TRATAMIENTO DE PADECIMIENTOS
CRONICOS DE LA VEJIGA
DR. JOSE LUIS CAMPOS CONTRERASUROLOGO
JUNIO DEL 2012
CISTITIS CRÓNICAS El término abarca diferentes
padecimiento Etiología diversa
Infecciosa traumática irritativa, etc.
Presentación clínica variadaDolores pélvicosHematuriaSíntomas de llenado vesical
Duración de los síntomas
CISTITIS CRÓNICAS A menudo pasan inadvertidas Plantean problemas diagnósticos
perjudiciales para el paciente Mas frecuentes:
CISTITIS POR INFECCIONES URINARIASDe repeticiónRecurrentes
SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA / CISTITIS INTERSTICIAL (SVD/CI)
CISTITIS QUIMICA CISTITIS POR RADIACION
CISTITIS POR INFECCIONES URINARIAS
FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRÓNICA
SVD/CI
CISTITIS QUIMICA CISTITIS POR RADIACION
DAÑO EN LAVEJIGA
DAÑO EN EL UROTELIO
CISTITIS CRONICA Síntomas Refractarios:
DisuriaDolor Pélvico CrónicoPolaquiuriaUrgenciaNicturia
Otros síntomas importantes:Síntomas de Vaciado Vesical
UROTELIOUROTELIO (Epitelio Transicional)
Barrera Inespecífica Infecciones Solutos Urinarios Toxinas
Tejido especializado que regula funciones vesicales complejas.
Juega un papel activo y fundamental en la patogénesis de la Cistitis.
ESTRUCTURA DEL UROTELIOCapa de Glicosaminoglicanos
Placas de Uroplakina y Vesículas Discoidales
Zonula Ocludenes
“Células en sombrilla”
Capa de Células intermedias
Capa de células basales
Lámina basal
CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAG
Primera barrera de defensa del Urotelio
CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAGCOMPONENTES
En base a su estructura y función:Ac. HialurónicoHeparina y sulfatos de heparinaCondroitina y sulfatos de condroitinaSulfatos de Queratina
CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAGFUNCIÓN
GAGs por su carga iónica son altamente hidrofílicos y forman una capa de aguaAtrapan los sólidos de la orina,
bacterias, toxinas etc. No los dejan asociarse.
ETIOLOGIA HIPÓTESIS
SobredistensiónVesical ??
Daño Vesica
l
Inflamación Neurogénica Primaria ??
Trauma Vesical ??
PadecimientoAutoinmune ??
DisfunciónDel Suelo Pelviano ??
CistitisBacteriana ??
Factores Psicológicos
FISIOPATOLOGIA HIPÓTESIS
Factor antiproliferativo secretado por las células Factor de Crecimiento
Epitelial y Prostaglandina E2
La vejiga no puedereparar la lesión
Lesión del
Urotelio
Paso de los componentes de la orina al intersticio
GAGs NORMAL GAGs en lesionada
FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRONICA. HIPOTESIS
Degranulación de Mastocitos
Secreción de Histamina y Proteasa
Lesión VesicalProgresiva
RespuestaInmunogénica y
AlérgicaInflamación
INFLAMACIONNEUROGENICA.Posibilidad de
Dolor NeuropáticoCrónico
Activación de las Fibras-C
Liberación de Sustancia P
Activación de mastocitosLiberación de Citokinas, Leucotrinas y Serotonina
Paso de los componentes de la orina al intersticio
FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRONICA. HIPOTESIS
- Contracción del Músculo liso(Sind. Vejiga Hiperactiva)
- Migración de células de inmunidad- Degranulación de los mastocitos
INFLAMACIONNEUROGENICA.
- Trauma agudo no resuelto- Hipoxia crónica del tejido
- InflamaciónHIPERSENSIBILIDAD
-Alodinia- Hiperalgesia
Activación Fibras-C
EFERENTE:- Lib. de Sustancia P
- Lib. Del Péptido relacionado-gene calcitonina (CGRP)
AFERENTE:- Control reflejo de la
micción- Transmisión del dolor- Modulación del reflejo
cardiovascular
OBJETIVO LOGICO: PROTEGER EL UROTELIO Prevenir el daño de las capas del Urotelio Evitar el proceso inflamatorioNo se establezcan patologías vesicales
crónicas.
