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Trombosis Mesentérica
VARGAS LEDESMA FRANCISCO JAVIER
Gastroenterología
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
Escuela Superior Medicina
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Definición
Condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico es insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino debido a una obstrucción vascular
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Epidemiología I. Representa 1/1000 ingresos hospitalarios
II. Afecta a >60 años
III. Sexo masculino
IV. Mortalidad 71% (59-93%)
V. 70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior
VI. 10% Trombosis Venosa Mesentérica
VII. 20% Isquemia No Oclusiva
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
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Anatomía Vascular
1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min 1100 cc/min
2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min 1200 cc/min
3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal
*Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA
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Mecanismo de Isquemia Intestinal
Flujo se sangre que circula por los vasos principales
[] Hb y SatO2
Distribución de sangre pared Intestinal
Intercambio de O2 basal Vellosidades
Balance Demanda/Aporte
Capacidad de Utilización O2
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Formas Clínicas Isquemia Intestinal
1. Isquemia Aguda
2. Isquemia Crónica
3. Colitis Isquémica
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Isquemia Mesentérica Aguda
OCLUSIVA NO OCLUSIVA
Isquemia Mesentérica No Oclusiva
(25%)Arterial Venosa
Trombótica(15%)
Embólica (50%)
Trombótica (10%)
• Libración de sustancias Vasoactivas
• Endotelina, Adrenalina
• Bajo GC
• Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
• Órganos vitales (Corazón, riñon, SNC)
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Embolia Arteria Mesentérica Superior (EAMS)
50% IMA
Origen: Aurícula/Ventrículo izq.
Antecedentes embolismo
Precipitantes
Arritmias/Fibrilación/IAM
Cateterismos
Cardioversión
Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado” Mal pronóstico
Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado
Aterosclerosis
Distales A. cólica media Embolia/trombosis
Embolia Mayor: Pre A. ileocólica
Embolia Menor: Post. A. ileocólicaRápida
progresión
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Trombosis Mesentérica Superior
15% IMA
Arteriosclerosis Severa
Factores de Riesgo: Vasculitis
Enfermedades trombogénicas
Aneurisma de la Aorta
Angina intestinal Previa
IMC IMA
Proximal (2-3cm)
Extensa Necrosis
Mortalidad 90%
1. Dolor intenso súbito2. Pérdida de peso3. Temor a la comida (previo)
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Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) Aguda Infarto Intestinal
Subaguda: Dolor abdominal formación coagulo Colaterales
Crónica: Indoloras
Cx. Varices esofágicas
Hipercoagubilidad
TVP y Tromboembolia pulmonar (50%)
Hipertensión Portal
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Diagnóstico
Objetivos:
Diagnóstico Precoz
Evitar complicaciones (Muerte)
Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente
Fiebre, Sangrado
Desproporcionado Hallazgos clínicos
> 60 años/ Hombres
Isquemia Mesentérica Crónica
Factores de riesgo:
Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC
Hipercoagubilidad
Antecedentes de TVP/TEP
Hipertensión portal
Cirrosis
Neoplasias
Procesos sépticos abdominales
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Diagnóstico
Laboratorio Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia).
Elevación dímero-D
Elevación Enzimática
1. DHL
2. Fosfatasa alcalina
3. Amilasa
Acidosis Láctica
Necrosis intestinal
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Diagnóstico
Rx. Simple de Abdomen
Normal/inespecífica
Descartar otras patologías (perforación/oclusión)
Asas dilatadas
Impresiones dactilares (Thumbprinting)
Infarto intestinal
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TC Helicoidal
Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad
90-100% sensibilidad TVM
Oclusión Arterial
Adelgazamiento de asas
Dilatación y engrosamiento de asas
Edema transmural
Neumatosis
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RMN-Angiográfica
Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%):
estenosis u oclusión AMS ,TC, TVM
No útil Dx :
Oclusiones distales/ No oclusivas
Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad
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Angiografía Convencional Gold Standard
1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología.
2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador.
3. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos.
4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.
Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e
inestabilidad hemodinámica
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TC- angiográfica
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Tratamiento
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA
Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía) Equilibrio hidroelectrolítico
Restauración del Eq. Ácido-base
Normalización TA, FC y GC
Antibioticoterapia Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr
Sustancias vasodilatadoras Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr.
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Tratamiento
TROMBOLÍTICO Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión
de 60,000-200,000u. /hr.
CONTRAINDICACIONES:• Signos sugestivos de infarto• Cx reciente• Traumatismos• Hemorragia cerebrovascular o
gastrointstinal• Hipertensión descontrolada
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Tratamiento Quirúrgico
Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico
• Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.
• Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado.
• Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs.
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Tratamiento Específico Embolia Arterial
PERITONITIS
CIRUGÍA(Embolectomía +
resección de tejido necrótico)
SIN PERITONITIS
Embolia Menor
• Infusión vasodilataores
• Trombolísis Urocinasa
• Descoagulación heparina
• <12 hr/ Oclusión parcial
Embolia Mayor
• Cirugía Obligada
Post Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica
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Embolia Menor
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Tratamiento EspecíficoTrombosis Arterial
Sin peritonitis
• Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent)
Con peritonitis
• Laparotomía• Revascularización
• Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto
• Exéresis tejido necrótico
Post Cirugía: 48 -72hrDescoagulación sistémica
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Trombosis Venosa Mesentérica
En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la des coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días.
Cumarínicos durante 6 meses
Peritonitis LAPAROTOMÍA
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Bibliografía
Guía de Práctica Clínica. Tratamiento Quirúrgico De La Isquemia Intestinal En El Segundo Y Tercer Nivel de Atención
http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/ISSSTE-358-10-ER.pdf
Trombosis mesentérica venosa: Factores de riesgo, diagnóstico y resultados en el manejo quirúrgico
http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2011/cg112e.pdf