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TRAUMA TORACICO
Dr. Noel Rebolledo Castro Cirugía del Tórax
Universidad Central de VenezuelaHospital Universitario de Caracas
Cátedra – Servicio de Neumonología y Cirugía del Tórax
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EL TRAUMA
¿Es un problema?
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ABN 14/11/2005 Diariamente fallecen 20 personas en accidentes
automovilísticos. Al final de cada año la lista de accidentes viales, en todo el
territorio nacional, supera los 80 mil, con más de 4 mil muertos y 20 mil lesionados.
El promedio de ocurrencia de los accidentes viales es de cinco por hora y cada 90 minutos fallece un habitante de este país por ese motivo.
El 57% de las muertes ocurre en el sitio del accidente, 16% durante el traslado del herido y 27% luego de ser hospitalizado.
En el continente americano, Venezuela ocupa el quinto lugar -después de Estados Unidos, México, Brasil y Colombia-, en las estadísticas que contabilizan el mayor número de fallecidos en siniestros viales, y mundialmente el décimo puesto.
Cuerpo Técnico de Vigilancia de Tránsito y Transporte Terrestre (CTVTTT),
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Total muertes violentas: 27947 22,02%
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MSAS
1986 A 199011.928 MUERTES VIOLENTAS
5 AÑOS = 2386 / año
Año 2007: 27947
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Diez principales causas de muerte en VenezuelaAño 2000, clasificadas por sexo
Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve
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Mortalidad general en Venezuela, año 2000, especificada por causas, sexo y grupos de edad
Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve
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Mortalidad general en el DF, año 2000, especificada por causas, sexo y grupos de edad
Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve
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CONSECUENCIAS
Económicas Horas-hombre perdidas Costos en servicios de salud
Sociales Orfandad / abandono Marginalidad Pobreza Violencia
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ACCIDENTES Y VIOLENCIA
Tercera causa de muerte en Venezuela Más de 15.000 casos año 2000.
Primera causa de muerte en menores de 40 años
Motivo de consulta frecuente en Emergencia.
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TRAUMA TORÁCICO
Produce 20-25% de las
Muertes por trauma
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MANEJO TERAPÉUTICO
85% Observación Tubo de tórax Analgesia Soporte
Respiratorio
15% Toracotomía
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TRAUMA
Herida o lesiónAlteración estructuralDesbalance fisiológico
Exposición aguda a energíaDeprivación de elementos esenciales
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Conceptos en trauma
PACIENTE DE TRAUMA
HORA DORADA MUERTES
PREVENIBLES MORTALIDAD
TRIMODAL
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TRAUMA TORACICO
Muerte Inmediata Disrupción cardíaca
grandes vasos
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TRAUMA TORACICO
Muerte Precoz (30 min - 3 h) Taponamiento cardíaco Obstrucción vía aérea Sangrado no controlado Neumotórax
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TRAUMA TORACICO
Muerte Tardía Complicaciones Respiratorias Infecciones Lesiones desapercibidas
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MECANISMOS DE LESION
Trauma CerradoTrauma PenetranteTrauma eléctricoTrauma térmicoAsfixiaInmersión
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Trauma Cerrado
TRANSFERENCIA DE ENERGIA Colisión / Volcamiento Arrollamiento Caída de altura Agresión directa
Mecanismo de lesión Impacto directo Desaceleración Aplastamiento
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Arma Blanca
MECANISMO DE LESION Corte y penetración
PATRONES DE LESION Entrada múltiple Movimiento
intracorporal Sexo del atacante
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ARMA DE FUEGO
TRANSFERENCIA DE ENERGIA
EC= M x V2 2
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ARMA DE FUEGO ONDAS
De choque Expansiva
CAVITACION Cavidad
temporal Cavidad
permanente
Onda de Choque
Onda ExpansivaCavidadTemporal
CavidadPermanente
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ARMA DE FUEGO
BALISTICA Perfil Movimiento Fragmentación
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Manejo del Paciente Traumatizado Atención rápida,
efectiva, sistemática.