TRATAMIENTO CISTITIS CRONICA. Infección
Respuesta autoinmuneDisfunción del
Piso pelvico
Trauma vesical Sobredistensión
Radiación
Drogas Oncológicas
Litiasis
Hialuronato de Sodio (Cystistat®) Hialuronato de Sodio + Chondroitin Sulfato (ialuril®)
CISTITIS CRÓNICA TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICO Objetivo:
Reparar la capa GAG
CISTITIS CRÓNICA TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICO Objetivo:
Reduce la producción de cytoquinas proinflamatorias
Mejora la permeabilidad del Urotelio
CISTITIS CRÓNICA TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICO Dosis: 1 vial 40 mg/50 ml.
1 c/ semana por 1 mes Después 1 c/mes hasta observar
mejoríaPosteriormente en casos de crisis
CISTITIS CRÓNICA TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALESHIALURONATO SODICO
Técnica: Colocar sonda nelaton 12 o 14 FrVaciar vejiga y aplicar el vial Dejarlo mínimo 30 minAntibióticos profilácticos
CISTITIS INTERSTITICIAL /SÍNDROME DE VEJIGA
DOLOROSA CI/SVD
SVD/CI EXCLUSIÓN / DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma: Carcinoma in situ Infecciones con:
Bacterias intestinales comunes Mycobacterium Tuberculosis Chlamydia Trachomatis Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma Hominis Mycoplasma Genitalis Corynebacterium Urealyticum Candida species Herpes simplex Human papilloma virus
Cistitis postradiación Cistitis postquimioterapia Cistitis postciclofosfamida Cistitis por Ac. Tiaprofénico Vejiga Hiperactiva
CISTITIS INTERSTICIAL
Obstrucción del cuello vesical Obstrucción neurogenica Cálculos vesicales Cálculos ureterales Divertículos uretrales Prolapso urogenital Endometriosis Candidiasis vaginal Cáncer cervical,uterino y ovárico Vaciamiento incompleto de vejiga Cáncer de Próstata Obstrucción Prostática Benigna Prostatitis Crónica Bacteriana Prostatitis Crónica no Bacteriana Atrapamiento del Nervio pudendo Dolor relacionado con los músculos
del piso pélvico
SVD/CI CUADRO CLINICO
Síntomas vesicales: Polaquiuria Urgencia Dolor en hipogastrio y uretraSíntomas del piso pélvico: Dolor región perineal
Punzante, opresivo, quemante, etc.
Irradiación anal, lumbar, flancos, etc.
Otros: Vulvodinia
SVD/CI TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES
No se conoce la causa Tratamientos empíricos
Naturaleza multifactorial No responden a un solo agente
En la mayoría de los pacientes se emplean una gran variedad de tratamientos:Tratamiento conservadorFármacos orales Fármacos intravesicales
TRATAMIENTOS VIA ORAL
Lesión del Urotelio Fuga de Potasio
ATP, Kininas, Citokinas y Proteasas
Activación de mastocitos
Liberación de Citokinas, Leucotrinas y
Serotonina
INFLAMACION
Degranulación de Mastocitos
Secreción de Histamina y Proteasa
Activación de Fibras C y Liberación de Neuropéptidos
Antidepresivos Tricíclicos
AntihistamínicosPentosanpolysulfato
Gabapentina
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
Mercier 1855: Nitrato de plata (Pool & Rives 1944) DMSO BCG RTX TOXINA BOTULINICA HIALURONATO SODICO CONDROITIN SULFATO HEPARINA LIDOCAINA CAPSAICINA OXIBUTININA DOXORUBICINA PENTOSAN POLIFOSFATO
TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA EN SVD/CI
25 Pacientes con SVD/CI Refractaria
40 mg. 1 Instilación/sem/4 semanas1 instilación mens/48 semanas
1 sem. 56% mejoria parcial y total4 sem. Se incrementó a 71% y se mantuvo hasta la 20 sem.
> 24 sem. Disminuyo la respuesta Morales A. y cols. J. of Urol. 156. Julio 1996
TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA EN SVD/CI
Estudio “open-label”23 Pacientes con SVD/CI
Refractaria1 Instilación/sem/20 semanas
1 instilación mens/3 meses
Mejoría de la función vesicalReducción de los síntomas urinarios
Disminución del número de miccionesIncremento en el volumen de micción
Reducción en la dolor (VAS)Mejoría en la calidad de vida (cuestionario O´Leary-Sant)
Mejoría en los síntomas Urg. Frec. (PUF)
Cervigni y cols. Int. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt 2008; 19: 943-7
CISTITIS POR INFECCION DE VIAS
URINARIAS
CISTITIS POR IVU Crónicas o Agudas Recidivantes. Su repetición afecta la calidad de vida. Obliga a investigar la etiología y tomar
una actitud terapéutica diferente. 20 a 40% de mujeres con IVU presentan
recidivaSe incrementa en la menopausia
10 a 15% en mujeres >de 60ª
TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA
TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICAHIALURONATO SODICO
Infecciones Urinaria de Repetición
Micorganismos(E . Coli)
Invade células del urotelio(Vulnerables)
Formación de nidos
Progresión de la infección
Hialuronato Sodico
TRATAMIENTO CON HIALURONATO EXPERIENCIA CLÍNICA
Infecciones Urinaria de RepeticiónEstudio doble ciego. Control-Placebo. 57 ptes.
