TromboseArterialnaCOVID-19
FernandaA.OrsiMédica
HematologistaProfa.Dep.PatologiaClínica- UNICAMP
14/05/2020
CasoClínicoCaracterísticasPaciente56anosAP:HASeDM
1o DI
EnfermariaProtocoloCOVID+O2Enoxaprof.
TTPa=28”TP=12.5”PCR=51mg/dLFB=536mg/dLDD=596ng/mLHb=15g/dLLe=6460Plt=213x109/L
EnfermariaProtocoloCOVID+O2Enoxaprof.
Cólicamesogastrio
5o DI
EnfermariaProtocoloCOVID+Enoxaprof.
Cólicamesogastrio+FebreAlteraçãodasenzimashepáticasHematúriamacro
TCdeAbdome comcontraste:Tromboseemramodaartériarenalesquerdacomáreadeisquemiarenal
7o DI
EnfermariaProtocoloCOVIDTrombosearterialrenal
AngioCT: TEPbilateralLesõesvidrofosco
PCRSARS-CoV2:positivo
10o DI
Nainternação:Síndromegripalhá6dias,há2diasdispneiaprogressiva.InternadoparacomsatO290%TCdetórax:infiltradoevidrofoscobilateralmente,periféricos,maisevidenteàdireitaPCRSARS-CoV2:positivo
TrombosearterialnaCOVID-19
Frequênciadoseventosarteriais
Tiposdetrombosesarteriais
Possíveiscausasdoseventosarteriais
FrequênciaetiposdeeventosarteriaisRelatosesériesdecasos
Zhangetal.NEnglJMed382;17Abril23,2020
- Relato03casos- 65,69,70anos- Múltiplosinfartoscerebrais- 1paciente:isquemiaMIe2metacarpos- PCR,DDaumentados
Oxleyetal.NEnglJMedAbril28,2020
- Relato05casos(em2semanas)- Idades33- 49anos- AVCidegrandevasocomoapresentaçãoinicial- DDouFBaumentadosem50%
BeyroutietalJNeurolN.PsychiatryAbril27,2020
- Relato06casos- 53- 85anos- ⅚ comorbidades(HAS,neoplasia)
-AVCidegrandevasocomoapresentaçãoinicial-DDaumentados
Bangaloreetal.NEnglJMedAbril17,2020
- Sériede8casosdeIAM- Mediana63anos(54–73)- 80%comorbidades(HAS)- Predominânciadedoençanãoobstrutiva
IAM
AVCi
Frequênciaetiposdeeventosarteriais
Vulliamyetal.BJHAbril30,2020
- Relatode02casos- Homem,60anos:oclusãoda
aorta infra-renalcomextensãoatéartériasilíacascomuns- Homem,75anos:tromboaortatorácicadescendentecomoclusãodaartériamesentéricasuperior- AmboscomDDelevado
OAAGalvánCasas,Catalàetal.BJD
Abril29,2020
- Sériede375casosdemanifestaçõesdermatológicasempacientescomCOVID-19
- 21casos(6%)delivedoreticularounecrosecutânea- Pacientesmaisvelhos(media63anos)einternadosemUTI
CutâneaBellostaetal.JVascularSurgery
Abril21,2020
- Seriede20casos- Homem(90%)- Médiadeidade75anos(62-95)- Maioriacomcomorbidades(50%HAS)- 11oclusãoinfrainguinal- 03oclusaoaorto-ilíaco- 01oclusaoMS- Altataxadefalhadarevascularizaçãocirúrgica(hipercoagulabilidade?)
