![Page 1: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/1.jpg)
H.Mírka, J. Baxa, J. Ferda KZM LF UK a FN Plzeň
Traumata obličejového skeletu
![Page 2: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/2.jpg)
Úrazy obličeje
• narůstající frekvence
– autonehody (70 %)– násilné činy– sport
Úloha zobrazovacích metod
• diagnostika• plánování rekostrukce• kontrola efektu
• určení počtu lomných linií• jejich lokalizace• dislokace• postižení měkkých tkání• poloha fixačního materiálu
![Page 3: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/3.jpg)
RTG• screeningová metoda
• méně závažná traumata
• problémy při hodnocení střední etáže
CT
• posouzení nejasných RTG nálezů
• u závažných traumat metoda volby
• před chirurgickou léčbou
![Page 4: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/4.jpg)
Technika CT vyšetření - zásady• tenké řezy (izotropní datové pole)• skenování v axiální rovině• hodnocení ve 3 rovinách (přínos u cca 1/3 případů)• kostní i měkkotkáňové okno• 3D rekonstrukce
![Page 5: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/5.jpg)
Expoziční parametryProtokol standardní nízká dávka ultranízká dávkaIndikace mozek + skelet
(první vyšetření)cíleně skelet kontroly
kV 120 120 100mAs 250-380 90 90kolimace 0,6 mm 0,6 mm 0,6 mmpitch 1 1 1Eff dávka M 2.22 mSv 0.29 mSv 0.18 mSvEff. dávka Ž 2.36 mSv 0.33 mSv 0.20 mSv
120 kV
380 mAs
120 kV
380 mAs
120 kV
90 mAs
120 kV
90 mAs
![Page 6: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/6.jpg)
Rekonstrukční parametry
série šíře řezu increment kernel rovinaprohlížení kostí 1-1,5 mm 1-1,5 mm zvýraznění rozhraní ax, kor, sag.
prohlížení měkkých tkání
2-3 mm 2-3 mm potlačení rozhraní ax., kor. sag.
sekundární raw data pro skelet
0,6-1 (-1,5) mm 0,4-1 mm zvýraznění rozhraní ax.
sekundární raw data pro měkké tkáně *
0,6-1 (-1,5) mm 0,4-1 mm potlačení rozhraní ax.
* volitelně
0,6 mm, incr 0,4 mm 1,0 mm, incr 0,7 mm 1,5 mm, incr 1,0 mm
pro 2D i 3D rekonstrukce překrytí min o 1/4-1/3
nad 1 mm jen když nelze jinak
![Page 7: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/7.jpg)
Význam 3D zobrazení ?
• je názorné (obličej je komplexní struktura)
• je rychle proveditelné
• umožňuje výstižnější popis nálezu
• lepší komunikace s klinikem
Na co si dát pozor
• je třeba použít vhodná data• správné provedení postprocessingu• hodnocení - důvěřuj, ale prověřuj
![Page 8: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/8.jpg)
Vhodné typy 3D rekonstrukcí
Neprůhledné povrchově stínované zobrazení Poloprůhledné zobrazeníNeprůhledné povrchově stínované zobrazení Poloprůhledné zobrazení
Volume rendering technique (VRT)Volume rendering technique (VRT) Shaded surface display (SSD)Shaded surface display (SSD)
![Page 9: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/9.jpg)
Výřezy, segmentace
![Page 10: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/10.jpg)
H 20fH 70f
Typy 3D rekonstrukcíRekonstrukční algoritmus se zvýrazněním rozhraní !!!
![Page 11: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/11.jpg)
Ultranízká dávka – redukce šumu
100 kV
90 mAs
100 kV
90 mAs
• odstranění skeletu
![Page 12: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/12.jpg)
Nastavení denzitních intervalů
Neexistuje univerzální nastavení, často je nutná úprava
• denzita skeletu• tloušťka kosti• artefakty z měkkých tkání
![Page 13: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/13.jpg)
Problémy 3D rekonstrukcí
• nelze zobrazit jemné lomné linie uvnitř komplexních struktur
• nelze zobrazit tenké kostní lamely, zejména v rovině řezu
• nelze měřit vzdálenosti a úhly
![Page 14: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/14.jpg)
Co hodnotíme ?
