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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dr. Guillermo Guevara OspinoServicio de Cirugia Vascular Periférico
HSJD
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GENERALIDADES• Cruhvelier hace 200 años describió
casos de trombosis en la cava y v. iliofemorales.
• Virchow en 1856 resumió los factores en la génesis de la trombosis.
• El dx clínico no se efectúa en el 50% de los pacientes.
• La mortalidad se calcula en 3 a 10% en los pacientes internados.
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GENREALIDADES
• La incidencia mundial de tromboembolismo se ha calculado en 20 a 50 casos por 100mil habitantes.
• A pesar de que se identifican factores de riesgo, no se administran las medidas profilácticas en 80% de los casos.
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IMPORTANCIA DE LA TVP
• Es sumamente frecuente.
• No se realiza el dx. clínico en la mitad de los casos.
• No se toman medidas preventivas a pesar de los factores de riesgo
• Importante causa de muerte (1 causa de muerte en pacientes hospitalizados en EUA y Europa y 2,7% a 6,5% de todas las autopsias).
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IMPORTANCIA DE LA TVP
• El Sind. postflebítico se presenta entre 35% a 70% de los pacientes con TVP a los 3 años.
• Las úlceras asociadas a TVP representan el 25% de todas las úlceras.
• Costo social elevado.
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ETIOLOGIA
• ESTASIS
• LESION ENDOTELIAL
• HIPERCOAGULABILIDAD
TRIADA DE VIRCHOW
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PATOGENESIS
• Alteracion de la hemostasia.
• Estasis.
• factor predisponente
Los trombos se inician en las concavidades de las válvulas venosas o
en las dilataciones de los plexos v. soleos o
gemelares.
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FACTORES PREDISPONENTES
• > incidencia de tvp que población gnl.
• > incidencia en cx oncológica que en otras.
• Estasis venosa, invasión de pared venosa, hipercoagulabilidad.
• Las cels. tumorales pueden activar la anticoagulacion de forma directa o indirecta.
CANCER
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FACTORES PREDISPONENTES
• Antes,durante y después del dx.
• Estudios negativos y anos mas tarde se dx un tumor.
• ovario, páncreas, hígado, cerebro, próstata, pulmón, colon, estomago, mama, rinón, cervix, sind mieloproliferativos.
CANCER
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FACTORES PREDISPONENTES
• TVP bilateral, retrombosis a pesar de adecuada anticoagulacion o TVS migratoria: 30% se asocia a neoplasia.
• Los tx citostaticos pueden favorecer la aparición de TVP, sobre todo en el tx del cáncer de mama.
• En general los ptes con TVP + Ca tiene un > riesgo hemorrágico y retrombosis con anticoagulantes orales.
CANCER
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FACTORES PREDISPONENTES
• Cirugia ortopedica de reemplazo de rodilla y cadera.
• Cirugia por fx rodilla o cadera.
• Cirugia batiatrica en pte con historia previa de TVP.
• Cirugia general, oncologica, urologica, ginecologica y vascular (cx laser).
CIRUGIAS
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FACTORES PREDISPONENTES
• Puerperio: primeras 72 horas, distocias, partos prolongados, hemorragias, deshidratación.
• Embarazo: mayor distensibilidad y capacitancia venosa, menor retorno venoso y aumento estrogénico.
• Hormonas: estrógenos, progestágenos, estimulantes de la ovulación.
VARIOS
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FACTOERES PREDISPONENTE
• Traumas: medular, pelvico, ortopedico,vascular.
• Trauma endotelial: quemaduras, HAF, contusión, punción, varices, cirugías miembros inferiores.
• Inmovilización: férulas, yesos, viajes largos.
VARIOS
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FACTORES PREDISPONENTES
• Trombofilias: déficit de proteína C déficit de proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del factor V de Leiden, resistencia a la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), mutación de la protrombina G20210A, disfibrinogenemias.
