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“NUNCA PELEAR CON ALGUIEN ARMADO”
TRAUMA DE
TÓRAX2010
DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS
OBJETIVOS1. CONOCER LA IMPORTANCIA DEL TRAUMA DE
TÓRAX
2. IDENTIFICAR Y TRATAR EL TRAUMA DE TORAX QUE
MATA DE INMEDIATO
3. IDENTIFICAR Y TRATAR EL TRAUMA QUE
PUEDE MATAR EN FORMA MEDIATA Y TARDÍA
LESIONES QUE MATAN DE INMEDIATO
1. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
2. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
3. TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR
4. HEMOTÓRAX MASIVO
5. TAMPONADE CARDIACO
6. “NEUMOTÓRAX ABIERTO”
POR LA HERIDA SE OBSERVAN LOS PULMONES
LESIONES QUE PUEDEN MATAR EN FORMA MEDIATA
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax simple
3. Contusión pulmonar
4. Lesión de árbol traqueobronquial
5. Trauma contuso de corazón
6. Ruptura aórtica
7. Lesión de diafragma
8. Perforación de esófago
DRENO 1,500 ML. DE SANGRE FRESCA
Otras Lesiones
I. Enfisema subcutáneo
II. Lesiones que atraviesan el tórax
III. Fracturas de esternón, clavículas y costillas
TRAUMA DE TÓRAX
PENETRANTE
CERRADO (CONTUSO)
CAUSA 20 A 25% DE MUERTES POR TRAUMA
16,000 MUERTES POR AÑO
TRAUMA PENETRANTE
ZONAS URBANAS
ARMA DE FUEGO
ARMA BLANCA
ARMA DE AIRE
TRAUMA CERRADO VEHICULO AUTOMOTOR 70 A 80%
CAIDA DE GRANDES ALTURAS
COMPRESION RÍGIDA
DESACELERACIÓN
IMPACTO DIRECTO
COMPRESIÓN
T
R
A
U
M
A
D
E
T
Ó
R
A
X
1:4 MUERTES ES CAUSADA POR TRAUMA DETÓRAX (33% EN LA ESCENA)
SOLO 10% DEL TRAUMA CERRADO REQUIERETORACOTOMÍA.
DE 15 A 30% DE LESIONES PENETRANTESREQUIEREN TORACOTOMÍA.
85 A 90% SE RESUELVEN CONPROCEDIMIENTOS SENCILLOS.
IMPORTANCIA
PUNSION Y TUBO PLEURAL
Aire o sangre
2º EICLMC
5º EICLAA oLAM
FISIOPATOLOGIA
VENTILACION
DIFUSION
HEMATOSIS
INTERCAMBIO
2º EIC LMC
5º EIC LAALAM
CIRUGIA CON TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA
HIPOXIA
HIPERCAPNIA
A
C
I
D
O
S
I
S
T
R
A
U
M
A
T
O
R
Á
C
I
C
O
TIPO DE LESIONES
1. LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
EN FORMA INMEDIATA (EVALUACIÓN
INICIAL O REVISION PRIMARIA)
2. LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
EN FORMA MEDIATA (EVALUACIÓN
SECUNDARIA O REVISION SECUNDARIA)
3. LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA
VIDA (REVISION SECUNDARIA)
EVITAR
NEUMOTORAX IATROGENICO
HEMOTORAX IATROGENICO
PERFORACIÓN ENSOFAGICA IATROGENICA
1
LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA EN FORMA INMEDIATA
1. OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AÉREA
2. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
3. NEUMOTÓRAX ABIERTO
4. TÓRAX INESTABLE
5. HEMOTÓRAX MASIVO
6. TAMPONADE CARDIACO
¿QUE HACER?
REVISIÓN INICIAL
IDENTIFICAR LAS LESIONES QUE PONEN EN
PELIGRO LA VIDA EN FORMA INMEDIATA
¿COMO?
A, B, C, D, E.
CONCEPTO A. T. L. S.
A.- VIA AÉREA CON PROTECCION DE LA
LA COLUMNA CERVICAL.
B.- RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN CON
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.
C.- CIRCULACIÓN CON CONTROL DEL
SANGRADO
D.- INCAPACIDADES CON ESCALA DE COMA
E.- DESNUDAR Y PROTEGER DE
HIPOTERMIA.
1
EVALUACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA
CON REANIMACIÓN Y ANEXOS NECESARIOS
2
EVALUACIÓN SECUNDARIA CON REEVALUACIÓN
Y ANEXOS NECESARIOS
3
ESTABILIZACIÓN Y REEVALUACIÓN CONTÍNUA
4
TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS
DEFINITIVOS
REVISIÓN INICIALA. VIA AÉREA PERMEABLE CON CONTROL
DE COLUMNA CERVICAL
B. VENTILACIÓN ADECUADA CON OXIGENACION (12 - 15 LTS. X´) NEUMOTÓRAX A TENSIÓNNEUMOTÓRAX ABIERTOTÓRAX INESTABLE
C. CIRCULACIÓN CON CONTROL DELSANGRADO (PRESION): HEMOTÓRAX MASIVOTAMPONADE
¿DIAGNÓSTICO EN TRAUMA DE TÓRAX?