OAA
Frequênciaetiposdeeventosarteriais- coortesHelmsetal.IntensiveCareMed
May4,2020
- Coorte150pts ITU(42,7%trombose)- Medianadeidade63(53- 71)anos- 81%homense50%comorbidades(cardiovascular)- 2AVCi(1.3%) - 25investigados- 1isquemiamesentérica(0,7%)- 1isquemiaMI(0,7%)- NenhumIAM- Nenhumcasodeisquemiadeextremidades
Kloketal.ThrombosisResearchAbril10,2020
- Coorte184ptsITU- Médiadeidade64anos- 70%homens- 31eventostrombóticos- Incidênciacumulativa deeventostrombóticosarteriais3.7% (95%CI0-8.2%).- Todos(n=3)AVCi
Lodigianiaetal.ThrombResearchAbril20,2020
- Coorte388pts enfermariaeUTI- Media66anos(55–75)- 68%homense50%comorbidades(HAS)- 29pts(7,7%)tiverameventostrombóticos- AVCi:n=9(2,5%)- IAM:n=4(1,1%)- MaisfrequentesempacientesnaUTI
Possíveiscausasdoseventosarteriais
TromboseArterial TromboseVenosa
Estase
Hipercoagulabilidade
Superficieendotelial
pró-coagulante
Disfunção/Lesãoendotelial
(placaaterosclerótica)
ExpressãodeFT/FVW
Ativaçãoplaquetária
MackmanN.Triggers,targetsandtreatmentsforthrombosis.Nature2008;451:914-8
Possíveiscausasdoseventosarteriais
Disfunçãoendotelial+hipercoagulabilidade
Microangiopatiatrombótica“like”
Anticorposantifosfolípides
PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19Disfunçãoendotelial+hipercoagulabilidade
● EvidênciasdaligaçãoentreSARS-CoV2comreceptor
ACE2expressoemcélulasendoteliais(glomérulos)
VargaetalTheLancetVol395May2,2020Helmsetal.IntensiveCareMed2020
● Replicaçãoviral->inflamação,apoptosecélula
endotelial(rins,coração,pulmão,fígado,intestino)->
efeitosprotrombóticosmicrovasculares
● ElevaçãoFVIIIeFVW
PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19MicroangiopatiaTrombótica“like”
● MAT=>anemiahemolítica,
plaquetopenia,lesões
microvascularesdeórgãosalvo
● AutópsiasCOVID-19:Múltiplas
oclusõesemicrotrombosna
vasculaturapulmonar
Wichmannetal.AnnalsofInternalMedicine.2020
Depósitodefibrinanosespacosinteralveolares
PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19MicroangiopatiaTrombótica“like”
● Estudoshistológicosde5casos
mostraramlesãomicrovascular
mediadaporcomplemento
● DepósitodeC5b-9,C4de
MASP2namicrovasculaturado
pulmãoedapeledeindivíduos
comCOVID-19graveWichmannetal.AnnalsofInternalMedicine.2020
Magroetal.TranslationalResearch2020Gavriilakietal.BJH2020
C5b-9
PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19MicroangiopatiaTrombótica“like”
● Microangiopatiastrombóticasmediadasporcomplementotememcomum
adisfunçãoendotelialeatrombosemicrovascular
● DepósitovasculardeC5b-9=>SAFcatastrófica,síndromehemolítica
uremica● EmcasosdeCOVID-19,apesardodepósitodecomplementoe
plaquetopenia,nãohásinaisdeanemiahemolítica
○ Lesãomicroangiopáticarenal?
○ Consumodecomplemento?
○ ADAMTS13? Wichmannetal.AnnalsofInternalMedicine.2020Magroetal.TranslationalResearch2020
Gavriilakietal.BJH2020
PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19Anticorposantifosfolípides
Zhangetal.NEnglJMed382;17April23,2020
Bowlesetal.NEnglJMedMay5,2020
Helmsetal.IntensiveCareMedMay4,2020- Relato03casos
- 65,69,70anos- Infartoscerebraismúltiplos- 1paciente:isquemiaMMIe2metacarpos- aCLIgA,Anti–β2GP1IgAeIgG- DDePCRaumentados - Sériedecasos
- 216pacientes- 44(20%)TTPaprolongado- 35investigados(57a,24masc.)- 2trombosesvenosas- 31(91%)LAC(+)- 50%TTPa+dRVVT
- Coorte150ptsITU(42,7%trombose)- Plaquetopenia=30pacientes- AlargamentoTP=42pacientes- AlargamentoTTPa=50ptspacientes- 50pacientes(de57testados)=LACpositivo
BeyroutietalJNNeurosurgPsychiatryAbril27,2020
- Relato06casos- 53- 85anos- AVCidegrandevasocomoapresentaçãoinicial- DDaumentados- LAC(+)⅚pacientes
PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19Anticorposantifosfolípides
DÚVIDASMaioriaemusodeheparinaIndicaçãodapesquisadeaPL?RepetiçãodoLAC?OutrosaPL?RelaçãoentreLACetrombose?
SAF?Aumentotransitórioempacientescríticosoucominfecçãoaguda?
• 51pacientescríticos (semcoagulopatiaouanticoagulação)
• 69%homens,60anos(22–85anos)• 27patients(52.9%)LAC(+)• LACpositivoemmédia13oDI(2–28)
Emconclusão
• RelatosdefrequênciaaumentadadeeventosarteriaisnaCOVID-19• AVCi(1,3- 3,7%deindividuoshospitalizados)• Isquemiadeextremidades• Isquemiasabdominais• IAM• Necrosecutânea
• Causaiminentemaisprovável->disfunçãoendotelialpelaaçãodoSARS-CoV2associadoainflamaçãolocaleativaçãodacoagulação• Épossívelquehajalesãoendotelialporcomplemento• Estímuloaproduçãodeantifosfolípides??(nãodemonstrado)
obrigada