.
2) lesiones secundarias: úlceras y erosiones.
La evolución normal suele ser:
En la boca se produce un exudado de fibrina, después del sangrado, que cubre la
herida de color blanco, al ver esto hablaremos de úlcera, se distinguirá de la
erosión por que esta estará enrojecida o eritomatosa, de color rojo.
Antes de romperse la ampolla hay datos que nos informan de su nivel:
Presencia de sangre: siempre subepitelial.
Grosor del techo: cuanto más grueso más difícil de romperse, si lleva
tiempo en la boca y no se ha roto nos se pensará que es subepitelial por
tener más techo.
Contenido sólido.- Según:
1) número de células
Ampolla intraepitelial + trauma = erosión.
Ampolla subepiteliales + trauma = úlcera.
2) placas: lesiones elevadas debido a un crecimiento del epitelio. Son de color
blanco.
3) nódulo: lesiones elevadas debido a un crecimiento del tejido conectivo, se
verá de diferentes colores, según el tipo de conectivo que sea.
Según histología
Solamente se verá con microscopio:
a) Hiperqueratosis: es un crecimiento de la capa córnea, se verá blanca y
puede acabar siendo placa.
b) Paraqueratosis: es la presencia de células nucleadas en la capa córnea.
c) acantosis: crecimiento de la capa espinosa, clínicamente se verá más blanca
y cuanto más grande sea más probabilidades tiene de convertirse en placa.
d) Acantolisis: es la separación de las células del estrato espinoso.
e) espongiosis: es un edema intercelular en la capa espinosa, se mete líquido
entre las células epiteliales sin llegar a romper su unión, sólo los
desmosomas, no se llega a producir acantolisis.
f) Degeneración hidrópica: es el proceso de destrucción celular, la célula se
llena de agua hasta llegar a destruirse por un aumento de la presión
intracelular, se produce en la capa basal dando lugar a una ampolla
subepitelial.
g) Papilomatosis: es el aumento del alargamiento de las papilas epiteliales.
h) Disqueratoris: producción anómala y aislada de queratina.
i) Exocitosis: es la presencia de células inflamatorias dentro del tejido epitelial.
DISCROMÍAS DE LA MUCOSA BUCAL
Son aquellas alteraciones cuya esencia lesional es el cambio de color en la mucosa.
Según el origen de los pigmentos:
De origen exógeno por tatuajes:
Amalgama: por traumatismos de la mucosa que afecten a una restauración con
amalgama de plata, es una coloración necro-azulada de bordes difusos. Se
observará en la radiografía. El tratamiento es quirúrgico.
Intoxicación por metales:
Plomo: alteraciones en piel y mucosas, alteraciones cutáneas: máculas
eritematosas y alopecia, alteraciones de la mucosa oral: máculas grises con ribete
de Burton, esto es plomo en el margen gingival, otras alteraciones que se pueden
producir son nauseas, vómitos, diarrea y calambres.
Bismuto: se encuentra en preparados farmacéuticos, la encía adquiere un color
azulado junto con la lengua y la mucosa bucal, en casos graves aparecen
ulceraciones en mucosa yugal y lengua. Pasa por 3 colores: primero rojo, azul y,
finalmente, descamación.
Arsénico: en la cavidad oral se aprecia la mucosa roja, en el 90% de los casos hay
úlceras en mucosa, estómago y esófago, también hay afectación de las glándulas
salivales, xerostomía, si no hay fallecimiento se producen cuadros de
sobreinfección en las úlceras. Se da mucho en intentos de suicidio por arsénico.
Carotenemias: pigmento que se encuentra en zanahorias y tomates. Es una
pigmentación amarilla en el paladar blando o en la mucosa yugal, se ve mejor en
mucosas no queratinizadas. Alteraciones cutáneas: pigmentación amarilla en
palmas y plantas. Hacer diagnóstico diferencial con ictericia por que no se afecta la
esclerótica.
Tinción: depósito superficial de un pigmento, el tratamiento es higiene, ejemplos
de tinciones serían: la lengua negra vellosa, tinciones por tabaco o por clorhexidina
(Charly Góngora 2005).
De origen endógeno.
Hemoglobínicas: petequia equimosis hematoma: traumatismo con extravasación
de sangre por mordedura, postinyección o postextracción. Son la misma lesión
pero con diferente tamaño donde petequia sería el más pequeño, equimosis el
mediano y hematoma el mayor.
Ictericia: patología hepatobiliar destructiva, aumenta la bilirrubina indirecta en
sangre, da una coloración amarillenta del paladar, encía y mucosa yugal. No
confundir con la carotenemias, en la ictericia está afectada la esclerótic., melánicas,
pueden ser:
Constitucionales:
Melanoplaquia: aumenta la cantidad de melanina. Es típico en la encía aunque se
puede encontrar en cualquier sitio de la mucosa. Coloración pardo-oscura.
Tratamiento: no es necesario, solo se tratará en pacientes albinos.
Macula melanótica.
Endocrinas: cloasma gravídico: en embarazadas.
Enfermedad de Addison: enfermedad que cursa con insuficiencia córtico-
suprarrenal, coloración bronceada en piel y mucosas. Manchas melánicas, oscuras,
en mucosa yugal, lengua, paladar y encía adherida.
Síndrome de Cushing.
Metabólicas: hemocromatosis.
Procesos displásicos:
Neurofibromatosis: de carácter autosómico-dominante se manifiesta con
neurofibromas, "manchas café con leche" en piel y mucosas. Tratamiento: sólo si
estorban, como puede ser para poner una prótesis.
Síndrome de Albright: se da en la pubertad precoz, displasia fibrosa en huesos
largos, aparecen manchas "café con leche" en piel y mucosas.
