TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSETRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE MALADIEPULMONAIRE MALADIE
B.C.G.B.C.G.
Dr. Ch.BonnamourDr. Ch.Bonnamour
Service de Pneumologie - RoanneService de Pneumologie - Roanne
18 janvier 200718 janvier 2007
TUBERCULOSE PULMONAIRETUBERCULOSE PULMONAIREMORTALITEMORTALITE 1910 : 220/ 100.000 (132000 pour 60 millions)1910 : 220/ 100.000 (132000 pour 60 millions) 1975 : 5 / 100.0001975 : 5 / 100.000 1999 : 695 1999 : 695 CAS DECLARES : (déclaration obligatoire depuis CAS DECLARES : (déclaration obligatoire depuis
1964)1964) 1970 : 312481970 : 31248 1985 :111071985 :11107 1989: 89531989: 8953 Diminution de 7 à 8 %/ anDiminution de 7 à 8 %/ an - moins 2,5% /an entre 1988 et 1991- moins 2,5% /an entre 1988 et 1991 - plus 11% de 1991 à 1993- plus 11% de 1991 à 1993 - diminution de 9 % jusqu’en 1997- diminution de 9 % jusqu’en 1997 - Puis,stagnation- Puis,stagnation
35 % chez les migrants35 % chez les migrants47 % dans la région parisienne47 % dans la région parisienne
TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT JADIS :JADIS :
- altitude- altitude - régime lacté,notamment le lait de femme- régime lacté,notamment le lait de femme - broyat de poumon de renard mariné dans du vin- broyat de poumon de renard mariné dans du vin - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre - limaces et petites grenouilles de forêt vertes au ventre
blancblanc - jus de viande ou purée sanguine- jus de viande ou purée sanguine - parfums et odeurs - parfums et odeurs - huile de foie de morue- huile de foie de morue - voyages en mer- voyages en mer - suralimentation ou diète sévère (Broussais)- suralimentation ou diète sévère (Broussais) - stabulation ( thèse d’Etienne Sainte-Marie sur le - stabulation ( thèse d’Etienne Sainte-Marie sur le
traitement de la traitement de la phtisie pulmonaire .Montpellier 1804)phtisie pulmonaire .Montpellier 1804)Etc…Etc…Isabelle Grellet-Caroline Kruse .Histoires de la Isabelle Grellet-Caroline Kruse .Histoires de la
tuberculose.Les fièvres de l’âme .Editions tuberculose.Les fièvres de l’âme .Editions Ramsay .1983(Thèse sur les mythologies de la Ramsay .1983(Thèse sur les mythologies de la tuberculose.1978.)tuberculose.1978.)
TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT
NAGUERE :NAGUERE :
- repos,silence- repos,silence
- suralimentation- suralimentation
- cures sanatoriales- cures sanatoriales
- collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à - collapsothérapie (Forlanini. F.Dumarest à Hauteville)Hauteville)
- spéléotomie- spéléotomie
Plus récemment :Plus récemment :
- Streptomycine Waksmann 1942- Streptomycine Waksmann 1942
- P.A.S.- P.A.S.
TUBERCULOSE PULMONAIRETUBERCULOSE PULMONAIRE
LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT
SUR L’ ADMINISTRATION D’ ANTIBIOTIQUESSUR L’ ADMINISTRATION D’ ANTIBIOTIQUES
- ISONIAZIDE = HISONIAZIDE = H- RIFAMPICINE = RRIFAMPICINE = R- ETHAMBUTOL = EETHAMBUTOL = E- PYRAZINAMIDE= ZPYRAZINAMIDE= Z
TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT
ISONIAZIDE ISONIAZIDE – Rimifon(1952.isolé en 1912)– Rimifon(1952.isolé en 1912)
comp. 50 et 150 mg.comp. 50 et 150 mg.