PROTOCOLOS DE TRAUMA PHTLS BTLS ATLS
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Manejo INTRAHOSPITALARIO del Paciente Politraumatizado PROTOCOLO ATLS
“Advanced Trauma Life Support” Colegio Americano de Cirujanos
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FASES
Preparación Triaje Revisión Primaria (ABC) Resucitación Revisión Secundaria (Cabeza a Pies) Reevaluación Cuidados Definitivos Rehabilitación
Preparación Triaje Revisión Primaria (ABC) Resucitación Revisión Secundaria (Cabeza a Pies) Reevaluación Cuidados Definitivos Rehabilitación
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Triaje e índices de trauma
TRIAJE INICIAL: Tres grupos de
pacientes Rápidamente letales Potencialmente letales No letales
INDICES DE TRAUMA Trauma Score AIS, ISS, TRISS, ASCOT.
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OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA ATENCION EN TRAUMA
OXIGENAR Vía aérea Ventilación
MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE Hemostasia Reposición de líquidos Bomba
EVITAR DAÑO SECUNDARIO Retraso en diagnóstico y tratamiento Manejo inadecuado
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MANEJO INICIAL
Evaluación inicial y resucitación:A: VIA AEREAB: BREATHING: VENTILACIONC: CIRCULACIOND: DEFICIT NEUROLOGICOE: EXPOSICIÓN
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MANEJO INICIAL
Sonda de Foley Sonda Nasogástrica Muestras sanguíneas para Tipiaje,
pruebas cruzadas y Hematología Rx Básica
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A: VIA AEREAEVALUACION INICIAL Indemnidad
Desviación / compresión Sección Laceración / perforación Aplastamiento
Permeabilidad Cuerpos extraños Sangre o secreciones Dientes
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A: VIA AEREA MANEJO INICIAL
Maniobras mandibulares Ventilación con máscara Intubación endotraqueal Cricotiroidotomía
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B: VENTILACIONEVALUACIÓN INICIAL Indemnidad caja
torácica Orificios, laceraciones
Movimientos respiratorios Espontáneos Efectivos
Simetría Ruidos respiratorios /
semiología ?
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EVALUACION INICIAL
Hallazgos clínicos Hematoma expansivo
axilar Enfisema subcutáneo /
Traumatopnea Avulsión de pared
torácica Crepitación Ruidos Respiratorios y
Cardíacos
Antecedentes Qx del Tórax
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B: VENTILACIONIDENTIFICAR O DESCARTAR:
Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco
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EVALUACION SECUNDARIA
Evaluación de orificios de entrada y salida.
Definición de trayectorias. Proyectiles secundarios Daño por onda expansiva Correlaciones anatómicas
Lesiones axiales transversas Trauma vascular Lesiones toracoabdominales
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RADIOLOGIA
EVALUACION DIRIGIDA / SISTEMATICA: Determinar presencia de:
Hemotórax Neumotórax Neumomediastino Fracturas: costillas, clavículas, vértebras
Tórax Inestable Cuerpos extraños Signos de lesión de grandes vasos
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SITUACIONES ESPECIALES
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HERIDA TORACOABDOMINAL
4° arco costal anterior Punta de la Escápula
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Trauma penetrante transmediastinal
LESIONES POSIBLES Corazón y grandes
vasos Vía aérea principal Esófago Conducto torácico Nervio frénico Vago / recurrente
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PLEURA: Hemotórax
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PLEURA: Hemotórax masivo
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PLEURA: Neumotórax simple
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Neumotórax simple Enfisema subcutáneo
¿De dónde proviene el aire?
PulmónVía aérea Esófago
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PLEURA: Neumotórax a tensión
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PLEURA: Ntx bilateral
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MEDIASTINO: Ensanchamiento
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Lesión cardíaca / grandes vasos Muerte inminente Lesiones en dos tiempos
Trauma cerrado Laceración parcial, pseudoaneurisma
Trauma penetrante Lesión por onda expansiva Laceración parcial o menor contenida.