• přítomnost fraktur
• postižení konkrétních kostí a anatomických struktur
• dislokace
• vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, očnice…)
• postižení měkkých tkání
• postavení fragmentů a fixačního materiálu po chir. léčbě
• komplikace - zánět, pseudoarthroza, nekróza
![Page 15: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/15.jpg)
Traumata dolní části obličejového skeletu
• fraktury zubů
• fraktury mandibuly
• luxace mandibuly
![Page 16: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/16.jpg)
Fraktury mandibuly
• velmi časté (prominující část obličeje stejně jako nos)• klasifikace podle postižené anatomické části• pravidlo preclíku - když objevíme jednu frakturu, je třeba hledat další
Alveolar process 3 %
![Page 17: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/18.jpg)
. pozor na pohybové artefakty
![Page 19: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/19.jpg)
Traumata střední obličejové etáže
• nejsložitější část
• systém horizontálních a vertikálních pilířů
• řada důležitých anat. struktur
![Page 20: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/20.jpg)
Le Fortova klasifikace
• takto je zařaditelná asi 1/3 fraktur• vznikla v experimentálních podmínkách jinými mechanizmy než je dnes obvyklé• je to ale základ novějších klasifikací a řada pracovišť ji stále užívá
![Page 21: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/21.jpg)
AO klasifikace (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrage, Švýcarsko 1958)
• centrální část• laterální část
• centrální část. horní část. střední část. dolní část
www.aofoundation.org
![Page 22: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/22.jpg)
AO klasifikace (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrage, Švýcarsko 1958)
![Page 23: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/23.jpg)
LeFort I
Dolní centrální část
LeFort II
Střední a horní centrální část
![Page 24: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/24.jpg)
Tripod frakturaLaterální část střední etáže
![Page 25: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/25.jpg)
Kombinovaná tříštivá frakturaVšechny části střední obličejové etáže
![Page 26: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/26.jpg)
Fraktury očnice
• izolovaná abrupce okraje
• blow-out fraktura (80%)
• fraktury jedn. anatomických částí
• součást poranění okolního skeletu– zevní stěna - fr. zygomatikomaxillárního komplexu, Le Fort III
– vnitřní stěna - fr. nasoorbitální, Le Fort II, III
– horní stěna - fr. frontobasální
– spodní stěna - Le Fort II
![Page 27: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/27.jpg)
Blow-out (pneumatická) fraktura
• většina fraktur očnice - 80 %• nejčastěji vnitřní a spodní stěna• úder předmětu většího než je otvor očnice• často postižení svalu - diplopie
![Page 28: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/28.jpg)
Poranění obsahu očnice• hematom• poranění oka• poranění / dislokace
okohybných svalů• poranění slzného kanálku• poranění nervu• poranění cév• cizí tělesa
![Page 29: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/29.jpg)
Frontobazální poranění
• zasahuje do přední jámy lební
– poranění mozku– poranění hlavových nervů– nitrolební infekce– likvorhea
![Page 30: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/30.jpg)
Kontroly po léčbě
• kontrola postavení fragmentů a fixace• využitím nízkodávkové techniky
![Page 31: Traumata obličejového skeletu¡kola2011_mírka... · • vztah fraktur k významným strukturám (hl. nervy, base lební, ... Tripod fraktura Laterální část střední etáže](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022052814/609acaab2004ff59ec0ea49a/html5/thumbnails/31.jpg)
Závěr
• správná technika vyšetření - snaha o minimalizaci dávky - vhodná obrazová data pro hodnocení a rekonstrukce
• správný popis - základ komunikace s chirurgem - správně popsat lomné linie - není nutné zařazovat podle klasifikace - posouzení ohrožených nekostěných struktur
• přehledná a jasná dokumentace - pro chirurga nezbytná - 3D rekonstrukce vydá někdy za 100 zdorojových obrazů
• dívat se na okrajové vrstvy