solution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/mlsolution inj. I.M et I.V perfusion 500mg/ml
poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J poso : adulte: 4 à 5 mg/kg/J
enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 enfant: 5 à 10 mg/kg/jour sans dépasser 300 mg/jourmg/jour
c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10)c t j : 0,77 à 1,06 euro/j ( prix multiplié par 10)
voie orale : pic sérique 1 à 2 heuresvoie orale : pic sérique 1 à 2 heures
demie vie :1 à 6 heuresdemie vie :1 à 6 heures
métabolisme par acétylationmétabolisme par acétylation
élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %)élimination biliaire et urinaire (10 à 30 %)
TUBERCULOSE PULMONAIRE - TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE - TRAITEMENT
ISONIAZIDE ISONIAZIDE
Effets indésirables :Effets indésirables :- Digestifs Digestifs - Fièvre,myalgies,anorexie.Fièvre,myalgies,anorexie.- HépatotoxitéHépatotoxité :augmentation des transaminases,rares :augmentation des transaminases,rares
hépatites aigueshépatites aigues- Neurotoxicité :Neurotoxicité :
- neuropathies périphériques- neuropathies périphériques
- hyperactivité,excitation,insomnie- hyperactivité,excitation,insomnie
- convulsions ,névrite optique- convulsions ,névrite optique- HématotoxicitéHématotoxicité- Réaction d’hypersensibilité :fièvre,Réaction d’hypersensibilité :fièvre,acnéacné,éruption,éruption- Syndrome rhumatoïde ,syndrome lupiqueSyndrome rhumatoïde ,syndrome lupique
TUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE-TRAITEMENT
RIFAMPICINE ( Rifadine .Rimactan gélules)RIFAMPICINE ( Rifadine .Rimactan gélules)-gélules à 300 mg-gélules à 300 mg-suspension buvable 100 mg/5 ml-suspension buvable 100 mg/5 ml-Perfusion :600 mg/ flacon-Perfusion :600 mg/ flaconPosologie : 10 mg/kg/jPosologie : 10 mg/kg/jColoration des urines et des larmes en rouge (lentilles )Coloration des urines et des larmes en rouge (lentilles )Pharmacologie: absorption digestive rapide et Pharmacologie: absorption digestive rapide et
pratiquement totalepratiquement totale diminuée par la prise alimentairediminuée par la prise alimentaireConcentration maxima :2 à 3 heuresConcentration maxima :2 à 3 heuresMétabolisée en désacétyl-rifampicine qui a la même Métabolisée en désacétyl-rifampicine qui a la même
activité antibactérienneactivité antibactérienneDemie vie : 3 à 4 heures après une dose de 600 mgDemie vie : 3 à 4 heures après une dose de 600 mgInducteur au niveau du foie :la rifampicine accélère son Inducteur au niveau du foie :la rifampicine accélère son
propre métabolismepropre métabolisme80% éliminée par voie biliaire80% éliminée par voie biliaire
PULMONAIRE PULMONAIRE-TRAITEMENTPULMONAIRE PULMONAIRE-TRAITEMENT
RIFAMPICINERIFAMPICINE
Effets indésirables :Effets indésirables :
- cutanés: prurit,urticaire- cutanés: prurit,urticaire
- digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée- digestifs :nausées,anoréxie,vomissements,diarrhée
- hépatiques : augmentation des transaminases- hépatiques : augmentation des transaminases
- - hématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilhématologiques :leucopénie,thrombopénie,hyperéosinophilieie
- lors de reprises thérapeutiques :syndrome - lors de reprises thérapeutiques :syndrome grippal,anémie hémolytique ,insuff.rénale aigüe grippal,anémie hémolytique ,insuff.rénale aigüe
- contraception- contraception
ctj : 1,16 euro /600 mgctj : 1,16 euro /600 mg
TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT
ETHAMBUTOL( 1961)ETHAMBUTOL( 1961)
Myambutol :c. sécables à 400 mgMyambutol :c. sécables à 400 mg
solution IV ou IM à 1 gr / 10mlsolution IV ou IM à 1 gr / 10ml
Dexambutol :comprimés pelliculés à 500 mgDexambutol :comprimés pelliculés à 500 mg
Posologie : 15 mg /kg/jPosologie : 15 mg /kg/j
Elimination essentiellement par voie urinaire :80%Elimination essentiellement par voie urinaire :80%
Effets indésirables :Effets indésirables :
- névrite optique (champ visuel ,vision des - névrite optique (champ visuel ,vision des couleurs )couleurs )
- exceptionnellement :rash - exceptionnellement :rash cutané ,vertige ,leucopénie .cutané ,vertige ,leucopénie .
