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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Fernando Ramos Gonçalves-Msc
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
• Pode ser definido como a obstrução da
artéria pulmonar ou de seus ramos por
material trombótico
![Page 3: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/3.jpg)
TEP
• Alta incidência
• Elevada mortalidade
• Diagnóstico difícil
• Pacientes mortos por TEP = 30%
diagnosticados em vida
• Não tratados = letalidade 4 x maior
![Page 4: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/4.jpg)
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
• TEP x TVP = Doença venosa tromboembólica
• Fatores predisponentes
– Estase venosa
– Lesão (injúria) da parede endotelial
– Hipercoagulabilidade
![Page 5: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/5.jpg)
TVP• 90% dos êmbolos são do território ílio-femural
• TVP em veias abaixo do joelho acarretam baixo risco de TEP
• Raramente cavidades cardíacas, veias dos MMSS e outras
• Mais raramente trombo neoplásico, corpo estranho, gordura, LA
• 10% dos casos de TVP originam TEP
• Menos de 10% dos TEP ocasionam episódio fatal
• Menos de 10% dos TEP ocasionam infarto pulmonar
![Page 6: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/6.jpg)
TVPFisiopatologia
• Lentificação do fluxo formação de trombo plaquetário formação de trombo vermelho
• O trombo se resolve, em geral, em 7-10 dias por fibrinólise ou organização incorporando-se a parede da veia Síndrome pós-flebítica
• Risco de TEP é maior nos primeiros dias• TEP nos primeiros dias de TVP embolias
múltiplas• TEP mais tardio na TVP obstrução de artéria
mais calibrosa
![Page 7: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/7.jpg)
TVP diagnóstico
• Em mais de 50% dos casos assintomático
• Manifestações clínicas: empastamento da
panturrilha, sinal de Homans, sinais
inflamatórios, dor local e edema
• Outros métodos: flebografia, US com doppler,
pletismografia de impedância
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DOENÇA VENOSA TROMBOEMBÓLICAFatores predisponentes
• Trauma não cirúrgico ou cirúrgico
• Idade > 40 anos• TV prévio• Imobilização• Insuficiência Cardíaca• IAM
• Paralisia de MMII• Obesidade• Veias varicosas• Estrogênio• Parto• DPOC• Doença maligna
![Page 9: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/9.jpg)
DOENÇA VENOSA TROMBOEMBÓLICAFatores predisponentes
TROMBOFILIAS• Deficiência de antitrombina III• Deficiência de proteína C e S• Resistência a proteína C (fator V de Leiden)• Desfibrinogenemia• Anticorpo antifosfolipídio/Anticardiolipina • Mutação da protrombina• Desordens do plasminogênio
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TEPManifestações Clínicas
• As síndromes clínicas são classicamente divididas em :– Infarto pulmonar– Dispnéia inexplicada– “Cor pulmonale” agudo
• Clinicamente estáveis: dor torácica e dispnéia
• Instabilidade clínica: hipotensão e insuficiência respiratória
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TEPSinais e Sintomas
• Dor torácica• Dor pleurítica• Dispnéia• Taquipnéia• Tosse• Hemoptise/Hemoptóicos
• Taquicardia• Febre• Cianose• Hiperfonese de P2• Síncope• Hipotensão/Choque
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ACURÁCIA DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Probabilidadeclínica
N° depacientes
Percentual TEPconfirmado
80%-100% 90 10 68
20%-79% 569 64 30
0-19% 228 26 9
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pneumonia• Pleurisia• Pericardite• DPOC• Síndrome isquêmica
coronariana aguda• Artropatias agudas
• Pneumotórax• AVE• Hipertensão pulmonar
primária• Condroesternite• Fratura de costela
![Page 14: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/14.jpg)
ELETROCARDIOGRAMA
• Um dos exames iniciais na suspeita de TEP
• Fácil utilização
• Útil nos casos de TEP maciço
• Exclui outras patologias
• Alterações precoces e transitórias
![Page 15: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/15.jpg)
Ferrari Cuthforth Lenevre Stein l n 80 n 50 n 37 n 90
T V1 a V4 68% 46% 89% 42%S1 Q3 T3 50% 28% 52% 12%
BaixaVoltagemperiférica
29% - -6%
Taquicardiasinusal
36% - 90% 69%
BRD I a III 22% 40% 24% 15%P pulmonale 5% 12% - 6%
Normal 9% 24% 10% 15%
![Page 16: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/16.jpg)
D - DÍMERO
• ELISA: sensibilidade 84,8% e especificidade 68,4%
• Látex: sensibilidade máx. 75% especificidade 68,4%
• Alto valor preditivo negativo
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GASOMETRIA ARTERIAL• Hipoxemia mais alcalose respiratória• Existem muitas limitações • PIOPED
– Não houve diferença , na média, de PaO2 (70mmHg) entre pacientes com TEP comparados com aqueles sem TEP (72mmHg)
• UPET– 26% dos casos de TEP PaO2 > 80mmHg– 6% dos casos de TEP PaO2 > 90mmHg– Valores normais do gradiente Alvéolo-arterial não
excluem TEP • A gasometria é importante para a decisão da
oxigenioterapia suplementar
![Page 18: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/18.jpg)
