Traumatismes du rachis
Marie FARUCH BILFELD
Objectifs
. Utiliser une grille de lecture pour les radiographies, le scanner et l’ IRM de rachis traumatique
. Reconnaître les signes d’instabilité
. Compte rendu type pour le clinicien
Epidémiologie
• « Homme jeune de 20 à 40 ans »
• Contexte de polytraumatisme• AVP (80%), chute (AT, défenestration), sport à risque (équitation, rugby, football, cyclisme, deltaplane…)
• 2500 cas / an
• Lésions neurologiques : 10 - 25%
• Parfois spontanée sur os pathologique
Contextes lésionnels
RACHIS CERVICALCHARNIERES
CERVICO-THORACIQUETHORACO-LOMBAIRE
TRAUMA ISOLE POLYTRAUMATISME
Radioanatomie
Les incidences
Charnière cervico occipitale
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
La ligne de Chamberlain
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
La ligne du clivus
Interligne C1-C2 < 3 mm
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
< 5mm
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
La ligne bi mastoidienne
Interligne C0 C1 < 2 mm
Normal anormal
LuxationPathologique
C2-C3
Fracture desPédiculesD>2mm
ligne unissant les corticales antérieures des épineuses de C1 et C3
soit tangente à la corticale antérieure de C2
soit elle passe 1 mm en avant
ligne de Swischuk
Anormal
Radioanatomie
Les repères utiles
Charnière cervico occipitale
1. épaississement des
parties molles
2. perte des contours
de l’anneau de
Harris
3. aspect « fat C2 »
4. écart inter-épineux
C1 C2
Sémiologie
FRACTURE DE L’ODONTOIDE
Radioanatomie
Les images pièges
Charnière cervico occipitale
effet Mach bord inférieur arc postérieur C1; occiput…
Radioanatomie
Les incidences
Rachis cervical moyen et bas
Lecture en 2 temps: Horizontal
Vertical= alignement des vertèbres
En position debout
Alignement des processus épineux sur la ligne médiane
Enfilement du disque
Radioanatomie
Les repères
Rachis cervical moyen et bas
Superposition des processus articulairesEnfilement du disque
Radioanatomie
Les repères
Rachis cervical moyen et bas
< 21 mm
Radioanatomie
Les repères
Rachis cervical moyen et bas
Projection du pédicule controlatéral dans le tiers antérieur du corps vertébral
Jamais de diastasis unco vertébral Instabilité rotatoire TDM
Radioanatomie
Les repères
Rachis cervical moyen et bas
FLEXION DISTRACTION
ENTORSE GRAVE
2. Augmentation de l’espace interépineux
décélération brutale
LUXATION UNI ARTICULAIRE
Alignement des épineuses
Déviation des processus épineux du côté de la lésion
LUXATION UNI ARTICULAIRE
Espace interépineuxSubluxation C4C5 de 25%
Epineuses C4C5 plus petites
(rotation)
Radioanatomie
Les pièges et variantes
Rachis cervical moyen et bas
Anomalies positionnelles
Alignement parallèle
• TRAUMATISMES MINEURS (Holmes)
• Patients alertes et ambulatoires
• Debout table télécommandée amplificateur de
brillance
• 2 incidences face et profil par région
Performance
Tous traumatismes confondus• sensibilité : 94%
• spécificité : 96%
“Patients à haut risque de lésion cervicale”• sensibilité moins bonne (78 à 89%)
Monsieur K, 53 ansChute dans les escaliers, sans signes d’appel neurologiques
Monsieur K, 53 ansChute dans les escaliers
FLEXION EXTENSION
Indication:
- Bilan d’entorse cervicales graves
- Bilan pre chirurgical de la
charnière cervico occipitale
Jamais en première intention aux urgencesToujours après un cliché en orthostatisme
Clichés dynamiques
Radioanatomie
Les incidences
Rachis thoraco lombaire
Radioanatomie
Les repères
Rachis thoraco lombaire
Radioanatomie
Les repères
Rachis thoraco lombaire
Radioanatomie
Les repères
Rachis thoraco lombaire
Radioanatomie TDM
• Analyse des lésions osseuses
• Collier semi rigide chez les patients intubés
• Acquisition volumique en coupes fines millimétriques
• Reconstructions filtre dur et mou
• Analyse systématique du rachis dans les 3 plans
• APC suspicion de lésions vasculaires traumatiques
Radioanatomie TDM
• Fracture ancienne ou récente?
Radioanatomie TDM
• Fracture ancienne ou récente?
Radioanatomie TDM
• Fracture ancienne ou récente?
Stable ou Instable ?
Instable: risque de déplacement et de lésions neurologiques secondaires
indication à la chirurgie
Analyse des lésions osseuses et de leur déplacement
Qu’attendre du TDM ?
Classifications pour standardiser la prise en charge
Qu’attendre du TDM ?
La classification de Magerl
Qu’attendre du TDM ?
La classification de Magerl
Compression 66% Traction 15% Rotation 19%
Qu’attendre du TDM ?
La classification de Magerl
Compression 66%
Traction 15% Rotation 19%
• Absence d’atteinte de la colonne postérieure
• Compression médullaire pas recul du mur postérieur
Qu’attendre du TDM ?
La classification de Magerl
Compression 66% Traction 15% Rotation 19%
B2 B3
Qu’attendre du TDM ?