Ctj : 0,26 euro/1200 mg ; 0,17 /800 mgCtj : 0,26 euro/1200 mg ; 0,17 /800 mg
TUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE -TRAITEMENT PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE ( Pirilène )1981 ( Pirilène )1981
ComprimésComprimés sécables à 500 mgsécables à 500 mg
Posologie : 20 à 25 mg en une seule prisePosologie : 20 à 25 mg en une seule prise
Absorption digestive rapide :pic sérique à 2 heuresAbsorption digestive rapide :pic sérique à 2 heures
Bonne pénétration intra-cellulaireBonne pénétration intra-cellulaire
Métabolisme essentiellement hépatiqueMétabolisme essentiellement hépatique
Elimination rénaleElimination rénale
Demie vie : 9 heuresDemie vie : 9 heures
Effets indésirables :Effets indésirables :
- augmentation ds transaminases ,hépatites- augmentation ds transaminases ,hépatites
- anoréxie ,nausées ,vomissements- anoréxie ,nausées ,vomissements
- hyperuricémie ( à traiter si > 655)- hyperuricémie ( à traiter si > 655)
- arthralgies- arthralgies
Ctj : 0,43 euro pour 1500mgCtj : 0,43 euro pour 1500mg
TUBERCULOS PULMONAIRE -TRAITEMENTTUBERCULOS PULMONAIRE -TRAITEMENT
FORMES COMBINEESFORMES COMBINEES- RIFINAH = rifampicine :300mgRIFINAH = rifampicine :300mg
isoniazide : 150 mgisoniazide : 150 mg
- RIFATER : = isoniazide: 50 mgRIFATER : = isoniazide: 50 mg
rifampicine : 120 mgrifampicine : 120 mg
pyrazinamide : 300 mgpyrazinamide : 300 mg
EN ATTENTE :EN ATTENTE :
- RIMSTAR : inh :75- RIMSTAR : inh :75
rifampicine :150rifampicine :150
pyrazinamide :400pyrazinamide :400
éthambutol :275éthambutol :275
= 4 c pour 55 à 70 = 4 c pour 55 à 70 kgkg
TUBERCULOSE PULMONAIRE- TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE- TRAITEMENT
FORMES COMBINEES EN ATTENTEFORMES COMBINEES EN ATTENTE
- RIMCURE : INH : 75 mg- RIMCURE : INH : 75 mg
RIFAMPICINE : 150 mgRIFAMPICINE : 150 mg
PYRAZINAMIDE :400 mgPYRAZINAMIDE :400 mg
= 4 c pour 55 à 70 kg= 4 c pour 55 à 70 kg
- RIMACTAZID : INH :70 mg - RIMACTAZID : INH :70 mg
RIFAMPICINE : 150 mgRIFAMPICINE : 150 mg
= 4 c pour 55 à 70 kg= 4 c pour 55 à 70 kg
TUBERCULOSE PULMONAIRE . TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE . TRAITEMENT
MODALITESMODALITES
TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000)TRAITEMENT BIEN CODIFIE : (OMS 1997 ;UICT 2000)
Durée :de 18 mois à Durée :de 18 mois à 6 mois .6 mois .Tt court par introduction Tt court par introduction desdes
antituberculeux récentsantituberculeux récents
Phase initiale de 2 mois :4 antibacillairesPhase initiale de 2 mois :4 antibacillaires
Puis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivantsPuis :INH+ Rifampicine pendant les 4 mois suivants
Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants:Quatre ? Éviter la sélection de mutants résistants:
caverne :1 bacille/1 million R. à INHcaverne :1 bacille/1 million R. à INH
1 bacille/10 millions R. à R.1 bacille/10 millions R. à R.
TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT
DEUX REGIMES :DEUX REGIMES :
- - 6 H R E Z 6 H R E Z
MOIS MOIS 1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6 H H H H H HH H H H H H
R R R R R RR R R R R R
E EE E
Z ZZ Z
- - 9 HRZ OU 9 HRE9 HRZ OU 9 HRE
TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT
SURVEILLANCE SURVEILLANCE
- - fonction rénale en début de traitementfonction rénale en début de traitement
- transaminases T0 ,dosage - transaminases T0 ,dosage hebdomadaire jusqu’à 6- 8 hebdomadaire jusqu’à 6- 8
semaines semaines
- uricémie- uricémie
- champ visuel et vision des couleurs- champ visuel et vision des couleurs
- radio pulmonaire :T0,fin - radio pulmonaire :T0,fin d’isolement,M2,M4d’isolement,M2,M4
M6,(M9),M12-18M6,(M9),M12-18
TUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE .TRAITEMENT
CAS PARTICULIERSCAS PARTICULIERS : :
- Femme enceinteFemme enceinte :identique au traitement standard :identique au traitement standard
maismais : rifampicine à éviter à priori au cours des : rifampicine à éviter à priori au cours des deniers mois de grosdeniers mois de gros
sesse.Vit K1 pour éviter d’éventuelles hémorragies sesse.Vit K1 pour éviter d’éventuelles hémorragies maternelles et néo-natales.maternelles et néo-natales.
Pyrazinamide :non recommandé en raison de Pyrazinamide :non recommandé en raison de l’absence de données sur la tératogénicitél’absence de données sur la tératogénicité
Vit.B6 +INHVit.B6 +INH
- AllaitementAllaitement :traitement identique :traitement identique
chimio-prévention par IHN pour le chimio-prévention par IHN pour le n.nén.né
TUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE. TRAITEMENT
SUJETS INFECTES PAR LE HIVSUJETS INFECTES PAR LE HIV- Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses- Intolérances fréquentesIntolérances fréquentes- Risque d’aggravation paradoxaleRisque d’aggravation paradoxale- Risque de résistanceRisque de résistance
Mêmes protocoles thérapeutiquesMêmes protocoles thérapeutiques
Efficacité identiqueEfficacité identique
Fréquence des rechutes identiquesFréquence des rechutes identiques
N.B. Risque d’aggravation paradoxale dans les trois N.B. Risque d’aggravation paradoxale dans les trois mois suivant l’introduction d’un traitement mois suivant l’introduction d’un traitement antirétroviral.antirétroviral.