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Lesión de vasos “menores”
Arterias intercostales Arteria mamaria interna Arterias periféricas
Ramas de axilar o subclavia
Troncos venosos
SANGRADO EN DOS TIEMPOS
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MANEJO NO OPERATORIO
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Ruptura Diafragmática
TRAUMA CERRADO CON: Elevación /pérdida de definición
hemidiafragma Nivel hidroaéreo intratorácico Hemotórax Sonda nasogástrica en el tórax
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DIAFRAGMA: Ruptura diafragmática
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PARED TORACICA
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Fracturas costales
Lesiones asociadas Inmediatas Tardías
Tórax inestable
NO USAR CORSÉ NI VENDAJES TORACICOS
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FRACTURAS COSTALES
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TÓRAX INESTABLE
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Fractura de esternón
Transferencia de alta energía Severidad del trauma
Lesiones por contigüidad Taponamiento cardíaco Contusión miocárdica Lesión de grandes vasos
Lesiones secundarias Fractura oblicua, desplazada Lesión de vasos menores
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TAPONAMIENTO CARDIACO
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RX ANORMALES
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Perforación Esofágica
Pensar en trauma penetrante que cruza la línea media.
TRAUMA CERRADO: Boerhaave.
Derrame pleural / empiema
MEDIASTINITIS Mortalidad mayor del 90% en 48 h
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ESOFAGOGRAMA
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Conducto Torácico
QUILOTORAX Desnutrición
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EMBOLISMO PULMONAR
Hipercoagulabilidad Embolismo graso
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SEPSIS
Armas contaminadas Heridas contaminadas Lesión de órganos “sucios” / lesiones
múltiples Tiempo de evolución Lesiones desapercibidas Ventilación mecánica Inmunodepresión basal o adquirida
Politransfusiones IATROGENIA
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Otros Estudios
TAC helicoidal con contraste EV Ultrasonido transtorácico /
subxifoideo Eco trans-esofágico Arteriografía Toracoscopia
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![Page 101: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/102.jpg)
PRIORIDADES
Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.
![Page 103: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/103.jpg)
CONDUCTA
Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.
![Page 104: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/104.jpg)
TRAUMA PENETRANTE TRANSMEDIASTINAL
Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.
![Page 105: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/105.jpg)
TORACOTOMIA INDICACIONES
![Page 106: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/106.jpg)
AGUDAS
Taponamiento Cardíaco Deterioro agudo (Toracotomía Resucitadora) Lesión vascular del estrecho superior Pérdida de sustancia Fuga masiva de aire Evidencia de lesión visceral o grandes vasos Embolismo por proyectil Shunt retrohepático
![Page 107: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/107.jpg)
SUBAGUDAS Y TARDIAS
Hemotórax coagulado Hernia diafragmática traumática Lesión cardíaca septal o valvular Pseudoaneurisma - Fístula AV Fístula del conducto torácico Empiema Hematoma intrapulmonar abscedado Lesión desapercibida
![Page 108: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/108.jpg)
ABORDAJE QUIRURGICO
Las incisiones varían según lesiones sospechadas y las preferencias del cirujano.
![Page 109: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/109.jpg)
![Page 110: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/110.jpg)
CONCLUSIONES
![Page 111: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/111.jpg)
OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA ATENCION EN TRAUMA
OXIGENAR Vía aérea Ventilación
MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE Hemostasia Reposición de líquidos Bomba
EVITAR DAÑO SECUNDARIO Retraso en diagnóstico y tratamiento Manejo inadecuado
![Page 112: Trauma Toracico.rev 091204](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081516/5571f7fb49795991698c6565/html5/thumbnails/112.jpg)
Evaluación Inicial
VIA AEREA Obstrucción / ruptura de vía aérea
RESPIRACION Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable
CIRCULACION Hemotórax masivo Taponamiento Cardíaco
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Evaluación Secundaria y Seguimiento Lesión de tráquea o bronquios
Lesión pulmonar Neumotórax simple / Enfisema subcutáneo Lesión cardíaca o de grandes vasos Fracturas costales Fractura esternal Rotura diafragmática Perforación esofágica Lesión del Conducto Torácico Embolismo pulmonar / embolismo graso Sepsis
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Principios
RapidezMenos es más
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