• Edad: a mayor edad mayor riesgo de TVP TEP. >70a 4,7 veces mas frecuente
VARIOS
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FACTORES PREDISPONENTES
• Sínd. de la clase turista: viajes prolongados por tierra o avión conllevan a inmovilidad, estrés ortostático, compresión de la vena poplítea, hemoconcentración por disminución de ingesta de líquidos y pérdida insensible de agua en atmósfera seca en cabinas presurizadas.
• Sexo: mujeres> hombres, tanto para TVP como para TEP. Uso de estrógenos y embarazos.
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FACTORES PREDISPONENTE• Vasculitis: Buerger, Behcet, homocisteinemia.
• Estado séptico: shock séptico, peritonitis, infecciones graves y prolongadas (genitourinarias, digestivas, respiratorias).
• Otros: obesidad, esclerosis de varices, raza, cateteres, TVP previas, internamientos por falla cardiaca o AVC.
• Idiopatica.
• Idiopática.
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CLASIFICACION
• Trombosis Venosa Profunda Proximal.
• Trombosis Venosa Profunda Distal.
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CUADRO CLINICO• La sintomatología oscila desde la
forma asintomática hasta la formas más floridas.
• El dolor es agudo o subagudo, se localiza en partes blandas (musc. de pantorrilla o muslo), el dolor permanece en decúbito, mejora algo con el reposo pero no desaparece. Algunas veces puede exacerbarse al producirse crisis de hipertensión venosa (golpes de tos).
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CUADRO CLINICO
• El dolor en ocaciones se acompaña de signos de inflamaciónl local sobre todo en trayectos venosos (cara interna de muslo, fosa poplitea, ingle por ejemplo).
• Se puede acompañar de febrículas que normalmente no sobrepasan los 38°C.
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CUADRO CLINICO
• Se produce edema tenso, acompañado de empastamiento de gastrocnemios (ya que es un edema subfascial), puede dejar fovea ( si hay edema de hipodermis) puede o no incluir el pie y los dedos. El paciente puede referir sensación de extremidad caliente pero no es raro encontrar quien siente más bien sensación de frialdad.
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CUADRO CLINICO
• La piel es brillante, tensa, palida, con aumento de temperatura pero en algunos casos se encuentra frialdad.
• Se puede encontrar en algunas ocaciones cianosis plantar (secundaria a la congestion venosa).
• Se puede realizar una medicion del diametro de la pantorrilla a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial.
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CUADRO CLINICO
• Signo de Homans.
• Signo de Olow.
• Signo de Loewenberg
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CUADRO CLINICO
• Signo de Pratt
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CRITERIOS DE WELLS• Cáncer activo ( tratamiento en curso, en los
seis meses previos o en paliativos)...........1
• Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior........................…………......1
• Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes que requiera anestesia regional o general......1
• Dolor en trayecto venoso profundo ..........1
• Tumefaccion en toda la ext afectada……...1
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CRITERIOS DE WELLS• Aumento del perímetro de la ext afecta
> 3 cm. respecto a la asx (medido 10 cm. bajo la tuberosidad tibial)………………...1
• Edema con fóvea (mayor en la ext sx)..1
• Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa).........................1Dx alternativo tan prob o + que la TVP..-2
• * 3 ó + puntos: Prob alta (75% TVP)* 1-2 puntos: Prob moderada (17% TVP)* 0 puntos: Prob baja (3% tendrán TVP)
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DIAGNOSTICO
• Dímero D
• Pletismografía
• Duplex Venoso
• Flebografía con medio de contraste
• Angiotomografia venosa.
• Otros
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DIMERO D
• Producto de degradación de la fibrina.
• Valor predictivo negativo del 95%.
• Toma importancia en los casos con poca probabilidad clínica de TVP.
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FLEBOGRAFIA• Permite observar la integridad de todo el
sistema venoso profundo hasta la vena cava.
• Muestra detalles anatomicos con precisión del sistema venoso.
• Permite identificar circulación venosa colateral.
• Permite valorar caracteristicas del trombo lo que nos ayuda para calcular el tiempo del trombo.
• Generalmente se hace en forma bilateral.
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FLEBOGRAFIA
• Alergia al medio de contraste.