Pacientes en tratamiento28 ptes. 50 ml HA-CS
Grupo control29 ptes. 50 ml. SSI
1 Instilación/sem/mes1 instilación/mens/5 meses
Conclusión: Estrategia Segura yEfectiva para prevenir IVUs
Recurrentes y evita el uso de Antibióticos.
10% Reducción de IVUs/año90% Reducción de IVUs./año(p=0.0002)
3.5 veces episodios mas largos De IVUs que control (p<0.001)
Calidad de vida (QSF-36)Mejoría significatva (p <0.001)
Damiano R. y cols. Eur. Urol. 2011; 59: 645-651
Otros tratamientosEstrógenos
Antibióticos, etc.
TRATAMIENTO CON HIALURONATOEXPERIENCIA CLÍNICA
Infecciones Urinarias de Repetición.
Micorganismos(E . Coli)
Invade células del urotelioVulnerables
Formación de nidos
Progresión de la infección
Hialuronato Sodico
Mujeres:VSA: Parejas sexuales
Cirugías Pélvicas OVV (BOO)
Postmenopausia> De 65 a.
Hombres: -Alteraciones Anatómicas
- Antec. Qcos. (PR)- Vejiga neurogénica
- OVV (BOO)
Tratamientos Específicos
CISTITIS POR RADIACION
Se presenta en pacientes que han recibido radioterapia en pelvis
El daño puede ser:Agudo: Se presenta durante el tratamiento
Lesión del urotelio. Ulceras y proceso inflamatorioSíntomas: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical
Crónico:Se presentan después de 3 meses del tratamientoLa submucosa es el lugar principal de la lesiónDaño vascular y del tejido conectivo se produce fibrosis y ulceración, endarteritis obliterante, sangrados.
CISTITIS POR RADIACION
Síntomas tardíos: Polaquiuria, disuría, Disminución en la capacidad vesical Hematuria Estenosis de la uretra Ulceras Fístulas
CISTITIS POR RADIACION
Denton AS, Clarke NW, Maher E J. Intervenciones no quirúrgicas para la cistitis tardía por radiación en pacientes que han recibido radioterapia radical de pelvis (Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 4.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Fármacos:
D-Glucosamina. Precursor de los GAG Polisulfato de Pentosan
Estrógenos Análogos del Supróxido de dismutasa
Inhibe la producción de radicales libresPentoxifilina Flavoxato
Oxigeno Hiperbárico Agentes Intravesicales
Extracto placentario intravesicalAlumbre Formalina
CISTITIS POR RADIACION
Denton AS, Clarke NW, Maher E J. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.
SVD/CI TRATAMIENTOEXPERIENCIA CLÍNICA
HIALURONATO SODICO Prevención de Cistitis Inducida por Radiación:
Estudio retrospectivo. 90 pacientes con CaCu o Uterino. RxTx externa 46-50 Gy, braquiterapia 20-22Gy
(Delgado Pérez y cols. Serv. Oncologia Radioterápica HMC Madrid. España)
45 ptes. Cuidado Habitual 45 ptes. Cuidado Habitual + HA 40mg/50 ml/30 -35 min./sem
Evaluación a las 48 hrs. Y cada mes/3 mesesPuntaje de toxicidad de radiación
4ª sem. Puntaje: 1.33 de toxicidadAl final: 1.244 ptes. Grado 3 de toxicidad2 ptes. Retraso en el calendario
Puntaje: 0.71 (p<0.0005)Pntaje final: 0.71 (p<0.004NingunoNinguno
Conclusión: Protección de la vejiga. Disminución de la toxicidad y riesgo de infecciónCompletar el tratamiento en tiempo.