Si culture + à deux mois => 9 mois de traitementSi culture + à deux mois => 9 mois de traitement
TUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENTTUBERCULOSE PULMONAIRE.TRAITEMENT
TUBERCULOSE A BK RESISTANTSTUBERCULOSE A BK RESISTANTS
Probabilité < 5% pour INH .Remplacer par Eth. Probabilité < 5% pour INH .Remplacer par Eth. Durée :11 moisDurée :11 mois
< 1% pour Rifampicine< 1% pour Rifampicine
R à Rifampicine souvent associée à celle de l’INHR à Rifampicine souvent associée à celle de l’INH
- sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne - sensibilité aux antituberculeux de 2eme ligne (Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …)(Streptomycine,Capréomycine,Fluoroquinolones …)
- association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal - association de 4 ou 5 antituberculeux souvent mal toléréstolérés
- traitement long ,au moins deux ans- traitement long ,au moins deux ans
TRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIF
B.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningitesB.C.G.: protection à 80% pour P.I. graves et méningites
1980 : risque de P.I. :1750/an1980 : risque de P.I. :1750/an 9 méningites tuberculeuses /1000 P.I.9 méningites tuberculeuses /1000 P.I.
= 15 méningites /an= 15 méningites /anRisque de P.I. en diminution .Risque de P.I. en diminution .
Prévisions pour 1990-1995 =3 méningites /anPrévisions pour 1990-1995 =3 méningites /an
=> Suppression de l’obligation du B.C.G.?=> Suppression de l’obligation du B.C.G.?
MAIS : MAIS : Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusqu’en 1984Morbidité: diminution de 8 à 10% /an jusqu’en 1984 1987 : - 1,3%1987 : - 1,3% début 1988 : + 2%début 1988 : + 2%
B.C.G.?B.C.G.?
- COUT TOTAL EN FRANCE DE LA VACCINATION COUT TOTAL EN FRANCE DE LA VACCINATION GENERALISEE : GENERALISEE : 114 millions euro114 millions euro
MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX MAIS LA SUPPRESSION DES TESTS POST VACCINAUX ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT ET DE LA REVACCINATION A FAIT BAISSER LE COUT DE 90%DE 90%
- IL FAUT VACCINER 2830 ENFANTS POUR EVITER UN IL FAUT VACCINER 2830 ENFANTS POUR EVITER UN CAS DE TUBERCULOSE = 49 722 $ USCAS DE TUBERCULOSE = 49 722 $ US
- B.C.G PERMET D’EVITER ENTRE 10 ET 16 B.C.G PERMET D’EVITER ENTRE 10 ET 16 MENINGITES/ANMENINGITES/AN
ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE ET ENTRE 308 ET 786 AUTRES FORMES DE TUBERCULOSETUBERCULOSE
CHEZ L’ENFANT .( Inserm,2004)CHEZ L’ENFANT .( Inserm,2004)
- VACCINATION GENERALISEE OU SELECTIVE PLUS - VACCINATION GENERALISEE OU SELECTIVE PLUS COUTEUSE QUE LA PRISE EN CHARGE DE TRAITEMENT COUTEUSE QUE LA PRISE EN CHARGE DE TRAITEMENT EN ABSENCE DE VACCINATION EN ABSENCE DE VACCINATION
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
Maladie qui reste d’actualité en raison de l’absence de Maladie qui reste d’actualité en raison de l’absence de diminution évidente de l’incidence. diminution évidente de l’incidence.
Affection accessible à un traitement simple .Guérison Affection accessible à un traitement simple .Guérison dans la très grande majorité des cas.dans la très grande majorité des cas.
Eviter de provoquer des Eviter de provoquer des réactionsréactions de psychose de psychose collective.collective.
Eradication ? L’homme est le réservoir essentiel de Eradication ? L’homme est le réservoir essentiel de M.tuberculosis hominis .M.tuberculosis hominis .
B.C.G. :protection faible .Avenir ?B.C.G. :protection faible .Avenir ? - suppression de l’obligation ?- suppression de l’obligation ? - vaccination de populations ciblées ?- vaccination de populations ciblées ?
AU REVOIRAU REVOIR
ET MERCIET MERCI