TRATAMIENTO DE LA DIABETES
DRA. KARINA FUENTES
SERVICIO DE DIABETES Y NUTRICION
HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA
LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA
DM TIPO 2 DM TIPO 2
INFLUENCIAS GENÉTICASINFLUENCIAS GENÉTICAS
NORMOGLUCEMIANORMOGLUCEMIA
HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIA
INTOLERANCIAINTOLERANCIAA LA GLUCOSAA LA GLUCOSA
HIPERINSULINEMIAHIPERINSULINEMIAMÁXIMAMÁXIMA
DM T2DM T2INFLUENCIAS AMBIENTALESINFLUENCIAS AMBIENTALES
RESISTENCIA RESISTENCIA TISULARTISULAR
A LA INSULINAA LA INSULINAHIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA CÉLULA
BETA
FALLAFALLAPANCREÁTICAPANCREÁTICA
A A
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Mejoría sintomática. Prevención de complicaciones agudas.
Permitir una buena calidad de vida
Mantener glucemias “normales”. Evitar complicaciones crónicas.
Tratamiento de las enfermedades metabólicas concomitantes (HTA, dislipemias, obesidad, etc.).
PLAN ALIMEN EJERCICIO EDUCACIÓN FARMACOS
BASES DEL TRATAMIENTO
Mecanismos de acción
Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas
aumentan la producción de insulina
Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa
Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa
enlentecen la absorción de almidón
Inhibidores de la DPP-4, GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta
ante el nivel de glucosa Hígado
Intestino delgado Músculo
esqueleticol Tejido adiposo
Mejoran la secrecion de insulina…¿son un tipo nuevo de sulfodrogas?
“son enterohormonas segregadas en intestino…como
influyen en la glucosa?
Se inactivan por la DPP-IV
¿que son las
incretinas?
Las Incretinas Tienen Funciones Fisiológicas Importantes
Las incretinas son hormonas segregadas por las células endócrinas del intestino
Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el retraso del vaciamiento gástrico
Fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa
Este fenómeno bien descripto se denomina “efecto incretina” El efecto incretina representa ~60% de la liberación total de insulina luego
de una comida
AMILINA polipeptido amiloide del islote constituido
por 37 aminoacidos.
es cosecretado junto con la insulina desde las cel B de los islotes
sus niveles plasmaticos aumentan en respuesta al estimulo nutricional
su secrecion tambien es estimulada por glucagon, GLP-1 y agonistas colinergicos.
es inhibida por somatostatina e insulina.
GIP:
es un peptido de 42 aminoacidos.
producido en las cel K enteroendocrinas del duodeno.
es inactivado por la DPP-IV.
el GIP es secretado despues de la ingestion de nutrientes, funciona con efecto incretina y mejora la secrecion de insulina dependiente de glucosa.
GLP 1: es un peptido intestinal de 30 aminoacidos producido por
las cel L enteroendocrinas en el ileon distal y colon.
Se secreta minutos despues de que comienza la ingesta y es controlada a traves de una combinacion de mecanismos neurales y endocrinos.
es inactivado por DPP-IV. Tanto su inactivacion como su clearence renal hacen que tenga una vida media muy corta (minutos).
GLP-1 controla la glucosa sanguinea principalmente estimulando la secrecion de insulina e inhibiendo la secrecion de glucagon y el vaciamiento gastrico.
Tambien activa regiones en el SNC importantes para la saciedad.
promueve la expansion de la masa de celula B por estimulacion de su proliferacion e inhibicion de su apoptosis.
Incretinas: Actividad que se superponen en la homeostasis de la glucosa
Nauck MA,
Ante la ingesta de alimentos
a
Células betaMejora la secreción
de insulina dependiente de
glucosa
Células betaPreservación y
expansión de la masa b-celular
a
GIP GLP-1
Efectos del GLP-1: Actividad en el metabolismo de la glucosa
Promueve la saciedad y reduce el apetito
Células betaPotencian la secreción de insulina dependiente de
glucosa
Nauck MA
Hígado
Por ↓ Glucagón se reduce la producción hepática de glucosa
Células alfa↓ Secreción prandial de
glucagón
Estómago Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
Disminuye el excesivo
trabajo de célula
Aumenta la respuesta de la célula
GLP-1 que se segrega ante la ingesta de
alimentos
Efectos del GIP: Actividad en el metabolismo de glucosa, lípidos y Ca
Nauck MA
Tejido adiposoEstimula la
lipoproteina lipasa
GIP que se segrega ante la ingesta de alimentos
Tejido AdiposoCaptación de glucosa
dependiente de insulina
Exenatida (Exendina-4)• Versión sintética de la proteína
salival presente en el monstruo de Gila
• Aproximadamente un 50% de identidad con el GLP-1 humano Se une a los receptores
conocidos del GLP-1 humano en las células β in vitro
Resistente a la inactivación de la DPP-IV
Desarrollo de la Exenatida: Un Mimético de la Incretina
GLP-1 Preservó la Morfología de Celulas Insulares Humanas In Vitro
Día 1
Células tratadas con GLP-1
Controles
Día 3
Día 5
Los Islotes en cultivo
tratados con GLP-1
fueron capaces de
mantener su
intergridad por un
período de tiempo
mayor.