OBSERVE
SIENTA
ESCUCHE
PERCUTA
¡EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!
DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES (AMPLIA)
EXAMEN FÍSICO
LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
AMPLIA
Alergias
Medicamentos
Patología previa y embarazo
Libaciones
Ingesta
Ambiente y eventos
EVITE LA INTUBACION SELECTIVA DE BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO
EVITE LA CREACION DE UN NEUMOTORAX IATROGENICO CON VENTILADOR
Estridor laríngeo; dificultad respiratoria severa; tiraje intercostal, subcostal y cianosis.
OBSTRUCCION DE VIA AÉREA
NO
NUNCAJAMAS
TRACCION DEL MENTON
O LA MANDIBULA
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Estado de alerta, cuerpos extraños,
secreciones, vómito, o sangre.
Manejo no invasivo: intubación.
Manejo invasivo.- cricotiroidotomía por punción
cricotiroidotomía quirúrgica
URGENCIOLOGO
traqueostomía: cirujano
?
NEUMOTÓRAX TENSIÓNAcumulación de aire en el espacio pleural, desde elpulmón o por herida en la pared produciendo elcolapso del pulmón.
Dolor, falta de aire, dificultad respiratoria,taquicardia, hipotensión, respiración paradójica
Desviación de la tráquea, ausencia de murmullovesicular, timpanismo, distensión de lasvenas del cuello y cianosis.
¡¡¡PUNSION PLEURAL: 2o. EILMC Y SELLO DE AGUA!!!
?
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Entrada de aire al espacio pleural por laherida en la pared torácica con colapsopulmonar.
Cubrir el defecto por 3 lados y dejar unoabierto
Sello de agua distal al defecto
Tratamiento quirúrgico definitivo.
?
TÓRAX INESTABLE
Fractura de 2 o más costillas en dos o
más lugares con pérdida del soporte
óseo de un segmento del tórax.
Contusión pulmonar y dolor, respiración
superficial, respiración paradójica,
crepitación ósea, enfisema subcutáneo.
Radiografía de tórax.
TRATAMIENTO
Objetivos: estabilizar la pared torácica, reducir el
espacio muerto respiratorio y tratar la contusión
pulmonar.
Mediciones de la mecánica pulmonar y
determinaciones de gases en sangre arterial.
Intubación: según la gravedad de la contusión
pulmonar y los datos de insuficiencia respiratoria.
Fisioterapia pulmonar agresiva
Oxigenoterapia
Analgesia efectiva
Aspiración de secreciones
Humidificación del aire
Ejercicios respiratorios
Drenaje postural
Movilización temprana
Antiboticoterapia
Estabilización costal
Intubación
Ventilación mecánica (?)
VENTILACIÓN MECÁNICA
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Choque severo
Trauma craneoencefálico severo
Padecimiento quirúrgico asociado
Obstrucción de vía aérea
F. R. > 35 x’ O < 8 x’
PaO2 < 60 mmHg CON FiO2 > 0.5
PaCO2 > 55 mmHg CON FiO2 > 0.5
PaO2 CON TASA DE FiO2 < 200
CAPACIDAD VITAL < 15 ml/Kg
FEV1 < 10 ml/Kg
Fuerza inspiratoria > 25 cmH2O
Gradiente de oxigeno alveolar-arterial > 450
Fracción de corto circuito > 0.2
Espacio muerto > 0.6
?
Masivo
Pulmón comprometido colapsado.
El mediastino desplazado comprimiendo al pulmón y grandes
vasos.
Choque hipovolémico, taquipnea, ausencia de ruidos
respiratorios y matidez.
Reponer el volumen sanguíneo.
Tubo de tórax 32 ó 34f.
Toracotomía exploradora.
HEMOTORAX MASIVO
?
CONTUSIÓN
TAPONAMIENTO CARDIACO
• AUMENTO DE LA PVC
• TONOS CARDIACOS APAGADOS
• HIPOTENSION ARTERIAL
TRIADA DE BECK
• PULSO PARADÓJICO:
DISMINUCIÓN DE LA T/A A LA
INSPIRACIÓN > 10 mmHg
• SIGNO DE KUSMAUL O
AUMENTO DE LA PVC A LA
INSPIRACIÓN
(PATOGNOMONICO)
• ACTIVIDAD ELECTRICA SIN
PULSO (AEP)
• US TRANSTORÁCICO O ECO
DOPLER INJURGITACION YUGULAR SI NO HAY CHOQUE
TAMPONADE
EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DIRIGIDA
DE TRAUMA (FAST)
TRATAMIENTO
PERICARDIOCENTESIS.
TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN
LESIONES PENETRANTES DE TÓRAX CON
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
TORACOTOMÍA ANTERIOR IZQUIERDA
OBJETIVOS
1. DRENAJE PERICARDICO (15 A 30 ml.)
2. CONTROL DE HEMORRAGIA
3. MASAJE A CIELO ABIERTO
4. PINZAR LA AORTA DESCENDENTE
LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA
VIDA EN FORMA MEDIATA O TARDÍA
2
REVISIÓN SECUNDARIA: OBJETIVOSB. IDENTIFICAR E INICIAR EL TRATAMIENTO DE:
1. NEUMOTÓRAX SIMPLE
2. HEMOTÓRAX SIMPLE
3. CONTUSIÓN PULMONAR
4. RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL
5. LESIÓN CARDIACA POR TRAUMA CERRADO
6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
7. LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
8. LESIONES QUE ATRAVIEZAN EL MEDIASTINO
9. Hernia pulmonar
10. Sangrado de pared torácica
11. Fractura escapular
12. Luxación escapulotorácica
13. Fractura de clavícula
14. Luxación esternoclavicular
15. Fractura de esternón
16. Fractura de 1a. Y 2a. Costillas
17. Fracturas costales
NEUMOTÓRAX SIMPLE
HEMOTÓRAX SIMPLE
Origen:
vasos intercostales pulmones
vasos bronquiales
vasos pulmonares
grandes vasos.
Sangre en el espacio pleural.
CONTUSION PULMONAR
LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
TRAUMA CERRADO
FATALES
2-3CM DE LA CARINA
MUERTE INSTANTANEA
HEMOPTISIS
ENFISEMA
SUBCUTÁNEO
NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN
DESVIACIÓN DEL
MEDIASTINO
CONTUSION CARDIACA
HIPOTENSIÓN
ECG ALTERADO
ECO BIDIMENSIONAL
?
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
RX DE TORAX:
1. ENSANCHAMIENTO DEL MEDIASTINO.
2. BORRAMIENTO DEL BOTON AORTICO.
3. DESVIACION DE TRAQUEA A LA DERECHA.
4. BORRAMIENTO DE LA VENTANA AORTOPULMONAR.
5. DEPRESIÓN DEL BRONQUIO IZQUIERDO.
6. DESVIAICIÓN DEL ESÓFAGO A LA DERECHA.
7. ENSANCHAMIENTO DE LA FRANJA PARATRAQUEAL.
8. ENSANCHAMIENTO DE LA INTERFASE PARAVERTEBRAL.
9. GORRO PLEURAL
10. HEMOTÓRAX IZQUIERDO.
11. FRACTURA DE 1A. O 2A. COSTILLAS O DEL OMOPLATO.
AORTOGRAMA
?
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
Contusiones severas del abdomen, aumento presión intraabdominal, contenido abdominal hacia cavidad torácica.
Hemidiafragma izquierdo
Extremadamente difícil de diagnosticar.
Molestias abdominales
Ruidos respiratorios disminuídos o ruidos intestinales en tórax
Abdomen: en batea o en vacío
TRATAMIENTO 87% casos se
resuelven mediante laparotomía
8% por toracotomía
5% procedimientos combinados.
Contraste de vías digestivas en Tórax.
3
LESIONES QUE NO PONEN EN PELIGRO LA
VIDA
1) ENFISEMA SUBCUTÁNEO
2) ASFIXIA POSTRAUMÁTICA O LESION POR
APLASTAMIENTO
3) FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN Y ESCÁPULA
4) RUPTURA ESOFÁGICA
5) TRASLADO DE PACIENTES
6) PACIENTES QUE SERÁN OPERADOS
7) PACIENTES QUE REQUIEREN VENTILACION POSITIVA
?
Cianosis craneofacial
Edema facial
Petequias
Aspecto moribundo
Inconciencia
Confusión
Hematuria
Hemotímpano
Epistaxis
ASFIXIA TRAUMÁTICALesiones severas cerradas o por aplastamiento del
tórax y abdomen.
Aumenta la presión intratorácica y fuerza la sangre
al lado derecho del corazón, a las venas torácicas
superiores y del cuello.
La presión es transmitida a capilares del cerebro,
cabeza y cuello.
Distensión brusca de sangre estancada.
Cianosis de cara y cuello.
Edema y hemorragia de las conjuntivas.
ManejoReconocer la entidad.Mantener vía aérea permeable.Cuidado de lesiones asociadas.
DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS