TROISIEME JOURNEE SUR LES TROUBLES
MOTEURS ET FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE ET SYNDROME DE
L’INTESTIN IRRITABLE
Vers des clarifications ?
Alger, le 03/ mars /2011
AF Boutaleb CHU Bab el oued
INTRODUCTION (I)
La dyspepsie fonctionnelle et le syndrome de l’intestin irritable font partie des
troubles fonctionnels gastro-intestinaux les plus importants
Motif fréquent de consultation et d’exploration itératives
Coût économique conséquent
Altération de la qualité de vie
Les symptômes cliniques sont très hétérogènes d’où la nécessité de
CLASSIFICATIONS +++ ,
Progrès notables dans la connaissance des mécanismes physiopathologiques
Difficultés thérapeutiques
HISTORIQUE
Manning (1978)
Kruis (1984)
Rome I (1992)
Rome II (1999)
Rome III (2006)
basées sur la clinique
des groupes homogènes de
patients
diagnostic
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
SYNDROME DE
L’INTESTIN IRRITABLE
16 %
Wang A et al BMC Gastroenterology 2008
Chevauchement
Hadler et al Gastroenterology 2007
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
1/3 des patients perdent leurs symptômes
Agreus et al Gastroenterology 1995 Talley et al Am J Gastroenterol 1992
SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE
HISTOIRE NATURELLE
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
DEFINITIONS
DYSPEPSIE NON EXPLOREE:
Pas d’exploration pour l’exclusion de l’ulcére peptique et du cancer
DYSPEPSIE EXPLOREE:
Exploration morphologique faite
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE Syndrome clinique, où il n’ya pas évidence de cancer , d’ulcère ou de RGO
AGA Gastroenterology 2005;129:1753-55
DEFINITION
DYSPEPSIE
Douleur épigastrique
Brûlure épigastrique
Plénitude postprandiale
Satiété précoce
Ballonnement, nausée
RGO (fibro, Phmétrie)
Médicaments
L’ulcère peptique
Cancer ( <2% )
Dyspepsie
fonctionnelle ++++
DEFINITION SELON ROME III
SOUS-GROUPES DYSPEPSIE FONCTIONNELLE (ROME III)
REPAS
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence est élevée dans le monde
29 % aux USA (1)
20,6 % en Europe (2)
11,7 % en Corée (3)
Prédominance féminine 24,4 % Vs 16,6 %(2)
La prévalence des symptômes augmente avec l’âge (2)
(1)Shaib Y el al Am J Gastrol 2004;99:2210-1 2)Pissevaux et al Neurogastroenterol Motil 2009;21:378-88
3) Jeong JJ et al WJGE 2008;14:6388-94
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Cerveau- Intestin
TROUBLES DE LA MOTILITE GASTRIQUE
Anomalies de la vidange gastrique+++
Scintigraphie +++( + 40 % , PDS) (1) Test d’absorption au paracétamol Breath test à l’A octanoique C13 IRM gastrique ECHO
Anomalies de l’accommodation gastrique
SPECT(47 % ) (2) IRM Barostat gastrique (40 %) (3) Echo
Anomalies des contractions antro fundiques(4) Electrogastrograghie Manométrie antro fundique
2/3 des DF
1) Haag G et al Gut 2004;53:1445-51 2) Bredenoord et al Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:264-272
3) Tack J et al Gastroenterology 1998;115:1346-52 4) Sha W et al J Clin Gastroenterol 2009;43:716-722
HYPERSENSIBILITE VISCERALE
Rôle important dans la survenue de la dyspepsie fonctionnelle
Hypersensibilité à la distension gastrique(1)
Barostat fundique
Hypersensibilité à l’acide(2)
Sécrétion acide normale
Sensibilité aux IPP
(1)Kindt S et al Neurogastroenterol Motil 2009;21:1183-e105
(2)Simren M etal Am J Physiol Gastrointest liver Physiol 2003;285:G309-315
AUTRES MECANISMES
Post infectieux
HP souvent associé à la dyspepsie fonctionnelle
Inflammation , dysmotilité, hypersensibilité viscérale
DF post gastroentérite (Salmonella gastrointestinalis, giardia Lamblia)
Réponse immunitaire inadéquate expliquant la pérennisation des symptômes
Intolérance à certains aliments ???
SNC: Comorbidités psychiatriques
Troubles du sommeil , troubles relationnels familiaux, somatisation, anxiété
Facteurs déclenchants : Cerveau-Intestin
Rôle du duodénum: hypersensibilité à l’acide, réponse inadéquate aux lipides,
activation immune inappropriée
Tack J et al Gastroenterology 2004;127:1239-55
DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique:
Interrogatoire ++++
Antécédents de cancer digestif
Médicaments, tabac, alcool, aliments
Statut psychologique
Symptomatologie clinique Critères Rome III
Examen clinique complet
Rechercher les signes d’ alarmes
Age >45 ou 50 ans
Ant de cancer digestif
Hémorragie digestive
Vomissements persistants
Anémie
Amaigrissement
Dysphagie
Masse, adénopathie
ictère
612 dyspeptiques (FOGD)* Sen : 52 % Spe : 67 % VPP : 70 % VPN : 49 %
*Hansen J et al Scand J Gasroenterol 1998;33 : 799-805
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
ENDOSCOPIE DIGESTIVE
Examen invasif, coût et accessibilité variable
Algérie ; grands centres , coût ??
Place difficile à évaluer
Indications selon l’AGA(1): Signes d’alarme, âge >55 ans, échec du traitement
empirique, stratégie qui inclut l’endoscopie
Examens souvent répétés (rassurer les patients?), sans que la rentabilité
diagnostique ne soit prouvée (2)
S’il existe des lésions, comment les rattacher aux symptômes ?
(1) AGA Gastroenterology 2005;129:1753-55
(2) U Labadaum et al WJGE 2010;16:2520-25
Fibroscopie
AUTRES EXPLORATIONS
Recherche de HP dépend du statut de la bactérie dans la population générale
Privilégier les moyens non invasifs, selon leur disponibilité
Les explorations de la fonction gastrique :
centres spécialisés
dyspepsie réfractaire
SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE
DEFINITION SELON ROME III
Douleur ou inconfort abdominal durant au moins trois jours par mois au cours
des trois derniers mois. Le début au moins six mois auparavant, avec au
minimum deux des signes suivants:
Amélioration par la défécation
Début avec une modification de la fréquence des selles
Début avec une modification de la consistance et de l’aspect des selles
SOUS-GROUPES
IBS-D: 1,2 <25 % ou 6,7>25%
IBS-C: 1,2 > 25 % ou 6,7 < 25 %
IBS-M : 1,2 > 25 % ou 6,7 > 25 %
Indéterminée ni D, C ou M
EPIDEMIOLOGIE
3 à 20 % l’Amérique du nord (avant Rome) (1)
Aux USA et Canada , 5 à 12 % ( Rome II) (2)
Etude Européenne 4 % (Rome II)(2)
1 à 22 % en Asie (Rome II)(3)
Sous-types , prévalence variable
Prédominance féminine 2 à 2,5 / 1
Adulte jeune
(1) Saito Y A et al Am J Gastroenterol 2002;97:1910-5 (2) Rok Seon Choung et al Gastroenterol Clin N Am 20011;40;1-10
(3) Gwee KA et al Am J Gastroenterol 2004;99:924-31
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Facteurs prédisposants :*
Dysregulation de l’axe Cerveau- Intestin : (IRM F , SPECT)
Autonome, Immune, Motricité, barrière muqueuse, Perception viscérale
Phénotype SII
*Yuri A et al Gastroenterol Clin N Am 2011;40:45-67
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Anomalies Motricité* Grêle: accélération du transit (D-SSI), ralentissement du transit (C-SII) techniques IRM, Scintigraphie CMM augmentés en amplitude et périodicité C-SII Réduction du cycle des CMM D-SII Côlon : augmentation des contractions C-SII Augmentation des HAPCs (high amplitude propagated contractions) D-SII
Hypersensibilité viscérale Rôle important dans la douleur 50 à 60 % des SII Tests de distension au ballonnet
Déséquilibre de la flore bactérienne Intolérance alimentaire
Neuromédiateurs
*William L et al Gastroenterol Clin N Am 2011;40:21-43
MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
SII post infectieux
10 à20 % *
Ceci est attesté par :
Production muqueuse de cytokines pro inflammatoires ; IL-1B
Production diminuée de cytokines anti inflammatoires; IL 10
Persistance des anomalies muqueuses
Facteurs de risque
Age jeune
Sexe féminin
Sévérité de l’infection
Dépression
Anxiété, stress
Thabane M et al APT 2007;26:535-44
DIAGNOSTIC POSITIF
Clinique:
Interrogatoire ++++
Antécédents
Statut psychologique
Symptomatologie clinique Critères Rome III
Examen clinique complet
Rechercher les signes d’ alarmes
SIGNES D’ALARME Age> 50 ans Antécédents de cancer colorectal, MICI, maladie cœliaque Hémorragie digestive Masse abdominale
Valeur diagnostique Rome I,II* Rétrospective: sen 65%, spe 100% VPP 100 %, VPN 76 % Prospective: VPP 98 % *Vanner SJ et al Am J Gastroenterol 1999;94:2912-17
Tibble JA et al Gastroenterology 2002;123:450-60
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Pathologies tumorales bénignes ou malignes
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
Colites microscopiques
Déficit en lactase
Malabsorption des sels biliaires
Pullulation bactérienne
Maladie cœliaque
Affections neurologiques, thyroïdiennes, …..
Douleurs non digestives: gynéco, urinaires, pariétales,…..
Autres pathologies fonctionnelles
Brandt L J et al Am J Gastroenterol 2009;104:S1-S35
ACG IBS Task Force
Chey W D et al Am J Gastroenterol 2010;105:859-65
RESULTATS HISTOLOGIQUES
CONCLUSION
La dyspepsie fonctionnelle et le syndrome de l’intestin irritable se manifestent
par des symptômes chroniques et récurrents qui altèrent la qualité de vie des
patients
Actuellement il n’existe aucun marqueur biologique qui puisse les différencier
des pathologies organiques
Les critères de Rome ont permis une meilleure connaissance de ces troubles
fonctionnels et sont de bons outils diagnostiques
Nécessité d’une généralisation de leur utilisation, mieux diagnostiquer et limiter
le recours aux explorations.
Soucis principal : prise en charge thérapeutique