• Insuficiencia renal.
• Equipo especial.
• Costo.
• Invasivo.
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DX DIFERENCIAL
• Desgarro muscular
• Hematoma de gastrocnemios.
• Ruptura de quiste de Baker
• Ruptura del tendón plantar delgado.
• Tromboflebitis superficial.
• Sinovitis, artritis, miositis.
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DX DIFERENCIAL
• Linfedema agudo.
• Celulitis.
• Insuficiencia venosa cronica.
• Edema cardiaco, metabolico, sindrome nefrotico o edema postoperatorio.
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COMPLICACIONES
• AGUDAS:
• 1. Tromboembolismo pulmonar
• 2. Flegmasia alba dolens
• 3. Flegmasia cerulea dolens
• CRONICAS:
• 1. Síndrome postflebítico
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FLEGMASIA ALBA DOLENS
• Trombosis iliofemoral extensa con todos sus signos y síntomas característicos pero con un edema muy acentuado, palidez y dolor.
• Se propuso como causa de esta palidez un espasmo arterial secundario a la periflebitis que se produce por la trombosis venosa aunque esto no ha podido ser comprobado por arteriografias.
• A menudo se presenta con el embarazo y se
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FLEGMASIA CERULEA DOLENS• TVP masiva que incluye todo el
segmento iliofemoral, femoropopliteo e infragenicular y no es raro que comprometa también el sistema safeno.
• Menos del 10% de TVP llegan a esto.
• El edema masivo, por oclusión de todo el sistema de retorno, produce aumento de la presion intracompartimental comprometiendo la circulación arterial.
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FLEGMASIA CERULEA• Clinicamente se presenta edema masivo,
piel distendida, brillante, con cianosis muy marcada, ampollas cutaneas, gangrena superficial, frialdad, necrosis de tejidos profundos y ausencia o disminución de pulsos.
• Es una urgencia quirúrgica que amerita trombectomia venosa quirurgica o mecánica o trombolisis selectiva.
• Frecuentemente se asocia a síndromes
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FLEGMASIA CERULEA DOLENS
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TRATAMIENTO
• Anticoagulación.
• Trombectomia Venosa quirugica o mecánica.
• Trombolisis sistemica o selectiva
• Expectante.
• Interrupción de la vena cava.
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SIND POSTFLEBITICO
• Es el conjunto de signos y síntomas producidos por la hipertensión venosa secundaria al daño de la pared venosa y al daño valvular y que produce finalmente una sobrecarga linfática e inundación intersticial.
• Importancia: frecuencia ( 7 millones en EUA) y la incapcidad que produce.
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SIND POSTFLEBITICO• A nivel histológico ocurre un
engrosamiento de la pared venosa y del sistema valvular al sustituirse fibras elásticas por tejido fibroso llevando a rigidez y dilatación de la pared y a daño valvular.
• La hipertension venosa-capilar favorece diapédesis de eritrocitos al interticio, se libera hemosiderina (dermatitis ocre), se produce lipodermoesclerosis.
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SIND POSTFLEBITICO
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SIND POSTFLEBITICO
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SIND POSTFLEBITICO
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SIND POSTFLEBITICO• Varices
• Ulceras
• Dermatitis ocre
• Hipodermitis
• Edema (hacer dx diferencial con TVP)
• Linfedema y fibredema
• Atrofia cutanea
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SIND POSTFLEBITICO• Recomendaciones: higiene, control
de peso, evitar exposición exagerada al sol, evitar lugares calientes, reducir largars horas de pie o sentado, plan de ejercicios, masajes, reposo con piernas en alto.
• Venotónicos y protectores de la circulación capilar: Daflon 500mg/BID, Doxium 500mg/BID.
• Medias de compresión elástica (20-30 mmhg o 30 40 mmHg)
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FINALIDAD DEL TX
• Temprana: neutralizar la hipercoagulabilidad, esto es evitar la propagación proximal del trombo y/o su fragmentación (embolismo pulmonar).
• Tardia: evitar o atenuar el síndrome postflebítico.
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