Exenatida:
Los eventos adversos más comunes asociados con exenatida son efectos gastrointestinales ,más comunes al comienzo del tratamiento
El tratamiento con exenatida está asociado con índices de hipoglucemia bajos Cuando se la coadministró con MET sola, la exenatida
no fue asociada con mayor riesgo de hipoglucemia Cuando se la coadministró con SU, la exenatida fue
asociada con mayor incidencia de hipoglucemia en comparación con SU sola
Generalmente manejable mediante la reducción de la dosis de SU
INHIBIDORES DE LA DPP-4
♣ Es una nueva clase de hipoglucemiantes orales.♣ Favorecen y prolongan la acción de las incretinas
al retardar su degradación en metabolitos GLP1 y GIP.
♣ Disminuye las concentraciones de glucagon.♣ Se administra por vía oral, una vez al día, ♣ Se puede combinar con otros hipoglucemiantes.♣ Se usa en insuficiencia renal, ajustando la dosis.♣ Conocido como Sitagliptin.
UKPDS: 0,9 HbA1c a través de 12 años promedio logró reducir:
25% Eventos microvasculares (p<0.009)
21% Retinopatía (p<0.015)
34% Microalbuminuría (p<0.00005)
16% IAM (p<0.052)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33)
Lancet 1998;352:837-53
DCCTRESULTADOS
TRATAMIENTO INTENSIVO
(Múltiples dosis o bombas de infusión)
76% RETINOPATIA
39% MICROALBUMINURIA
60 %NEUROPATIA
54% RETINOPATIA
PROLIFERATIVA
Indicaciónes de Insulinoterapia en diabetes tipo 2
Hiperglucemia sintomática Emergencia o estrés agudo que agrava la
diabetes Diabéticos desnutridos IAM Respuesta insuficiente a dosis adecuadas
de hipoglucemiantes orales
Rev. Soc. Arg. Diabetes Vol 38 Nº 4 2004
Insulinoterapia en diabetes tipo 2
No aumenta riesgo cardiovascular
UKPDS 33 Lancet 352 : 837- 53
Hipoglucemia: Bajo riesgo si se utiliza
automonitoreo y esquemas adecuados
Menor rechazo del paciente con una
buena educación diabetológica y
aceptación del médico
Acción de las Insulinas
0 1 2 4 24166 8
Horas
Glargina
NPH
Aspártica
Corriente
Lispro
Detemir
3
Insulinas disponibles
Ultra-rápidas: Lispro y Aspártica Corriente NPH Mixta: Aspártica bifásica(30/70) Mixta: Lispro + Protamina (25/75) Mixta: Lispro + Protamina (50/50) Glargina Detemir
Insulinoterapia Intensificada
Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico Forma de reemplazo más fisiológica Múltuples dosis de insulina - Acción prolongada - Acción rápida Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI) Esquema de tratamiento más flexible Flexibiliza el plan de alimentación Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de
control Mejora el estilo de vida Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas
Consenso ADA- EASD
Diabetología 2006
Algoritmo de tratamiento
Agregar Sulfonilurea
Modificaciones en el estilo de vida + Metformina
No
Si
Insulina Sulfonilurea Glitazona
Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%
No No NoSi Si Si
Intensificar con Insulina + Glitazona + Insulina
Hab1c ≥ 7% Hab1c ≥ 7%
No
No
Si Si
Agregar Insulina o intensificar la terapia con insulinaIntensificar la terapia con insulina +
Metformina con o sin Glitazona
Hemoglobina Glicosilada ≥ 7%
Agregar INCRETINAS?
DIAGNOSTICO
Modificación en el estilo de vida + INCRETINAS?