TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE THORACIQUETHORACIQUE
Pr N.Vénissac, Dr Olivier AzePr N.Vénissac, Dr Olivier Aze
Service de Chirurgie Thoracique Service de Chirurgie Thoracique
Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, NicePr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice
Généralités
• 8,8% des décès annuels en France
• Trauma 3ème rang des causes de décès
• Atteinte thoracique 33%
• 95% de TTF
• Mortalité imputable dans les séries autopsiques 25%.
Généralités TTF
• AVP
• Chutes
• Paroi thoracique et épanchement pleuraux
• Patients jeunes
• Prise en charge multidisciplinaire
Généralités Plaies
• 5%
• Jeune âge
• Rixes, Tentative de suicide
• Mortalité 10%.
• « Scoop and Run »
TRAUMATOLOGIE TRAUMATOLOGIE THORACIQUETHORACIQUE
Pr N.Vénissac, Dr Olivier AzePr N.Vénissac, Dr Olivier Aze
Service de Chirurgie Thoracique Service de Chirurgie Thoracique
Pr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, NicePr J.Mouroux, Hôpital Pasteur, Nice
HISTORIQUE
• Illiade et l’OdysséeIlliade et l’Odyssée
• 1°guerre mondiale: « thoracotomy for ever »1°guerre mondiale: « thoracotomy for ever »
• 2°guerre mondiale: « thoracocenthèse »2°guerre mondiale: « thoracocenthèse »
• 70: la paroi70: la paroi
• 80: le parenchyme80: le parenchyme
• 90: le myocarde….90: le myocarde….
HISTORIQUEHISTORIQUE
LA PAROI: LA PAROI:
« LA RESPIRATION PARADOXALE »« LA RESPIRATION PARADOXALE »
HISTORIQUEHISTORIQUE
LE POUMON : LA CONTUSIONLE POUMON : LA CONTUSION
HISTORIQUEHISTORIQUE
LE MYOCARDE: LA CONTUSIONLE MYOCARDE: LA CONTUSION
HISTORIQUEHISTORIQUELes célébritésLes célébrités
• Connolly lors de l’assassinat de JFKConnolly lors de l’assassinat de JFK
HISTORIQUEHISTORIQUELes célébrités ?Les célébrités ?
• R.REAGANR.REAGAN
HISTORIQUEHISTORIQUELes célébrités ???Les célébrités ???
• Lady Di et le Pont de l’Alma…..Lady Di et le Pont de l’Alma…..
LES PLAIESLES PLAIES
GénéralitésGénéralités
• Anamnèse et cliniqueAnamnèse et cliniqueComment blesser, avec quoi?Comment blesser, avec quoi?Quelles lésions?Quelles lésions?
• Drainage : 80% des casDrainage : 80% des cas
• 10-40%10-40% Chirurgie extrême urgenceChirurgie extrême urgenceChirurgie en urgenceChirurgie en urgenceChirurgie différée Chirurgie différée
• « Stabilité » du traumatisé thoracique!!!« Stabilité » du traumatisé thoracique!!!
GénéralitésGénéralités
• 5 à 13% des traumatismes thoraciques5 à 13% des traumatismes thoraciques
• 30 ans30 ans
• Rixes, tentatives de suicideRixes, tentatives de suicide
• 10% = chirurgie …70%10% = chirurgie …70%
• Mortalité 2 à 10%, 30% armes à feuMortalité 2 à 10%, 30% armes à feu
Comment blesser?Comment blesser?
IntentionnellesIntentionnelles
• Armes blanchesArmes blanches
• Armes à feu*Armes à feu*
Accidentelles?Accidentelles?
• Iatrogènes* (drainage, VVC) Iatrogènes* (drainage, VVC)
• EmpalementEmpalement
Armes BlanchesArmes Blanches• AgressionsAgressions
• RixesRixes
• SuicidesSuicides
• Thorax gaucheThorax gauche
• TamponnadeTamponnade
PLAIES
• Plaies superficielles !!!
• Aire cardiaque:– 85% des plaies cardiaques ont un point
d’entrée dans cette zone.
– 60% des plaies de cette aire ont une plaie cardiaque.