Rx DE TÓRAX
• Baixa acurácia diagnóstica
• Atelectasias e derrame pleural mais
freqüentes (1/3 dos pacientes)
• Oligoemia regional e sinal de Hamptom
mais específicos (mais raros)
![Page 19: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/19.jpg)
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS
• Oligoemia regional (sinal de Westermark)• Opacidade pulmonares cuneiformes subpleurais
(sinal de Hampton)• Proeminência de artérias centrais (sinal de
Fleischner)• Escavação em opacidade (infarto)• Infiltrado alveolar inespecífico• Derrame pleural• Atelectasias
![Page 20: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/20.jpg)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• 90% de sensibilidade e especificidade para diagnóstico de TEP central
• 63% de sensibilidade e 89% de especificidade para vasos sub-segmentares
• Também é útil para excluir outros diagnósticos como doenças da aorta e pneumopatias inflamatórias
![Page 21: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/21.jpg)
ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉITCA
• Método promissor (evidências indicam que este é um método que competirá com a angiografia em acurácia e reprodução)
• Exame de escolha para pacientes com disfunção renal
• Grande dificuldade manter apnéias prolongadas
![Page 22: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/22.jpg)
CINTILOGRAFIA PULMONAR
• “Screening”
• Cintilografia de perfusão e ventilação– Zona segmentares com redução ou ausência de
perfusão com ventilação normal (V/Q “mismatch”)
– Zonas segmentares anormalmente perfundidas e ventiladas (V/Q “match”). Falam a favor de outras patologias não vasculares (DPOC, infecções)
– Normal, alta, intermediária ou baixa probabilidade
![Page 23: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/23.jpg)
CINTILOGRAFIA PULMONAR
• Deve ser determinada a probabilidade pré-teste
(circunstâncias clínicas e outros exames) para
aumentar a acurácia, sendo assim, somente os
pacientes com probabilidade intermediária ou
com probabilidades cintilográfica e clínica
discordantes necessitarão de avaliação
diagnóstica subsequente
![Page 24: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/24.jpg)
CINTILOGRAFIA PULMONAR
• Presença de 2 ou mais defeitos de perfusão
moderados a grandes
• Ventilação normal (na área envolvida)
• Rx de tórax normal (na área envolvida)
![Page 25: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/25.jpg)
Probabilidade Clínica (%)
Cintilografia Alta Média Baixa
Alta 96 88 56
Intermed. 66 28 16
Baixa 40 16 4
Normal 0 6 2
![Page 26: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/26.jpg)
ECOCARDIOGRAMA• Permite avaliação da função sistólica de VD
• Pressão da artéria pulmonar
• Custo baixo e sem risco para o paciente
• ETT 11% de visibilização do trombo
• ETE 58% de visibilização do trombo
• Em casos de TEP maciço com instabilidade clínica é a primeira escolha para diagnóstico
• Se trombo no tronco ou artérias pulmonares=90% de acurácia
![Page 27: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/27.jpg)
ECOCARDIOGRAMA
• Dilatação do VD
• Hipocinesia do VD
• Trombo na artéria pulmonar
• Trombo nas cavidades direitas
• Posição anormal e movimentação paradoxal do septo IV
• Dilatação da artéria pulmonar
• Regurgitação tricúspide
• Hipertensão arterial pulmonar
![Page 28: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/28.jpg)
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
• Padrão ouro
• Alto custo
• Alto grau de invasibilidade
• Pessoal treinado e equipamento
• Morbidade de 2%, mortalidade 1%
• Deve ser estimulado nos pacientes em que existem necessidade de uma definição da abordagem terapêutica
![Page 29: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/29.jpg)
Fatores de risco
ArteriografiaPulm onar
C intilografia
ArteriografiaPulm onar
Angiotom ografia
D uplex Scan Venoso
Suspeita C lín ica D iagnóstico diferencial
S inais e S intom as
1. A gaso e D-dímero auxiliam na composição da suspeita clínica. 2. O ecocardio deve sempre ser realizado para avaliação da função do VD
![Page 30: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/30.jpg)
TRATAMENTO CLÍNICO Medidas gerais
• Oxigenioterapia ou intubação traqueal hipoxemia
• Hipotensão e choque reposição volêmica congestão pulmonar e baixo débito
• Fármacos inotrópicos (+) após reposição volêmica
• Dor torácica AINES
• Vasodilatadores (óxido nítrico)
![Page 31: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/31.jpg)
HEPARINA• Reduz a taxa de mortalidade
• Deve ser iniciado quando existir a hipótese de TEP bem fundamentada
• Principais efeitos– Prevenção e recorrência do evento embólico
– Redução na formação de trombo adicional
– Facilitação da ação de mecanismos endógenos de fibrinólise
– Redução da liberação de serotonina e tromboxane A2
![Page 32: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/32.jpg)
HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF)
• “Bolus” de 80 UI/kg
• Infusão contínua de 18 UI/kg/h (máx. 1600 UI/h)
