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TRATAMIENTOPROFILACTICO DE LA
MIGRAÑA2004
Dr Nelson Barrientos UribeCHILE
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CONSIDERACIONES PREVIAS
Asegurarse que es migraña(Criterios IHS)
Precisar y eliminar los factores que gatillenla migraña.
Emplear tarjeta diaria de control paradeterminar características clínicas de lamigraña y cantidad de medicamentosusados para la crisis.
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PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
1.-Aguda: Se usa cuando existen factoresconocidos como la actividad física y sexual
2.-Subaguda: Como en la migraña menstrual,en que se dan medicamentos días antes ydespués de la menstruación.
3.-Crónica: Se usa por meses y es consideradala profilaxis propiamente tal.
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OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS
1.-Disminuir la frecuencia y la intensidad delas crisis migrañosas.
2.-Optimizar la capacidad del paciente paradesarrollar sus actividades en forma normal.
Evitar espectativas muy optimistas opesimistas.
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INDICACIONES DE LA PROFILAXIS
1.- 2 o más crisis que no puedan ser tratadas satisfactoriamente con los medicamentos para el
ataque.2.- Si los medicamentos para las crisis son ineficaces o
presentan efectos intolerables.3.- Uso de medicamentos abortivos más de 2 veces a la
semana.4.- Si las crisis perturban la actividad normal y la calidad
de vida.5.-Cuando psicológicamente el paciente no logra enfrentar
las crisis.6.-Circunstancias especiales: migraña hemiplejica y crisis
que produzcan severa disfunción o riesgo de lesiónneurológica permanente
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EFECTIVIDAD DE PREVENCIÓNFARMACOLÓGICA
EFECTIVIDAD ALGO MAYOR DE UN 50% EN LADISMINUCIÓN DE CRISIS.
PÉRDIDA DE LA EFECTIVIDAD ANTE ABUSOANALGÉSICO /ERGOTAMÍNICO.
PÉRDIDA DE EFECTIVIDAD A TRAVÉS DELTIEMPO DE USO (Raskin 1980)
146 pacientes tratados durante 35 meses. Al añomejoran un 55% de los tratados contra un 26% de loscontroles y a los 2 años un 35% contra un 12% de loscontroles.
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POSIBLES EFECTOS CENTRALES DELOS FARMACOS PREVENTIVOS
Antagonistas 5HT-2.Disminuye el efecto excitatorio deestos receptores :metisergida
Regulación de los canales iónicos voltaje dependientes:bloqueadores de calcio
Modulación de los neurotrasmisores centrales:betabloqueadores y amitriptilina
Aumentar la inhibición gabaérgica:Si el aumento de lahiperexcitabilidad neuronal es un factor principal en lamigraña, es lógico que el aumento de la inhibición seabeneficiosa; divalproato de sodio, gabapentina
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EVOLUCION PROFILÁCTICOS DE LAMIGRAÑA.
Metisergida 1959Ciproheptadina 1964Pizotifeno 1968Propanolol 1972Amitriptilina 1973AINES 1980Bloqueadores de canales de calcio 1983Divalproato de sodio 1992Gabapentina 1995
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FARMACOS UTILIZADOS EN LAPROFILAXIS DE LA MIGRAÑA.
BETABLOQUEADORES: propanolol; atenolol; metoprolol
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina; nortriptilina
INHIBIDORES RECAPTACIÓN 5HT: fluoxetina
BLOQ. CANALES DE CALCIO: flunaricina, verapamil
ANTAGONISTAS 5HT-2: metisergida; ciproheptadina,pizotifeno
AINES: naproxeno
ANTIEPILEPTICOS: divalproato de sodio; gabapentina
REPOSICION DE MAGNESIO
MISCELANEOS: clonidina; papaverina;toxina botulínica.
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BETABLOQUEADORES
PROPANOLOL:dosis de 30 a 320mg día.ATENOLOL:dosis de 50 a 100mg día.METOPROLOL:dosis de 50 a 200 mg día.
Las bases biológicas de su efecto incluyen antagonismo5HT2B, reducción de la amplitud de la variación delcontigente negativo y bloqueo de la actividad del NO.
Indicado para migraña asociada a stress o hipertensiónarterial
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
AMITRIPTILINA:dosis de 10 a 50mg diarios.
