República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Hospital IVSS “José Antonio Vargas”
Clínica: Cirugía II
5to Año de Medicina
Facilitadores:
Dra. Magda Tabarez
Dr. Agmer Ortiz
Interno de pre-grado:
Jesús Sandoval CI: 20.522.891
2014.
Abdomen anteriorEspaldaFlancos
ABC
Parrilla costal.Línea superior, cruza
por mamas, ligamentos inguinales, sinfisis del p. y líneas
axilares
Detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la
escápula, hasta crestas ilíacas.
Entre líneas axilares anteriores y
posteriores, desde 4to EIC, hasta Cresta I.
Capas de la pared abdominal
Piel
TCSC
Hoja superficial
(Camper)
Hoja Profunda
(Scarpa)
c
PeritoneoGrasa pre-peritoneal
M. Oblicuo Externo
M. Oblicuo InternoMuscular
c
M. Transverso del A.
Fascia Trasversalis
-Epigástrica superficial-Circunfleja ilíaca superficial-Vasos perforantes de las intercostales posteriores
Existen 2 Tipos de Órganos
Presentan:
-Estroma (Sostén)
-Parénquima (Funcional)
Presentan varias túnicas:
-Túnica externa o serosa.
-Túnica muscular.
-Lámina propia de la mucosa.
-Túnica submucosa.
-Túnica mucosa
Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales
y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.
Epidemiología Uno de los Traumatismos más frecuentes 1 de c/10 ingresos
La principal causa de muerte Lesión de algún vaso principal Sepsis
Cava, aorta, vena porta, arteria mesentérica Perforación rotura de asas intestinales
Clasificación
ABIERTOS
NO PENETRANTES
PENETRANTES
CERRADOS
Viscerales
Simples
Univiscerales
Multiviscerales
TRAUMATISMOS ABDOMINALES ABIERTOS
Baja velocidad <600m/seg
Laceración o corte
Afecta órganos adyacentes
Alta velocidad >600m/seg
Gran energía cinética a las
visceras
Cavitacióntemporal
EVALUACIÓN PRIMARIA Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas
necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.
Asegurar la
permeabilidad
de la vía aérea,
con control
cervical.
A
Asegurar una
correcta
Oxigenación.
- Descartar
neumotórax a
tensión,
neumotórax abierto,
hemotórax masivo.
- Valorar la
necesidad de
soporte ventilatorio.
B
Control de la
circulación.
- Detener la
hemorragia
externa.
- Identificación y
tratamiento del
shock.
- Identificación de
hemorragia interna
- Monitorización
ECG estable.
C
Breve valoración
neurológica
D
Desnudar
completamente
al paciente,
controlando el
ambiente y
previniendo la
hipotermia.
E
Valoración del estado de SHOCK
Bolo inicial de 1-2 litros de So. 0,9% -
Ringer L.
Cateteresintravenosos de calibre grueso
Laparotomía
-Pulso débil y filiforme
-Piel pálida, fría y sudorosa.
-Taquicardia -Hipotensión
-Oliguria
ABCDE
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Mecanismo de producción del Traumatismo
Tiempo de Evolución
Antecedentes personales
Maniobras Realizadas
Cerrados: Tipos de impacto, daño,
estado de otras victimas
Abiertos: Descripción del arma,
cantidad de sangre pérdida
A. HISTORIA CLÍNICA
EVALUACIÓN SECUNDARIA
B. EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓNDesvestir al paciente
Huellas en la piel y puntos de
impacto.
