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TRAUMA CRANICO
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TRAUMA CRANICO
DANNO PRIMARIO
CAUSATO DIRETTAMENTE DAL TRAUMA
DANNO SECONDARIO
CAUSATO DA ISCHEMIA, IPOSSIA, ECC.
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Tipi di lesione:
LESIONE ESTERNEFRATTURA OSSAEMORRAGIE
LESIONI INTERNELESIONI SNCEMATOMI-EMORRAGIE
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LESIONI INTERNEDanno al cervello
1.Paziente sveglio
2.“Commozione”causa solitamente transitoria perdita di
coscienza
confusione ed amnesia
3.Coma
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Possibili segni di Trauma Cranico
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T.C.: segni e sintomi
Anisocoria
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Consequences of increased ICP
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8
Glasgow
Coma
Scale
Apertura OcchiSpontanea 4
Alla chiamata 3
Al dolore 2
Nessuna 1
Risposta motoriaObbedisce 6
Flette e localizza 5
Si retrae 4
Flessione anomala 3
Estensione 2
Nessuna 1
Risposta verbaleConversazione orientata 5
Conversazione disorientata 4
Parole inappropriate 3
Suoni incomprensibili 2
Nessuna 1
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Valutazione Stato Neurologico
SENSIBILITA’ DEGLI ARTI
MOTILITA’ DELLE ESTREMITA’ DEGLI ARTI
PERFUSIONE DEGLI ARTI
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RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI
Risposte circolatorie:
Ipertensione arteriosa
Tachicardia
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Risposte respiratorie:
apnea (coma)
compromissione riflessi vie aeree
alterata risposta respiratoria centrale all’ipossia e all’ipercapnia
edema polmonare neurogenico
RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI
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Risposte metaboliche:
iperglicemia da stress
catabolismo proteico/ipoalbuminemia
leucocitosi
piastrinopenia
allungamento tempi di caogulazione
RISPOSTE FISIOLOGICHE ALLE LESIONI CEREBRALI
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DIAGNOSI
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DIAGNOSI
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SCALA DI MARSHALL
LESIONI DIFFUSE
Lesione diffusa di tipo I Nessuna lesione intraparenchimale visibile alla TC
Lesione diffusa di tipo II Cisterne visibili con shift 0-5mm; lesioni iperdense presenti,ma non > 25 cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.
Lesione diffusa di tipoIII Cisterne compresse o assenti con shift 0-5mm; lesioni iperdensepresenti, ma non > 25 cc. Possono essere presentiframmenti ossei e corpi estranei.
Lesione diffusa di tipo IV Shift > 5mm; lesioni iperdense presenti, ma non > 25cc. Possono essere presenti frammenti ossei e corpi estranei.
LESIONI FOCALI
Massa evacuata tipo V Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente
Massa non evacuata tipo VI Lesioni iperdense> 25 cc non evacuate chirurgicamente
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LESIONI CEREBRALI DIFFUSE
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LESIONI CEREBRALI DIFFUSE
- da stiramento e da deformazione elastica del cervello
- da ipossiemia
- da edema cerebrale
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LESIONI FOCALI
1. Contusioni cerebrali
2. Ematomi extracerebrali1. subdurali 2. epidurali
3. Ematomi intracerebrali
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Contusione cerebrale: per effetto del colpo traumatico, il cervello subisce una lesione. La sede più frequente è rappresentata dai lobi frontali, temporali ed occipitali.
![Page 21: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/21.jpg)
Ematoma subdurale: origine venosa, a sviluppo lento, un intervallo
temporale irrequietezza, cefalea, crisi epilettica fino ad arrivare all’ipertensione endocranica (progressivo sviluppo dell’ematoma)
![Page 22: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/22.jpg)
Ematoma extradurale (epidurale):
origine arteriosa (frequente lacerazione dell’arteria meningea media)
sviluppo rapido.
![Page 23: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/23.jpg)
Ematoma intraparenchimale
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COS’E’ LA PIC
La pressione intracranica è la risultante dei volumi degli elementi contenuti nella scatola cranica:
cervello – liquor - sangue
La variazione di volume di uno dei 3 elementi è possibile solo se compensata da opposte variazioni
degli altri 2, se questo non avviene si avrà un aumento della pressione intracranica
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P1
5
P3
CSFCSF
CSF
CSF
CSF
CSF
CSF
BRAIN
P2
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P1
40
P3
CSFCSF
CSF
CSF
CSF
CSFCSF
BRAIN
P2
CSFCSF
CSF
CSFCSF CSF
CSF
CSF
CSFCSF
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P1
40
P3
CSFCSF
CSF
CSF
CSF
CSF
CSF
BRAIN
P2
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P1
40P3
CSF CSF
CSF
BRAIN
P2
CSF
CSF
CSF
CSF
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29
MONITORAGGIO INVASIVO della PIC
1. Catetere intraventricolare
Gold standard
Effetto terapeutico
2. Microtrasduttore intraparenchimale
Posizionamento in ICU
3. Microtrasduttore sottodurale
4. Sensore epidurale
Quale monitoraggio PIC ?