La classification de AMagerl
Compression 66% Traction 15% Rotation 19%
INSTABLE
Khurana, Radiographics 2013
• le ligament jaune
• les ligaments interépineux
• le ligament supra épineux
• les renforcements capsulaires zygapophysaires
Instabilité
Signes indirect de lésions du complexe ligamentaire postérieur
Qu’attendre du TDM ?
• Diastasis articulaire postérieur
• Diastasis inter épineux
• Fracture du processus épineux
• Subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm
Signes indirect de lésions du complexe ligamentaire postérieur
Qu’attendre du TDM ?
Aide à la planification chirurgicale
Qu’attendre du TDM ?
Aide à la planification chirurgicale
Qu’attendre du TDM ?
Mensuration du canal rachidien
Aide à la planification chirurgicale
Qu’attendre du TDM ?
Mensuration du canal rachidien Déformation sagittale et Angulation régionale traumatique
• ART > 15° impose une correction thérapeutique
• ART > 30° est évocatrice d’une lésion du complexe ligamentaire postérieur
Aide à la planification chirurgicale
Qu’attendre du TDM ?
Mensuration du canal rachidien Déformation sagittale et Angulation régionale traumatique
• TV= (V1+V3)/2-V2/(V1+V3)/2
Tassement vertébral
TV > 40% : rechercher une atteinte
du CLP
Radioanatomie TDM
• Injection de produit de contraste?
C5C5
C6C6
C6
F 44 ans , chute patin glace, tétraparésie
fracture art. C6 Elargissement
interépineux C5-C6
Remerciements F Bonneville
Benoit 38 ans, tetraparésie après chute ski
Contusion, fracture discale ,
LLA + LIE; pas LLP !
Pas de chirurgie !
Louis, 75 ans, AVP, TC + PC
Epaiss. part molles,
C6-C7 diastasis,
laterolisthesis
Lésion discale,
Rupture LJ, LIE
Doute sur LLA et LLP
Compte rendu TDM
Scanner
Sémiologie de la fracture
Type de lésion : compression, éclatement, translation, distraction
Perte de hauteur du corps vertébral (en pourcentage)
Fragment osseux dans le canal médullaire avec évaluation de la diminution de taille du canal
Lésions associées ou à distance
Degré de cyphose
Elément prédictif de lésion du PLC
Augmentation de distance inter facettaire
Augmentation de la distance inter épineuse (> 7 mm)
Augmentation de 2 mm de l’espace inter lamaire
Fracture du processus épineux
Subluxation du corps vertébral de plus de 2 mm par rapport aux vertèbres adjacentes
• Exploration des parties molles: moelle, racines nerveuses, disques, ligaments, muscles paravertébraux
• Jamais en première intention
• surestimation de l’atteinte ligamentaire en IRM!!!!!!
Radioanatomie IRM
Radioanatomie IRM
Les séquences
• sagittal T1 T2
• T2 avec saturation du signal de la graisse: œdème osseux et atteinte ligamentaire
• surestimation de l’atteinte ligamentaire en IRM!!!!!!
Traumatismes mineurs Traumatismes majeurs
sans troubles
neurologiques
Traumatismes rachidien
avec troubles
neurologiques
Polytraumatisé
Stratégie diagnostique 4 situations cliniques
• Règle NEXUS
Une imagerie du rachis cervical n’est requise que si au moins 1 des signes cliniques est présent:
- Douleur spontanée ou provoquée sur la ligne médiane
- Trouble neurologique
- Trouble de la vigilance
- Signe d’intoxication
- Présence d’un élément traumatique « perturbateur » (fracture des os long, traumatisme viscéral,
Non applicable au rachis lombaire
Radiographies systématiques pour traumatisme rachis
lombaire
Stratégie diagnostique Traumatismes mineurs
Stratégie diagnostique Traumatismes mineurs
• Canadian C spine rule
Traumatismes à moyenne et haute énergie:
AVP, chutes de lieu élevé, accidents sportifs
Sensibilité de la radiographie 52% à l’étage cervical
TDM
Traumatismes majeurs sans troubles
neurologiques
Stratégie diagnostique
Mécanisme lésionnel à haute énergie :
Accident de la voie publique > 50 km/h
Décés d’un tiers sur les lieux de l’accident
Chute de plus de 3 mètres
Eléments cliniques à haut risque :
Coma ou hématome intracranien
Symptomes neurologiques
Fracture du bassin ou des membres
Critères de Hanson et Blackmore
La présence d’un élément doit faire pratiquer un examen tomodensitométrique du rachis en première
intention
Traumatisme médullaire = urgence thérapeutique
1. Préciser le niveau lésionnel2. Plannifier la prise en charge chirurgicale
IRMIndication théorique
TDM si IRM impossible
Traumatismes rachidien avec troubles
neurologiquesStratégie diagnostique
Décompression chirurgicale dans un délai de 6 heures
Instable
1. Radiographies au lit2. Rachis cervical de profil3. Thorax4. bassin
TDM
Stable
PolytraumatiséStratégie diagnostique
Take home messages
• La stratégie de prescription dépend du tableau clinique et de l’âge
• Les radiographies sont indispensables aux rachis thoraco lombaires et suivent les règles de prescriptions cliniques au rachis cervical
• La probabilité d’une lésion instable sur un TDM normal est inférieure à 1 %
• IRM incontournable dans le rachis neurologique à scanner normal