Síndrome de Peutz-Jeghers: es autosómico dominante, paciente con poliposis
intestinal, se aprecian manchas pardas-negras de 4-6 milímetros en región
peribucal.
Procesos tumorales:
Nevus10: es un proceso tumoral benigno relativamente frecuente. Hay una
proliferación de melanocitos, manchas de marrón a negras en función de la
concentración de melanocitos localizadas en labios y en zona del paladar duro y
encía. El tratamiento es la eliminación profunda quirúrgica, hasta el hueso, y
biopsia si hay dudas del diagnóstico o de su benignidad. Clasificación:
intramucoso: corion papilar. Este es uno de los más frecuentes.
compuesto: basal de epitelio y corion.
unión: unión epitelio más corion.
azul: corion reticular. Este es uno de los más frecuentes.
melanoma: neoplasia maligna rara en boca, 1%. Apariencia clínica
variable, son lesiones únicas y localizadas en la mucosa alveolar y
paladar. Es muy importante el diagnóstico precoz ya que es muy
agresivo produciendo metástasis.
otras: melanosis post inflamatoria, acantosis nigrans, melanosis
medicamentosa.
Lesiones blancas
Clasificación:
trastornos hereditarios.
lesiones reactivas.
origen infeccioso, por ejemplo, la cándida.
base inmunitaria.
Variaciones no patológicas:
línea alba bucales: es una línea blanca en el plano oclusal causada por la
oclusión.
gránulos de Fordyce: son glándulas sebáceas heterotópicas de coloración
blanco-amarillenta que se encuentran en mucosa yugal y labios. No precisan
tratamiento.
Injertos de piel y palatinos: patologías mucogingivales y plásticas.
Manchas de Koplick: período prodrómico de sarampión, junto al conducto
de Stenon.
Trastornos hereditarios
Leucoedema
En pacientes con tendencia a succión, se confunde con la línea alba, localizado
en mucosa yugal y lingual. Frecuencia del 93%, hay un ligero crecimiento
mucoso a veces lineal, es difuso edematoso y lechoso. No precisa tratamiento,
de etiología desconocida y es sobrellevado.
Nevus blanco esponjoso o enfermedad de Cannon
Enfermedad autosómica dominante, afecta a las mucosas oral, vaginal y
faríngea. Se hace más intenso en la pubertad. El cuadro clínico presenta más
afectación en la mucosa yugal con lesiones blancas más o menos grandes,
parcheadas, rugosas, granulares, hiperplasias y asintomáticas.
Histológicamente se observa espongiosis y acantosis e hiperqueratosis. No
precisa tratamiento.
Disqueratosis epitelial benigna
Enfermedad autosómica dominante, en mucosa yugal, blanca de aspecto
gelatinoso, se observa la conjuntiva bulbar hiperemia, a nivel histológico
podemos observar Disqueratosis, acantosis y vascularización del estrato
espinoso. No hay transformación maligna.
Queratosis folicular o enfermedad de Darier-White
Autosómica dominante, se ve en piel como un exudado inflamatorio y lesiones
papilomatosas, se aprecia mal olor. En mucosa yugal y labial hay lesiones
queratósicas papulareso en empedrado. Histológicamente podremos observar
hiperqueratosis, acantosis y disqueratosis.
Lesiones reactivas
Hiperqueratosis local
Es la reacción protectora del epitelo ante una agresión traumática. Se observa en
labios, márgenes lignaules y mucosa yugal, habrá hiperqueratosis. Diagnóstico con
historia clínica y exploración. Tratamiento: eliminar el trauma.
Morsicatio buccarum
Son traumatismos por mordisqueo, se ve una línea blanca en el plano oclusal, a
veces hiperplasia. Aspecto desflecado y puede llegar a ulcerarse si el traumatismo
es fuerte.
Estomatitis nicotínica
Por reacción al tabaco, frecuente en varones y fumadores de pipa y cigarros. Lesión
blanquecina en el paladar, geométrica y ligeramente sobrellevada. Punteado
central rojizo, áspero a palpación y no doloroso. Histológicamente observamos
hiperqueratosis y sialoadenitis, esto es inflamación de las glándulas salivales
menores, tratamiento recomendado eliminar el causante, el tabaco.
Quemaduras de la mucosa
Se verá una zona blanquecina entre zona ulcerada. Es una quemadura muy típica
por contacto con aspirina, es relativamente frecuente la creencia de que para aliviar
un dolor dental es conveniente poner una aspirina, ácido acetilsalicílico, allí donde
duele, ocasionando este tipo de quemaduras. También se produce por
clorhexidina, cáusticos, nitrato de plata y ácido triacloroacético.
Queilitis actínica
Producida por exposición regular y prolongada al sol, hay una degeneración
tisular acelerada en el labio inferior. Tenemos un labio atrófico, pálido, con fisuras
en comisuras y en la unión mucocutánea. Histológicamente veremos un epitelio
atrófico, paraqueratósico, con cambios displásicos. Puede evolucionar a un
carcinoma in situ Base inmunitaria
Liquen plano
Enfermedad mucocutánea de etiología desconocida, histología característica y
evolución crónica. No se cura, puede mejorar o empeorar pero no cura. Tenemos
los siguientes factores:
factores predisponentes: herencia.
factores de inicio:
exógenos.
endógenos: diabetes, hepatitis C, lupus.
factores responsables de la aparición: inmunitario.
factores desencadenantes: psicosomáticos, por fármacos.
factores que agravan:
sistémicos: diabetes, hepatitis, enfermedades autoinmunes.
locales: placas, prótesis, traumatismos...