Des armes blanches Des armes blanches aux armes à feuaux armes à feu
Armes à feuArmes à feu•Cavité permanente (1)Cavité permanente (1)
•Cavité temporaire (2)Cavité temporaire (2)
•Effets sur os:Effets sur os:
–ÉclatsÉclats
–ChampignonageChampignonage
•Trajet (orifices +++)Trajet (orifices +++)
1
2
Fackler The American Journal of ForensicMedecine & Pathology 1988;9:218-19.
Quelles lésions?Quelles lésions?
• Paroi..empalement..délabrements..diaphragmeParoi..empalement..délabrements..diaphragme• Poumons:Poumons:
– PériphériquesPériphériques– ParenchymeParenchyme– DilacérationsDilacérations– HilairesHilaires
• Cœur et VaisseauxCœur et Vaisseaux– Plaies sèchesPlaies sèches
• Trachée et oesophageTrachée et oesophage
Aire cardiaqueAire cardiaque
XiphoïdeXiphoïde
ClaviculesClaviculesQuelles Lésions?Quelles Lésions?
Aire cardiaqueAire cardiaque
XiphoïdeXiphoïde–85% des plaies cardiaques ont un point 85% des plaies cardiaques ont un point d’entrée dans cette zone.d’entrée dans cette zone.–60% des plaies de cette aire entraînent une 60% des plaies de cette aire entraînent une plaie cardiaque. plaie cardiaque. Harris Ann Thorac Surg, 1999;68:2119-22Harris Ann Thorac Surg, 1999;68:2119-22
Les conséquencesLes conséquences
Malade moribondMalade moribond
DécèsDécès
Malade instable Malade instable
Malade stableMalade stable
HémorragiquesHémorragiques HypovolémieHypovolémie
Respiratoires Respiratoires Asphyxie Asphyxie
I.CardiaqueI.CardiaqueMixtesMixtes
Yee J Thoracic cardiovasc Surg 1983;85:661-8Yee J Thoracic cardiovasc Surg 1983;85:661-8
Aire cardiaqueAire cardiaque
XiphoïdeXiphoïde
Plaies thoraco-abdominalesPlaies thoraco-abdominales
PLAIES DIAPHRAGME
• DIAPHRAGME:– Diagnostic difficile ( vidéo) 4ème EIC
– S’aggrave toujours
– Réparation chirurgicale impérative
Thoracotomie en salle d’urgenceThoracotomie en salle d’urgence
• Indications:Indications:
Malade « in extremis »:Malade « in extremis »:– Arrêt cardio-circulatoire < 5mn ou réanimation < 10mn. Signe Arrêt cardio-circulatoire < 5mn ou réanimation < 10mn. Signe
vital présent.vital présent. 0 à 30% de survie. 0 à 30% de survie.Durham Emergency center thoracotomy…J Trauma 32:775-9,1992Durham Emergency center thoracotomy…J Trauma 32:775-9,1992
• Technique:Technique:
MatérielMatériel
Lieu?Lieu?
Chirurgie en urgenceChirurgie en urgenceindications systématiques indications systématiques
• Indications d’emblée:Indications d’emblée:– Plaies cardiaquesPlaies cardiaques
– EmpalementsEmpalements
– Arme en placeArme en place
– Hémoptysies massivesHémoptysies massives
– Délabrements pariétauxDélabrements pariétaux
– Plaies médiastinales transfixiantesPlaies médiastinales transfixiantes
– Plaies thoraco-abdominalesPlaies thoraco-abdominales
PLAIES PLAIES THORACIQUESTHORACIQUES
Trauma Trauma Th ouvertsTh ouverts
Les autres?Les autres?
Généralités
• Mise en place per opératoire– Toute chirurgie en dehors des pneumonectomies
– Pneumonectomies
• Drainage per cutané: – Pneumothorax
– Hémothorax
– autres
Drainage thoracique
• Stérile
• Etanche
• Irreversible
• +/- aspiratif
Drainage thoracique
• Indications– Urgence ventilatoire/circulatoire
– Après RT et si nécessaire TDM+
– Epanchements de moyenne et grande abondance
– Décompensation état respiratoire précaire
– Hydropneumothorax
– Pneumothorax et IOT
Drainage thoracique
• Les drains: