Tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Dr. Jose Luis del Pozo
Área de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Clínica Universidad de Navarra. Pamplona
6 de Junio de 2012
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Advances in the understanding of bone and joint pathology caused by S. aureus
Nairet al., Rheumatology 2000
Infección protésica
articular
Infeccion post-
fractura
Osteomielitis
vertebral
Infección pie
diabético
Artritis sépticaOsteomielitis
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Advances in the understanding of bone and joint pathology caused by S. aureus
Nairet al., Rheumatology 2000
Infección protésica
articular
Infeccion post-
fractura
Osteomielitis
vertebral
Infección pie
diabético
Artritis sépticaOsteomielitis
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Advances in the understanding of bone and joint pathology caused by S. aureus
Nairet al., Rheumatology 2000
Infección protésica
articular
Infeccion post-
fractura
Osteomielitis
vertebral
Infección pie
diabético
Artritis sépticaOsteomielitis
Staphylococcus aureus
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Resistencias
Biofilms Tratamiento combinado
Antibiótico localPK/PD en hueso
Instrumentalizacion
Difícil acceso
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Resistencias
Biofilms Tratamiento combinado
Antibiótico localPK/PD en hueso
Instrumentalizacion
Difícil acceso
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Antimicrobial resistance: the exampleof Staphylococcus aureus
Lowy, J Clin Invest 2003
Resistencia a Penicilina
Resistencia a Meticilina
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León 17 de mayo de 2012
Eurosurveillance: Proportion of MRSA isolates in 2010
MRSA: 25-50%
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Antimicrobial resistance: the exampleof Staphylococcus aureus
Lowy, J Clin Invest 2003
Resistencia a Vancomicina
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León 17 de mayo de 2012
Antimicrobial resistance: the exampleof Staphylococcus aureus
Lowy, J Clin Invest 2003
Heteroresistencia a Vancomicina
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León 17 de mayo de 2012
Model depicting the site of vancomycin activity in the division septum and the changes associated with the VISA phenotype.
Howden B P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2010;23:99-139
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Antimicrobial resistance: the exampleof Staphylococcus aureus
Lowy, J Clin Invest 2003
Resistencia a Quinolonas
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Trends in Bacterial Resistance to FluoroquinolonesAcar et al, Clin Infect Dis 1997
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Eurosurveillance: Proportion of Rifampin resistant Staphylococcus aureus isolates in in 2010
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Resistencias
Biofilms Tratamiento combinado
Antibiótico localPK/PD en hueso
Instrumentalizacion
Difícil acceso
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
The challenge of treating biofilm-associated infectionsDel Pozo et al., Clin Pharm and Ther, Nature 2007
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
The challenge of treating biofilm-associated infectionsDel Pozo et al., Clin Pharm and Ther, Nature 2007
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Microbial Biofilms: Their Development and Significance for Medical Device–Related Infections
Habash et al., J Clin Pharmacol 1999
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Antibiotic resistance of bacteria in biofilmsStewart et al., Lancet 2001
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Persister cells, dormancy and infectious diseaseLewis. Nature Reviews 2007
1%
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Effects of Subinhibitory Concentrations of Vancomycin on Biofilm Production by CNS
Dunne et al., Antimicrob Agents and Chemother 1990
Disminucion del Biofilm
Aumento del Biofilm
Concentraciones subinhibitorias de vancomicina estimulan la formación de biofilms
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León 17 de mayo de 2012
Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Resistencias
Biofilms Tratamiento combinado
Antibiótico localPK/PD en hueso
Instrumentalizacion
Difícil acceso
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León 17 de mayo de 2012
• Hematógena: Metáfisis de huesos largos (femur distal y tibia proximal)