Traumatismo parietal. Abolición
de la respiración.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
B. EXPLORACIÓN FÍSICA
AUSCULTACIÓNConfirmar la presencia o
ausencia de RsHs
Sangre intraperitoneal: Causa Íleo
Lesiones en costillas, columna,
o pelvis: Íleo
EVALUACIÓN SECUNDARIA
B. EXPLORACIÓN FÍSICA
PERCUSIÓN
Matidez: Presencia de líquido Timpanismo: Presencia de aire
EVALUACIÓN SECUNDARIA
B. EXPLORACIÓN FÍSICA
PALPACIÓN
Debe ser realizado por la misma
persona para evaluar diferencias Signos de irritación peritoneal
Palpación profunda; puntos
dolorosos: órganos lesionados
Peritonitis: Extravasación
de sangre ó contenido GI
EVALUACIÓN SECUNDARIA
B. EXPLORACIÓN FÍSICA
EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD PÉLVICA
EXAMENEN DE PERINÉ Y GENITALES
TACTO RECTAL
Compresión lateral y antero-posterior: Dolor Lesiones externas, lesión uretral, hematoma Tono de esfínter anal, pos. De la próstata
C.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Analítica Sanguínea
ECG y Monitorización de SV
Radiografía de Abdomen
Radiografía de Tórax
Radiografía de Pélvis
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO1
Procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado.
Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%.
INDICACIONES
1. Hallazgos abdominales equívocos2. Exploración física no realizable portraumatismo raquídeo o alteración de laconciencia (traumatismo cráneo encefálicoo tóxicos).3. Imposibilidad de reevaluación continua.4. Hipotensión inexplicable.5. Pérdida progresiva de sangre (descensoprogresivo del hematocrito).
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO1
INTERPRETACIÓN DEL LPD
POSITIVO INDETERMINADO
Aspiración Inicial >20 cc de sangre,contenido intestinal, orina, bilis
<10cc sangre
Tras lavado GR >100.OOO/mm3Leuco >500/ mm3Amilasa >20 UI/LFA >3 UI/L
GR <50.000/mm3Leuco <200/ mm3
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO1
Complicaciones Contraindicaciones
1. Perforación del intestino delgado,
mesenterio, vejiga y estructuras vasculares
retroperitoneales.
2. Infección de la herida en el sitio del lavado.
Es una complicación tardía.
1. Cirugía abdominal previa.2. Útero grávido 3. Obesidad mórbida. 4. Pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL2
Es más sensible que el LPD para la determinación de lesiones de vísceras macizas.
puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. Sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido
es un medio rápido, no invasivo y seguro para el diagnóstico
Splenic rupture, hemoperitoneum in Douglas'
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA3
Requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de contraste.
En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. Deben realizarse cortes incluyendo
las bases pulmonares y hasta la pelvis.
-Pacientes estables.-Dx. Lesiones en retroperitoneo u órganos pélvicos.
Puede pasar inadvertidas; Lesiones GI, diafragmáticas o pancreáticas.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA3
Líquido libre (sangre) rodeando al hígado y
al bazo en paciente con laceración
esplénica de pequeña magnitud..
LAPAROSCOPIA
Cumple un papel protagonista en la evaluación, así como en el tratamiento definitivo del paciente
traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el tiempo requerido para la realización del
examen, la necesidad de equipamiento especializado y la aplicación de anestesia general.
MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO
EN TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
Hemodinámicamente Inestable Hemodinámicamente Estable
TA sist >90mmHg FC: <100 Diuresis: 50ml/h
Signos abdominales patológicos
-LPD
-Ecografía
1. Ecografía Abdominal
2. TAC
¿Hay lesiones?
Observación- Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.- Lesión de órgano sólido I-II: observación.- Lesión de víscera hueca: laparotomía.
MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO
EN TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
Arma de Fuego Arma blanca
80-90%: Lesión visceral
Laparotomía Urgente
Inestabilidad Hemodinámica
Signos de irritación peritoneal
Herida penetrante
Estabilidad hemodinámica
Sin signos de irritación
Herida NO penetrante
TAC
LPDObservación
En la pared pueden producirse lesiones
Acción Qx: Drenar, reparar.
Vísceras sólidas más comúnmente
lesionadas
Frialdad de sus parénquimas y su
volumen
TAC de abdomen. Traumatismocon efracción completa del bazo.
ESPLÉNICO
-Hematomas subserosos mínimos, rupturas del parénquima esplénico y cápsula
en diferente magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo los vasos del
pedículo.
Inundación hemática de la cavidad peritoneal violenta, los signos de
hipovolemia y descompensación de los signos vitales son inmediatos.