• Manter KTTP entre 60 a 80 segundos (1,5 - 2,5 x controle)
• Melhor efeito quando a faixa ideal da KTTP é atingida em 24h
![Page 33: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/33.jpg)
HEPARINA NÃO FRACIONADA (HNF)
Efeitos adversos• Sangramentos
• Trombocitopenia
• Hipercalemia
• Osteoporose
• Aumento das transaminases hepáticas
• Anticoagulação excessiva:– Interrupção da infusão da heparina (60-90min)– Sulfato de protamina: 1mg=100 UI de heparina
![Page 34: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/34.jpg)
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
• No tratamento da TVP há evidências de superioridade terapêutica em relação a HNF
• Enoxiparina : 2mg/kg em 24h em duas aplicações
• Nadroparina: 85 UIAXa/kg em duas doses ou 170 UIAXa/kg dose única
• Pacientes devem estar estáveis e admitidos em ambientes hospitalar
• Indicado na trombocitopenia (HNF) e em casos selecionados para TTO domiciliar
![Page 35: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/35.jpg)
INIBIDORES DA TROMBINA DE AÇÃO DIRETA
• Hirudina
• Alvo de pesquisas
• Não necessitam de co-fatores para ação
terapêutica
• Não há, no momento, indicações ou
recomendações formais
![Page 36: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/36.jpg)
ANTICOAGULANTES ORAIS• Inibem a ativação de proteínas dependentes de vit. K
(fatores II, VII, IX, X e proteína C e S inibidoras endógenas da coagulação)
• Deve ser iniciado quando KTTP atinge níveis terapêuticos estáveis
• Warfarina 5mg/dia
• INR entre 2-3
• Efeitos terapêuticos plenos em geral 5° dia
• Se usado sem heparina hipercoagulabilidade (fase inicial)
![Page 37: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/37.jpg)
ANTICOAGULANTES ORAIS Manutenção da terapia
• É controverso
• 6 sem a 3 meses primeiro evento tromboembólico venoso com fatores de risco reversíveis e que não mais se façam presentes
• 3 a 6 meses pacientes com TV idiopática
• Mais prolongado ou por toda vida deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína S, deficiência ou resistência a proteína C, anticoagulante lúpico ou anticorpo anticardiolipina
![Page 38: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/38.jpg)
ANTICOAGULANTES ORAIS Efeitos adversos
• Sangramentos maior em pacientes com insuficiência renal, doença hepática, etilistas ou em uso de drogas que possam potencializar o efeito dos ACO
• Necrose cutânea• Anomalias congênitas• Antídotos
– Plasma fresco ou crioprecipitado– Vitamina K– Suspensão do ACO
![Page 39: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/39.jpg)
TROMBOLÍTICOS• rTPA e Estreptoquinase• Ação terapêutica primária• Lise completa e rápida do coágulo• Diminui a possibilidade de hipertensão pulmonar crônica • Maior risco de complicações hemorrágicas• Usado até o 14° dia • Indicado em :
– Instabilidade hemodinâmica– Insuficiência respiratória– Disfunção de VD
![Page 40: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/40.jpg)
PROFILAXIA• É a medida fundamental para pacientes sob
condições de risco– Meias de compressão graduada– Botas de compressão pneumática– Mobilização precoce– HNF em microdoses – HBPN 1 x ao dia– Anticoagulação de baixa intensidade com
cumarínicos
![Page 41: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/41.jpg)
Cumarín ico
HNF HBPM
Estável
Cumarín ico
HNF HBPM
Trombolítico
Instável
TEP
![Page 42: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/42.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICOIndicações
NO TEP AGUDO
• Choque cardiogênico que não responde a inotrópicos
• Hipoxemia progressiva com ou sem comprometimento hemodinâmico que não a responde a terapia clínica máxima, incluindo intubação e VM
• Embolectomia pulmonar com filtro de veia cava inferior
![Page 43: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/43.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICOIndicações
INTERRUPÇÃO DE VEIA CAVA INFERIOR
• CI a anticoagulação
• Recorrência de TEP apesar da anticoagulação
• Complicações com uso de anticoagulantes
• Trombo íleo-femural grande flutuante
• TEP significante em pacientes sem reserva cardiopulmonar
• Caso não haja contra-indicação a anticoagulação deve ser mantida
![Page 44: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/44.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICOIndicações
TEP CRÔNICO
• Ocorre quando o êmbolo pulmonar agudo não sofre resolução
• Quadro insidioso: dispnéia, cansaço, síncope, IVD (mortalidade de 70% quando esse estágio é atingido)
![Page 45: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fernando Ramos Gonçalves-Msc](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062303/552fc117497959413d8c8b0a/html5/thumbnails/45.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICOIndicações
TEP CRÔNICO
• Pacientes com trombo não resolvidos após 3 meses de anticoagulação e que apresentem limitação funcional importante (classe III ou IV da NYHA)
• Hipertensão pulmonar (> 30mmHg)
• Resistência vascular pulmonar aumentada
• Tromboendarterectomia pulmonar + filtro de VCI