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICONuestra experiencia
Pacientes: SVD/CI 8 Mujeres
Pacientes: Cistitis Post-Radiación + IVU de R.1 Mujeres 1 Hombre
Paciente IVU de R. 1 Mujer1 Hombre
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICONuestra experiencia en SVD/CI: Resultados
8 pacientes : Todos mejoría de los síntomasEn 3 solo 4 instilaciones
3 pacientes: presentaron crisis de dolor pélvico:1 después de la 3ª instilación y a los 13 meses. 1 después de la 6ª instilación1 a los 8 meses. Se aplicó onabotulinum toxina A en trígono
20 U y piso pélvico 80 U
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICONuestra experiencia en SVD/CI Tto. Multidisciplinario
Pte 1.- Estrógenos locales. Analgésicos PRN, quercitina Pte 2.- Quercitina, analgésicos Pte 3.- Nitrofurantoína por IVU Pte 4.- Bloqueadores alfa. Relajantes de músculo
estriado, Gabapentina/tramadol, estrógenos locales. Pte 5.- Gabapentina/paracetamol, relajantes de
músculo estriado, quercitina Pte 6.- Bloqueadores alfa y estrógenos locales Pte 7.- Analgésicos. Relajantes de músculo estriado. Pte 8.- Rehabilitación de MPP. Relajantes de musc.
estriado.
SVD/CI TRATAMIENTO
Onabotulinum toxinaA:Técnica: Dosis: 100 U/10 ml SSI Sitio:
Trígono y piso pélvico
Hialuronato de Sodio Dosis: 40 mg/50 ml.
1 Instilación semanal / 1 mes 1 Instilación mensual / 1 – 4 meses Despues 1 o 2 dosis en crisis
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICONuestra experiencia en Cistitis Radica + IVU
2 pacientes : 1 Mujer: 58 a. Radioterapia por CaCu (hace 14 años)
Infecciones Urinarias de Repetición. IU Mixta. OR 400 ml. 2 internamientos por cistitis hemorrágica. Obstrucción al vaciado vesical
1 Hombre 71ª Radioterapia externa 1997 por Adenoca. de Próstata. Sintomas de vaciado vesical. Estenosis de uretra e IVU R.
Dosis: 40 mg Hialuranto Sódico (Cystistat ®) en 50 ml. 1 vial c/semana por 1 mes. Después 1 vial cada mes (4 dosis) Mujer. Hombre 2 dosis mas.
Resultados: Buena evolución. “Se sienten bien”. Mujer: Cateterismo intermitente. Sin infecciones desde Feb 2011 Hombre: Sin infecciones desde Nov. 2011.
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
HIALURONATO SODICONuestra experiencia en Infección Vias Urinarias de R.
2 pacientes : 1 Mujer: 53ª. DM de 13ª de evolución.
IVU de R desde hace 8ª, 2 a 3 por año. Mas frec. Ultimo año. Estenosis de uretra, Orina residual de 600 ml. Hidronefrosis
biltaral. 1 Hombre 59ª. Lesión Medular por BPD hace 25ª.
VHM Y DDE. Tratamiento con Onabutilinum Toxin A desde 2008. Dosis: 40 mg Hialuranto Sódico (Cystistat ®) en 50 ml.
1 vial c/semana por 1 mes. Resultados: Buena evolución. “Se sienten bien”.
Mujer: Cateterismo intermitente. Dilataciones Uretrales periódicas. Sin infecciones desde Nov. 2011. 1 infecc vaginal
Hombre: Sin buenos resultados.
FÁRMACOS INTRAVESICALES
TRATAMIENTOS A FUTURO
TRATAMIENTO CON HILURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICA
CISTITIS QUIMICA > 50% Ptes. Con quimioterapia IV
presentan síntomas de llenado: Epirubicina, Mitomicina C, Thiotepa, etc. Tratamiento con Hialuronato de Sodio Toleran mejor la quimioterapia y terminan su
tratamiento.
Trabajo presentado en el 26° Congreso EAU Viena marzo 2011
TRATAMIENTO CON HILAURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICA
VEJIGA HIPERACTIVA Pacientes con VH
de concentración GAG en la orina en comparación con el grupo control.
Tratamiento con Hialuronato de Sodio mejora la integridad del urotelio.
Disminución de los síntomas.
Siracusano y cols. Internal Urogynocol J Pelvico Floor Dysfunct 2009;20:1477-80
TRATAMIENTO CON HIALURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICALITIASIS URINARIA
Se considera elección lógica: La capa de GAG está presente en todas
las superficies del Tracto Urinario. Se ha demostrado que directamente
inhibe la formación del cálculo:Inhibe la formación del núcleoEvita el crecimiento de los cristales y su aglomeración.