Trauma severo Trauma menor
Hematocele periesplénico progresivo hasta
sobrepasar la capacidad de contención de la
celda esplénica, manteniendo los signos
vitales en términos normales
ESPLÉNICO
Organ Injury Scaling (OIS) comite de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
HEPÁTICO
TAC con hematoma subscapular del hígado y lesión desgarrada posterior en lóbulo derecho. Ruptura de bazo.
Hemoperitoneo
-Hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeño,
mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un lóbulo.
-Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o desgarros, que pueden
ser de tipo regular, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca
o gran profundidad.
-El tratamiento es quirúrgico, practicando ligaduras, suturas,
reparaciones, resecciones de segmentos hepáticos o de lóbulos
HEPÁTICO
Organ Injury Scaling (OIS) comite de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
PANCREÁTICO
Traumatismo grave de páncreas. Disrupción del conducto de Wirsung. Formación de una colección que se extiende por el espacio
retroperitoneal izquierdo y penetra en el tórax, produciendo underrame pleural izquierdo.
Susceptible a lesiones por trauma a nivel del
epigastrio. Puede dar lugar a hematomas
retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar.
Secundariamente se instala un
pseudoquiste pancreático: Tto Qx
PANCREÁTICO
Organ Injury Scaling (OIS) comite de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
RENAL
Severo traumatismo renal con destrucción completa del órgano.
Lesiones de parénquima renal solamente y/o
lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.
Cuando la lesión es sólo de parénquima, lo que
se produce es un hematoma perirrenal, a veces
de gran magnitud, que puede producir
abovedamiento en la fosa lumbar.
El tratamiento es quirúrgico y consiste enlimpieza, drenaje, reparación de la lesionesdentro de lo posible.
VISCERAS HUECAS
Incluye tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vías biliopancreáticas, las vías urinarias y los grandes y medianos vasos,
tanto arteriales como venosos.
Lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas. Pueden haber
perforaciones mínimas o gigantes, secciones de la vías, desinserciones mesentéricas y desgarros parietales con extravasación de
sus contenidos a cavidad libre.
La clinica va a estar dada
-Tipo de contenido extravasado
-Septicemia -Cantidad
-Consistencia - Composición
Condicionan dolor y reacción peitoneal
Secrec. Biliar y sangre pueden
pasar inadvertidos
Estas lesiones obligan a TTO QX
Bilis /orina: Difusión rápida
Semilíquida: Menos rápida
Sólida: Focal
Organ Injury Scaling (OIS) comite de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
VISCERAS HUECAS
1. Trauma cerrado con lavado peritoneal
diagnóstico o ecografía.
2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a
pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensión.
5. Trauma penetrante con sangrado de estómago,
recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceración.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o
ruptura del hemidiafragma
9. TAC que demuestre ruptura del tracto
gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal,
lesión del pedículo renal
-Retirada de los taponamientos-Reparaciones Definitivas
Este método surgió ante la necesidad de tratar a pacientes con gravísimo trauma abdominal. describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada
mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento delpaciente por hemorragia severa
-Control de la Hemorragia-Control de la contaminación.-Taponamiento intraabdominal-Cierre temporal.
PARTE I: QUIRÓFANO
PARTE II: UCI
-Recalentamiento Central-Corregir la cuagulopatía-Volver máxima la hemodinámica.-Apoyo ventilatorio-Identificación de las lesiones
PARTE III: QUIRÓFANO
Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los
pacientes. La identificación oportuna de los pacientes que requieren control de daños promueve la
obtención de resultados óptimos.
TRASTORNOS
-Traumatismo cerrado de alta energía en tronco.
-Penetraciones múltiples del tronco.
-Inestabilidad Hemodinámica
-Coagulopatía. Hipotermina ó ambas.
COMPLEJOS
-Lesión V. abdominal mayor con lesiones V.
-Hemorragia multifocal o multicavitaria.
-Lesión multirregional con prioridades competitivas.
FACTORES CRÍTICOS
-Ph <7.30
-Temp <35°
-Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica
-Transfusión masiva (>10 unidades de sangre)