Osteomyelitis Lew et al., Lancet 2004
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• Contigüidad: traumatismo, cirugía. • Insuficiencia vascular: Pié diabético (isquemia, neuropatía)• Asociada a instrumentacion (MOS, prótesis)
Osteomyelitis Lew et al., Lancet 2004
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León 17 de mayo de 2012
OsteomyelitisMac Nally et al., Orthopaedics and Trauma 2010
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Osteomyelitis Lew et al., Lancet 2004
S. aureus es el microorganismo más frecuentemente aislado
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Diagnosis and management of bone infectionsJauregui et al., 1995
Papel de la cirugía: Reducir inóculo, Facilitar vascularización, Eliminar tejido necrótico
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Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Resistencias
Biofilms Tratamiento combinado
Antibiótico localPK/PD en hueso
Instrumentalizacion
Difícil acceso
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León 17 de mayo de 2012
• Fracción orgánica (30%): – Colágeno (90%)– Glicoproteínas– Osteocitos (1-2%)
• Fracción inorgánica (70%)– Fosfato Cálcico (hidroxiapatita)
Penetration of Antibacterials into Bone PK/PD and Bioanalytical Considerations
Landersdorfer et al., Clin Pharmakokinetics 2009
Quinolonas, Imipenem, Fosfomicina
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Penetration of Antibacterials into Bone PK/PD and Bioanalytical Considerations
Landersdorfer et al., Clin Pharmakokinetics 2009
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Glycopeptide Bone Penetration in Patients withSeptic Pseudoarthrosis of the Tibia
Garazzino et al., Clin Pharmacokinetics 2008
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Penetration of Antibacterials into Bone PK/PD and Bioanalytical Considerations
Landersdorfer et al., Clin Pharmakokinetics 2009
Quinolonas, Macrólidos, Clindamicina, Linezolid y Tetraciclinas
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Systemic Antibiotics for Chronic Osteomyelitis in Adults Spellberg et al., Clin Infect Dis 2012
Antibiótico No. pacientes Ratio Hueso/suero
Rifampicina 32 >100
Doxiciclina 65 86
Levofloxacino 21 82 (75-99)
Ácido Fusídico 38 64 (44-93)
Clindamicina 63 53 (40-67)
Cotrimoxazol 14 50
Imipenem 6 48
Linezolid 35 45 (37-51)
Ciprofloxacino 59 45 (27-66)
Fosfomicina 28 25
Cefazolina 78 20 (11-37)
Ampicilina 20 17
Vancomicina 14 12 (5-21)
Ceftriaxona 95 12 (5-19)
Daptomicina 4 7
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Problemas en el tratamiento de la infección estafilocócica osteoarticular
Resistencias
Tratamiento combinado
Antibiótico localPK/PD en hueso
Instrumentalizacion
Difícil acceso
Biofilms
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Infection Associated with Prosthetic JointsDel Pozo et al, New England Journal of Medicine 2009
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7
Rodilla y Cadera: -Cocos Grampositivos (~65%): ECN,
Staphylococcus aureus, Streptococcus
species, Enterococcus species-Bacilos Gramnegativos aerobios(~6%): Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa
-Anaerobios (~4%): Propionibacterium spp.-Polimicrobianas (4-27%)-Hongos (1%)-Cultivo negativo (7%)!!!!!
Hombro: -Propionibacterium acnes
-ECN
Instrumentacion Columna:-Propionibacterium acnes
-ECN
Codo:-S. aureus
-El resto similar a rodilla y cadera
Prosthetic Joint Infection: Diagnosis and ManagementCobo et Del Pozo, Expert Rev Antiinfect Ther 2011
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León 17 de mayo de 2012
Infection after Total Hip Arthroplasty. A Study of the
Treatment of One Hundred and Six Infections Tsukayama et al, The Journal of Bone & Joint Surgery 1996;
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León 17 de mayo de 2012
Opciones terapéuticas:
1. Desbridamiento quirúrgico + tratamiento antibiótico2. Recambio protésico + tratamiento antibiótico
– Recambio en 1 Tiempo– Recambio en 2 Tiempos
3. Retirada definitiva + tratamiento antibiótico4. Tratamiento antibiótico supresor crónico5. Artrodesis o Girdlestone6. Amputación de la extremidad
Infection Associated with Prosthetic JointsDel Pozo et al, New England Journal of Medicine 2009
Manejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
León 17 de mayo de 2012
Definicion TratamientoPresentacion
1
2
3
4
CIOP
Temprana
Hematógena
Tardía-crónica
Intraquirúrgica
< 1 mes
Tardía, aguda
Crónico
Antibióticos?