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CATETERE INTRAPARENCHIMALE CODMAN®
![Page 31: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/31.jpg)
0 cm
+15 cm
Sacchetto di
raccolta del
liquor
Quando si utilizza un catetere intraventricolare
c’è la possibilità di drenaggio durante la
misurazione della PIC
![Page 32: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/32.jpg)
Il trasduttore di pressione va collocato all’altezza del trago (orecchio)
Nel caso si utilizzi un
catetere intraventricolare per
la calibrazione si procede
come per la linea arteriosa
(fluid filled).
![Page 33: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/33.jpg)
Intraventricular ICP
• precise procedure
• therapeutical effect
• economical
advantage
• safety method
Intraventricular ICP
• precise procedure
• therapeutical effect
• economical
advantage
• safety method
ICP Measuring
Parenchymal ICP
• precise procedure
• no therap. effect
• double cost
• done in ICU
• safety method
![Page 34: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/34.jpg)
ICP supine position = 3 to 10 mmHg
ICP upright position = 0 to -5 mmHg
ICP non pathologic < 15 mmHg
![Page 35: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/35.jpg)
IPERTENSIONE ENDOCRANICAE PRESSIONE
PERFUSIONE CEREBRALE
CPP = PAM – PIC
l’aumento della PIC
la riduzione della pressione arteriosa
→ provocano riduzione della CPP
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TRATTAMENTO
![Page 37: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/37.jpg)
Valutazione primaria
Ac B C D E
Ac : airways and c. spinevie Aeree e Colonna
B : breathingrespirazione
C : circulationcircolazione
D : disabilitystato neurologico
E : exposureesporre, esaminare…
TRATTAMENTOPIC E GESTIONE PPC
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38
![Page 39: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/39.jpg)
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOEMODINAMICO
Garantire PAS > 90 mmHgReintegro volemico
Catecolamine
Evitare anemia (Ht > 30 %)Trasfusioni
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO
Evitare SpO2 < 90 mmhg e PaO2 < 60 mmHg
Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC
Intubazione e ventilazione
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOGENERALE
No antibiotico profilassi
No steroidi
![Page 42: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/42.jpg)
TRATTAMENTO TRAUMA CRANICONEUROLOGICO MEDICO
Considerare monitoraggio PIC
se GCS 3-8 con TC positivaEmatoma, Contusioni, Segni di edema cerebrale, Ernie,
Cisterne della base compresse
PIC e DVE posizionati in ambiente sterile
Evitare ipertensione endocranica
![Page 43: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/43.jpg)
43
A che PIC mi devo preoccupare ?
![Page 44: TRAUMA CRANICO - ventilab · trauma cranico danno primario causato direttamente dal trauma danno secondario causato da ischemia, ipossia, ecc](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022021723/5c6bdd4d09d3f28d128be76d/html5/thumbnails/44.jpg)
44
Quale PPC devo garantire ?
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CPP = PAM – PIC
• Aumentare la pressione arteriosa
• Ridurre la PIC
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA
Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil
TPS
Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione ipertoniche)?
Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)
Deliquorazione
Iperventilazione
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Head tilt
Is CPP a major determinant of CBF during head elevation in comatose patients with severe intracranial lesions?
Jean-Jaques Moraine et al., J Neurosurg 2000, 92:606-614
30 °
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICORESPIRATORIO
Evitare ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
causa VASODILATAZIONE cerebrale → ↑PIC
Intubazione e ventilazione
→ iperventilazione
→ ipocapnia (???PaCO2 < 35 mmHg)
causa VASOCOSTRIZIONE cerebrale → ↓PIC
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICOIPERTENSIONE ENDOCRANICA
Sedazione/analgosedazione/curarizzazione propofol/remifentanil
TPS
Diuretici osmotici mannitolo ev (soluzione iperteoniche)?
Posizione semiseduta (tronco 30°-45°)
Deliquorazione
Iperventilazione
Craniectomia decompressiva
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CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA
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TRATTAMENTO TRAUMA CRANICO
Profilassi TVP Calze elastiche
Eparina basso peso molecolare
Controllo glicemico (Glu 110-130 mg/dl)
Apporto calorico (NE o NPT)
Profilassi ulcera gastro-duodenale
Normotermia
No profilassi antiepilettici
Statine?