McLean RJ y cols. Glycosaminglycans and struvite calculi. World J Urol 1994; 12: 49-51
TRATAMIENTO CON HIALURONATO DE SODIOEXPERIENCIA CLÍNICACANCER DE UROTELIO
Células tumorales se pueden sembrar e implantar, lo que ocasiona la recurrencia del Ca. de Vejiga Quimioterapia Intravesical.
Con propósitos de investigación:Aplicar un antiadesivo (hypericina).Estrategia angiogénica
Proveer una mejor barrera protectora Reforzar la capa de GAG
Prevenir la implantación de células tumoralesEvitar o disminuir la recurrencia del Ca. Vesical.
Bassi PF. Insights on clinical use of lauril® Presentation at: 26th Annual European Association of
Urology. Viena 2011.
TRATAMIENTO CON HIALURONATO DE SODIOCISTITIS CRONICAS
Conclusiones Las evidencias indican que una barrera urotelial dañada
puede favorecer la patogénesis de varios padecimientos vesicales crónicos.
La instilación de Hialuronato de Sodio para remplazo de la capa de GAG se ha encontrado en la literatura, que es potencialmente eficaz en un amplio rango de aplicaciones clínicas:SVD/CI Infección de vias urinarias recurrentesCistitis químicas y por radiación
En el futuro valorar su aplicación en otros padecimientos como:Cáncer de vejigaLitiasis Urinaria, etc.
PADECIMIENTOS CRONICOS DE LA VEJIGA
Cistitis Intersticial/ Síndrome de Vejiga Dolorosa (CI/SVD)
Infecciones Urinarias Recurrentes (IUR)
Cistitis por Radiación (CRx) o Química (CQ)
DAÑO VESICAL
CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAGComponentes :
ácido hialurónico, heparina, sulfato de condroitina, sulfato de dermatina y
sulfato de keratina.
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
La principal función de la GAG es la homeostasis urotelial: Protección de la pared vesical de la orina (K, cristales y otros tóxicos)
Principal hipótesis que causa la CI es la Deficiencia de la GAG
Objetivo de tratamiento: Restablecer la capa de GAG
Russell AL (1999). Med hypotheses 52:297–301
SVD/CI TRATAMIENTOFÁRMACOS INTRAVESICALES
Indicaciones: Pacientes que no responden a
fármacos orales En momentos de crisis y que requieren
tratamiento adicional. En tratamiento multimodal
Primera Línea de tratamiento
TRATAMIENTO CON HIALURONATOEXPERIENCIA CLÍNICA
Infecciones Urinarias de Repetición.
Micorganismos(E . Coli)
Invade células del urotelioVulnerables
Formación de nidos
Progresión de la infección
Hialuronato Sodico
Factores de riesgo: - Vaginitis Crónica- Atrofia vaginal
Mujeres Postmenopausia >65 años
Alteraciones en la micción:
- OVV. (BOO)- Orina residual
TRATAMIENTO CON HIALURONATOEXPERIENCIA CLÍNICA
Infecciones Urinarias de Repetición.
Micorganismos(E . Coli)
Invade células del urotelioVulnerables
Formación de nidos
Progresión de la infección
Hialuronato Sodico
Factores de riesgo: - Parejas sexuales
- Alteraciones anatómicas
Mujeres con VSA
Alteraciones en la micción:
- OVV. (BOO)- Orina residual
TRATAMIENTO CON HIALURONATOEXPERIENCIA CLÍNICA
Infecciones Urinarias de Repetición.
Micorganismos(E . Coli)
Invade células del urotelioVulnerables
Formación de nidos
Progresión de la infección
Hialuronato Sodico
Factores de riesgo: - Antec. Qcos.:
- (PRP)- Lesión medular
Hombres
Alteraciones en la micción:
- OVV. (BOO)- Orina residual
CAPA DE GLYCOSAMINGLICANOS GAG
SINTOMAS REFRACTARIOS
DAÑO DEL UROTELIO “Punto Gatillo”
CISTITIS CRONICA
FISIOPATOLOGIA CISTITIS CRONICA HIPOTESIS
CISTITIS INTERSTICIAL TERMINOLOGIA
Cistitis Intersticial (CI) (Hanno 2005)
Síndrome de Dolor Crónico (SDC) Síndrome de Dolor Pélvico Crónico Síndrome de Dolor Vesical Crónico
Cistitis PostradiaciónCistitis por gérmenes poco comunesCistitis por Padecimientos Sistémicos
Otros Síndrome de Vejiga Dolorosa / Cistitis
Intersticial (SVD/CI) Síndrome de Vejiga Dolorosa (SVD)
(ESSIC 2011)