Las bases biológicas de su efecto antimigrañoso serelacionan con la modulación de la 5HT y lanoradrenalina. Experimentalmente inhibe la activaciónde las neuronas trigeminales.
Indicada en migrañosos con crisis frecuentes, migrañascon abuso de medicamentos, con insomnio, con cefaleatipo-tensión, con cefalea diaria crónica y/o depresión.
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BLOQUEADORES DE LOS CANALESDE CALCIO
FLUNARICINA: dosis de 5 a 10 mg diarios.VERAPAMILO:dosis de 320 mg diarios
Las bases de su efecto se relacionan con el bloqueo delos canales iónicos voltaje dependientes, que incluye losde calcio. El valproato de sodio y el propanolol loconsiguen a través de la estabilización de membrana
Antagonistas de los canales de calcio tipo P/Q basadosen las anormalidades del cromosoma 19 puedenmejorar las terapias preventivas.
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MEDICAMENTOS GABAERGICOS (1)
DIVALPROATO DE SODIO:dosis efectivas tan bajascomo 500mg diarios, pero puede llegar a 1000mg conajustes semanales.GABAPENTINA :dosis de 600 a 2400 mg diariosTOPIRAMATO.
Su acción biológica central incluye elevación del GABA,reducción de la frecuencia de descarga de las célulasserotoninérgicas en el núcleo dorsal del rafe, y a nivelperiférico reducción de la inflamación neurogénica yreducción del C-fos en el núcleo caudado del trigémino.
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MEDICAMENTOS GABAERGICOS(2)
Divalproato de sodio está indicado en migrañaasociada a epilepsia o manía y en caso decontraindicación de los betabloqueadores obloqueadores de calcio.
No es estrictamente necesario controlar con nivelesplasmáticos, pero es necesario controlar las pruebashepáticas cada 3 meses.
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MIGRAINE PROFILAXIS WITH THE VALPROEX.MathewN,Saper J,SilversteinS. Arch Neurol. 1995
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PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINABOTULÍNICA (BOTOX R)
Ward T et als.InternationalConference in basis and Therapeuticsaspects of Botulin and Tetanic Toxins.Orlando.November.1999
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PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINABOTULÍNICA (BOTOX R)
Ward T et als.InternationalConference in basis andTherapeutics aspects of Botulin and Tetanic
Toxins.Orlando.November.1999
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Evaluación y seguimiento a doce meses de laeficacia y seguridad de la toxina botulínica
(Botox R) en el tratamiento profiláctico de lamigraña.(2004)
Dr Nelson Barrientos UDr Pedro Chaná C
Hospital DIPRECASantiago de Chile
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30 casos Randomizado
15 casos 15 casos
Seguimiento 1- 2- 3 meses
Seguimiento 6 -12 meses
15 casos 12 casos
Bot
oxP
lacebo
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Inyección de toxina Botulínica
50 UI pericraneales distribuidas en: 2 temporales(10 Udes), 4 frontales(10 Udes), 4 glabelares (8 Udes), 1
procerus(2 Udes), 2 trapecios(10 Udes) y 2 esplenios(10 Udes).
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Frecuencia crisis Migrañosas
0
2
4
6
Num
ero
cris
is (p
rom
edio
)
Placebo Botox
Placebo 4,53 4,33 3,8 4 4,8 4,7Botox 5,56 3,6 3,2 2,53 1,6 2,2
Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12
**
*
* *
* p< .01 comparado contra valor basal
NS
P<.005
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Frecuencia de crisis moderadas yseveras
Placebo
Botox r
0
2
4
6
Num
ero
cris
is (p
rom
edio
)
Moderadas Severas
Severas 2,2 1 0,7 0,3 0,1 1Moderadas 2,7 1,7 1,8 1 0,5 0,9
Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12
0
2
4
6
Num
ero
cris
is (p
rom
edio
)
Moderadas Severas
Severas 1,9 1,5 1,3 1,7 1,82 1,55Moderadas 1,9 2,5 2,2 2,1 2,8 3
Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses
* ** *
*
* p< .01 comparado contra valor basal
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Frecuencia de consumo demedicamentos antimigrañosos
0
2
4
6
8
10
Con
sum
o po
r mes
(pro
med
io)
Placebo Botox
Placebo 5,2 4,67 5,53 5,6 8,8 8,5Botox 6,4 2,93 3,27 1,73 1,1 2,7
Basal 1 mes 2 3 6 12
* ** *
*
P<.001
P<.05
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Mecanismos fisiopatológicos de los medicamentosprofilácticos en la migraña
HIPEREXCITABILIDAD
NEURONAL
AGONISTA ALFA 2
DESCARGA
NEURONALCANALOPATIA
MITOCONDRIOPATIA
DISFUNCION AMINERGICA
AE
CSD
AINES
BLOQ. Ca
VIT B 2
Mg Mg BAJO
5 HT 2 antagonista AGONISTA GABATRICICLICO BETA BLOQ
VASONUCLEO
CAUDALIS
Adaptado de :
Ramadan. AAN 2000
Adaptado de :
Ramadan. AAN 2000
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EFICACIA CLÍNICA, PRUEBAS CIENTÍFICAS YEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS
PROFILACTICOS PARA LA MIGRAÑA(Escala de + a ++++)
Droga Eficacia Pr.cientific Efectos 2ºs Ejemplos
Betabloq ++++ ++++ ++ Asma,depresión
Calcioantag(flunaricina)
+++ ++++ +++ SedaciónDepresiónAu.peso
Amitriptilina ++ ++ ++ Au.pesoSedación
Divalproatode sodio
++++ ++++ ++ Nausea,Astenia(enfHepática)
Metisergida ++++ ++ ++++ Fibrosis
Modificado Pfelt-Hansen,Welch.1993
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CLAVES PARA INICIAR ELTRATAMIENTO PREVENTIVO(1)
1.-Iniciar el medicamento una vez interrumpidos losanalgésicos, ergotamínicos o cafeína que el pacienteconsume en exceso.
2.-Se inicia a dosis bajas, pues en la migraña la efectividades a dosis menores, aumentándolo hasta conseguir lamejor relación riesgo-beneficio.
3.-Existe una latencia terapéutica que puede ser dealgunas semanas a meses. Debe esperarse de 4 a 6semanas antes de considerarlo ineficaz.
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CLAVES PARA INICIAR ELTRATAMIENTO PREVENTIVO(2)
4.-Es necesario prescribir terapia abortiva frente a lascrisis que pueden presentarse durante las primerassemanas de tratamiento profiláctico, evitando el abusode analgésicos y/o ergotamínicos.
5.-Los medicamentos preventivos de la migraña rara vezse usan en forma permanente, habitualmente de 3 a 6meses, informando al paciente, lo que mejora laadhesividad al tratamiento
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COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS DEELECCIÓN
MIGRAÑA +HIPERTENSIÓNMIGRAÑA +ANGINA
BETA-BLOQUEADORESBLOQ.CANALES DE CALCIO
MIGRAÑA+STRESS BETABLOQUEADORES
MIGRAÑA+DEPRESIÓN TRICÍCLICOSINHIBIDOR RECAPTACIÓN5HT
MIGRAÑA +BAJA DE PESO TRICÍCLICOS
MIGRAÑA +EPILEPSIA DIVALPROATO DE SODIOMIGRAÑA+MANÍA DIVALPROATO DE SODIO
MIGRAÑA+INSOMNIO TRICÍCLICOS
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COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOSCONTRAINDICADOS
MIGRAÑA+EPILEPSIA TRICÍCLICOS
MIGRAÑA+DEPRESIÓN BETABLOQUEADORES
MIGRAÑA+OBESIDAD TRICÍCLICOS
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COMBINACIÓN DE DROGASPROFILÁCTICAS PARA LA MIGRAÑA.
1.-TRICÍCLICOS + BETABLOQUEADOR + BLOQ.DE CALCIO + DIVALPROATO + METISERGIDA
2.-METISERGIDA + BLOQ. DE CALCIO.
3.-INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN + TRICÍCLICOS DE SEROTONINA
ADAPTADO.SILVERSTEIN 1998.
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CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTOPREVENTIVO DE LA MIGRAÑA.
Está indicado en migrañosos con crisis frecuentes eincapacitantes resultando efectivo en más de un 50%delos pacientes, debiendo esperar sus efectos por 2 a 3meses antes de desecharlo.Debe incluirse el tratamiento de las crisis, evitando elabuso de analgésicos o ergotamínicos que reduce elefecto profiláctico.Los fármacos se emplean según las características delpaciente, morbilidad asociada y efectos secundarios.Su empleo debe prolongarse de 3 a 6 meses, debiendoreponerlo en caso de reaparición de síntomas.