Download - Tratamento da Esclerose Múltipla na Infância
ESCLEROSE MÚLTIPLA NA INFÂNCIA TRATAMENTO
José Evaldo Leandro Júnior
R3 de neuropediatria
EXACERBAÇÃO AGUDA
Metilprednisolona Não existem estudos randomizados controlados
para exacerbações agudas de esclerose múltipla Na prática, a dose mais utilizada é de 20-30
mg/kg/d de 3 a 5 dias. Não existe literatura que estimule o use de dose
de manutenção após o pulso, no entanto, na população pediátrica a recorrência dos sintomas após a interrupção da pulsoterapia leva a necessidade de uma terapia de manutenção.
EXACERBAÇÃO AGUDA
Imunoglobulina intravenosa O uso de IGIV não mostrou superioridade com
relação a terapia corticóide. A dose usual é de 2 g/kg. Normalmente é usada em casos de surtos que
tiveram uma resposta pobre ao pulso de corticóide e/ou quando uma doença febril, quando uma infecção é suspeita.
EXACERBAÇÃO AGUDA
Plasmaferese Seu uso foi descrito somente em casos
complexos e atípicos. Os guidelines da academia americana de
neurologia tem um grau B de recomendação para o uso de plasmaferese como terapia de segunda linha no tratamento de adultos com esclerose múltipla.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
5 terapias foram aprovadas pela FDA como terapias de primeira linha na prevenção de recorrência em adultos com EM recorrente-remitente (>18 anos): 4 terapias injetáveis:
Interferon B-1a intramuscular (uma vez por semana) Interferon B-1a subcutâneo (3 vezes por semana) Interferon B-1b subcutâneo (dia sim, dia não) Acetato de glatiramer (diário)
1 agente oral: Fingolimod
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Terapias de segunda-linha aprovados para o uso adulto são natalizumab e mitoxantrone
A informação disponível sobre terapia modificadora de doença em EM pediátrica é baseada em estudos open-label e relatos de caso sugerindo eficácia e segurança similar a população adulta.
Foram publicadas séries de casos com terapias de segunda linhas em EM pediátrica com o uso de daclizumab e ciclofosfamida
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Interferon B (IFNB) Em um estudo prospectivo acompanhando 52
pacientes com EM pediátrica. Mostrou redução da taxa anualizada de recorrência de 1,9 ára 0,4 após 42 meses de terapia.
Um relato de 197 crianças com uso de interferon IM e SC, com um seguimento médio de 5,5 anos mostrou redução nos surtos de EM após 1, 2 e 4 anos de seguimento, com bom intervalo de confiança.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Interferon B (IFNB) A principal causa de interrupção do tratamento
foi por baixa tolerância (efeitos colaterais como reação do local de punção e sintomas gripais)
Outros sintomas frequentemente observados foram leucopenia (8-27%), trombocitopenia (16%), anemia (12%) e elevação das transminases (10-62%)
Quanto mais nova a criança, mais pronunciadas as alterações de função hepática
As anormalidades são mais frequentes nos primeiros 6 meses de terapia
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Interferon B (IFNB) Recomenda-se monitorização mensal nos 3 primeiros
meses. Após a cada 3 a 6 meses. A dose não está estabelecida nesta população.
Crianças >10 anos toleram doses plenas. Em um estudo, 2 de 8 crianças que iniciaram em 25 a
50% da dose não toleraram o escalonamento até a dose adulta.
Recomendações do IPMSSG, sugere uma titulação gradual: 30 mcg, 1x sem ou 22 mcg, 3x sem, para o Inf B1a
intramuscular. 44 mcg, 3x sem, para o Inf B1b subcutâneo. 250 mcg, para o Inf B-1b
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS
Acetato de glatiramer 3 estudos retrospectivos descrevem o uso de na
faixa pediátrica De 7 pacientes tratados (9 a 16 anos) durante 24
meses, 2 permanecerem livres de recorrência durante o período. EDSS foi estável em 3 dos 7.
Dois estudos italianos, um com 9 e outro com 11 pacientes. 3 dos 11 interromperam por efeitos colaterais (dor torácica em 1 e reação local em 2). A taxa anualizada de recorrência reduziu de 2,85 para 0,25.
Não é necessária monitorização laboratorial.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA
Em um estudo de 258 pacientes que iniciaram terapia modificadora de doença, 44% do cohort foi feito modificação da medicação, com quase 80% das crianças mantendo com 1 das 4 terapias injetáveis após 18 meses de seguimento.
Um número significativo de pacientes foi tratado com terapia de segunda linha.
Dessas, foi utilizado natalizumab, ciclofosfamida, daclizumab e mitoxantrona.
Não existem guidelines baseados em evidência.
No entanto, existem critérios para a necessidade de terapia modificadora de doença.
CRITÉRIOS PARA TROCA DA TERAPIA MODIFICADORA DE DOENÇA DO INTERNATIONAL PEDIATRIC MS STUDY GROUP
1) No mínimo seis meses de terapia em dose plena.
2) Aderência completa à terapia e um dos seguintes: A) aumento ou ausência de redução nas
recorrências ou novas lesões em T2 ou lesões em progressão
B) > 2 recorrências confirmadas de forma clínica ou radiológica num período de 12 meses
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA
Natalizumab 4 artigos foram publicados descrevendo seu uso
na população pediátrica Todos sugeriram que a medicação é bem
tolerada e está associada ao decréscimo das lesões à RM em casos refratários, no entanto, o número de pacientes é reduzido (n=49)
Dado o risco de LEMP, esta medicação só deve ser usada em casos refratários, com testagem semestral para o vírus JC.
As recomendações de seguimentos são idênticas às do adulto.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA
Mitoxantrona 12 pacientes do estudo US Pediatric Multiple
Sclerosis Centers of Excellence receberam a medicação.
No entanto, não existe informação específica sobre a medicação nesse estudo.
Uma série de 4 casos. A dose cumulativa foi diferente em cada paciente. Os autores encontraram melhora em escala de incapacidade em 1 ponto após o início da terapia.
Deve-se ter cuidado devido aos efeitos colaterais maiores, como leucemia.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA
Rituximab Um caso foi relatado de seu uso na população
pediátrica. Um decréscimo dramático no número de surtos
num adolescente com EM recorrente-remitente foi relatado. O efeito durou até 2 anos após o início da medicação.
Deve-se ter cuidado quando a potenciais efeitos colaterais sérios.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA
Ciclofosfamida Um cohort com 7 pacientes foi descrito. Metade das crianças desse estudo necessitaram
de outro agente de segunda linha. Um terço das crianças voltaram ao agente de
primeira linha. A maioria das crianças apresentaram efeitos
colaterais, incluindo PTI, osteoporose, infertilidade e carcinoma de células transicionais.
Não existem dados a longo prazo disponíveis.
TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA
Daclizumab Uma série de casos (n=7) Os autores encontraram uma redução da taxa de
surtos.