Desbridamientoy Retención
Retirada del Implante
Desbridamiento y Retención
Tipo
Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eghty-one infections
Segawa et al., J Bone Joint surg. 1999
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Prosthetic Joint InfectionsZimmerli et al., New England J of Medicine 2004
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Irrigation and Debridement and Prosthesis Retention for Treating Acute Periprosthetic Infections
Van Kleunen et al., Clin Orthop Relat Res 2010
-¿Cuantas infecciones precoces curamos con tratamiento conservador?
274 episodios 48% éxitos
-¿Estamos clasificando bien las infecciones precoces como precoces?-¿Debemos mejorar la técnica de limpieza, la antibioterapia o ambas?
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Staphylococcus aureus Prosthetic Joint Infection Treated with Debridement and Prosthesis Retention
Brand et al., Clin Infect Dis 1997
-Importancia del diagnóstico precoz
86% fracasos a los 2 años
44% fracasos a los 2 años
-33 episodios de IPA x S. aureus
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Prosthetic joint infection: challenges of diagnosis and treatment
Peel et al., Orthopaedic Surgery 2010
No ABLC
58 vs 83
ABLC
Cadera
Rodilla
82 vs 90
80 vs 92
80 vs 79
-2587 episodios
-Mejores resultados si recambio en 2T y cementos impregnados en antibióticos
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Direct Demonstration of Viable Staphylococcus aureus Biofilms in an Infected Total Joint Arthroplasty
Stoodley et al., J Bone and Joint Surg 2008
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Risk factors for treatment failure in patients with prosthetic joint infectionsLee et al., J Hospital Infect 2010
S. aureus
Otros microorganismos
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The Fate of Acute MRSA Prosthetic Knee Infections Treated by Open Debridement and Retention
Bradbury et al., The J of Arthroplasty 2009
MRSA Infections
Successful debridements
Success rate
Deirmegian et al 2003 5 0 0
Chiu et al 2007 6 3 50%
Tsumura et al 2005 2 0 0%
Bradbury et al 2009 19 3 16%
TOTAL 32 6 19%
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Role of Rifampin for Treatment of Orthopedic Implant–Related Staphylococcal Infections.
Zimmerli et al., JAMA 1998
15 pacientes
18 pacientes
-Pilar del tratamiento en infección osteoarticular
-Alcanza niveles en hueso por encima de la CMI-Escasas resistencias-Buena penetración intracelular-Buena actividad en biofilms-Bien tolerada en tratamientos de larga duración
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Clinical experience with daptomycin for the treatment of patients with knee and hip periprosthetic joint
infectionsCorona Pérez-Cardona et al., J Antimicrob Chem 2012
77 75%
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Linezolid in the Treatment of Osteomyelitis:Results of Compassionate Use Experience
Rayner et al., Infection 2004
82% éxitos45 pacientes
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Effectiveness and Tolerability of Prolonged LinezolidTreatment for Chronic Osteomyelitis
Senneville et al., Clin Therapeutis 2006
66 75-81%
¿Es mejor combinar Linezolid con Rifampicina?
-Osteomielitis crónica
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Efficacy and tolerability of prolonged linezolid therapy in the treatment of orthopedic implant infections
Soriano al., Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007-85 episodios. Trombopenia: 5%, anemia: 6%
60d47d
Aguda (24) Crónica (61)
100%
72%Retención
Retirada 92%
43%
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Linezolid plus Rifampin as a Salvage Therapy in PJI Treated without Removing the Implant
Gomez et al., Antimicrob Agents and Chem 2011
70% éxitos a los 2 años
Anemia (3), Trombopenia (3)
-Tratamiento de rescate: 49
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Intelligent Implants to Battle Biofilms. Self-diagnosing, self-treating, self-monitoring artificial joints could
combat post-implant infections attributable to biofilmsEhrlich et al., ASM News 2004
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GRACIASManejo de la infección estafilocócica en el área de Medicina Interna
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