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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dr. Seoane Leandro Coordinador de la Unidad de Ultrasonido en Emergencias
Coordinador del CEI American Heart Association
Hospital Universitario Austral
Epidemiologia
• Incidencia en población general del 2 por 1.000 habitantes/año.
• Más elevada en hombres que en mujeres y aumenta a medida que lo hace la edad.
• En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar.
• El 40% presentará un síndrome postrombótico.
• Fisiopatología: tríada de Virchow (estasis sanguínea, daño endotelial e hipercoagulabilidad).
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FACTORES DE RIESGO Generales
• Edad: mayor a partir de los 40 años • Inmovilización prolongada
• TVP o embolias pulmonares previas • Insuficiencia venosa crónica
• Embarazo y posparto • Traumatismos • Obesidad
• Viajes prolongados
Fármacos • Anticonceptivos orales
• Tratamiento hormonal sustitutivo • Tamoxifeno
• Quimioterapia
Asociados a cirugía • Cirugía ortopédica
• Cirugía mayor, sobre todo abdominal o pélvica y neuroquirúrgica • Portadores de vía venosa central
FACTORES DE RIESGO cont.
Situaciones médicas • Neoplasias malignas
• Infarto agudo de miocardio • Insuficiencia cardíaca congestiva
• ACV, preferentemente en miembro hemipléjico • Síndrome nefrótico
• EPOC • Quemaduras
Alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación • Mutaciones en el Factor V de Leiden
• Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III • Resistencia a la proteína C activada: presente en el 5% de la población general y en el 20-40%
de los enfermos con TVP • Hiperhomocistinemia
• Disfibrinogenia • Presencia de anticuerpos antifosfolípido
• Síndromes mieloproliferativos
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MANIFESTACIONES CLINICAS
La mayoría de las TVP distales suelen ser asintomáticas
Signos y síntomas:
– Dolor.
– Edema blando y con fóvea
– Calor local.
– Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
– Circulación colateral: dilatación de venas superficiales.
– Cordón venoso palpable.
– Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.
Examen físico completo “Buscar signos de TEP”
• Examen físico inicial:
-“estado general” “apariencia general”.
-Tensión arterial
-Frecuencia cardiaca.
-Frecuencia respiratoria.
-Oximetría de pulso.
• CVC:
-Buscar signos de disfunción de VD: IY, SS regurgitación v. tricúspide, R2 foco pulmonar acentuado.
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Plano cuatro cámaras. Aumento del tamaño del ventrículo derecho con disfunción
sistólica y desplazamiento del septo hacia la izquierda.
El signo McConnell consiste en una marcada alteración de la motilidad parietal del ventrículo derecho
observada en vista de 4 cámaras apical con aquinesia/hipoquinesia de los segmentos medios y
basales de la pared libre y relativa preservación de la región apical. Es un signo muy sugestivo de
tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo o hemodinámicamente significativo. 77% de sensibilidad y
94% de especificidad
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Enfermedad trombo embolica venosa
• Causa previsible de muerte hospitalaria
• 90% provienen trombos de las venas proximales de los MI
• Menos frecuentemente provienen de las venas de la pelvis o MS
Exámenes complementarios
• Dosaje de Dímero D: - ELISA (>500ng/ml = 0,5mcgr/ml) o aglutinación con látex turbidimétrico (
semicuantitativo ).
- Asociado a baja probabilidad pretest (criterios de Wells) solo se escapan 0,5% de las TVP (seguimiento a 3 meses).
- Sensible / no especifico: La especificidad disminuye cuando existen comorbilidades asociadas (edad, tiempo de evol. de síntomas)
- Falsos positivos (cáncer; sepsis; trombosis arteriales, ACV, IAM; insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular; embarazo normal, preeclampsia-eclampsia; cirugías, enf veno-oclusivas sickle cells; enf. Renales; etc)
N engl j med. 2003;349;13
Am J Med. 2002;112:198-203
BMJ. 2004;329:821
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Exámenes complementarios
• Venografía:
-Método objetivo de referencia.
-Invasivo.
-Contraste yodado.
-Método de elección cuando la sospecha clínica es alta con un Doppler negativo.
-Reservado para situaciones en las que los métodos no invasivos son técnicamente dificultosos de interpretar o no concluyentes con alta sospecha clínica.
Trombo serpentino en la vena femoral superficial sobre la rodilla.
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EXAMEN COMPLEMENTARIO: ECO DOPPLER VENOSO
Es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la trombosis venosa.
La falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de trombosis.
Recomendada en pacientes con probabilidad pretest moderada o alta de TVP.
Sensibilidad entre el 89 y el 96% y especificidad entre el 94% y el 99% en el diagnóstico de TVP sintomáticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior.
La sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomáticos; así como en TVP sintomáticas localizadas en la pantorrilla (73%-93%).
Wells. Lancet 1997; 350:1795. Pretest de Probabilidad clínica de TVP
Clínica Puntaje
Bajo riesgo: 0 moderado: 1-2 alto: ≥3.
Cáncer activo (tto actual, últimos 6 meses, paliativo)
Parálisis, paresia, o reciente inmovilización de
miembro inferior
Reposo de mas de tres días o cirugía mayor dentro de
los ultimas 12 semanas (anestesia general o regional)
Tumefacción en trayecto venosos venoso
Edema de la pierna (entera)
Edema de pantorrilla >3cm a la contra lateral (10cm de
la tuberosidad tibial)
Godet en miembro comprometido
Dilatación venosa colateral (no varicosa)
Diag. Alternativo
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1
1
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-2
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RIESGO BAJO
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
Cirugía Menor en < 40
años sin factores de
riesgo.
TVP Pantorrilla 2 %
TVP Proximal 0.4 %
TEP Sintomática 0. 2 %
TEP Mortal 0.002 %
Cirugía Mayor o Menor en
pacientes de 40 – 60 años
sin otros factores de riesgo.
Cirugía mayor en < 40
años sin factores de
riesgo.
Cirugía Menor en
pacientes con factores de
riesgo.
TVP Pantorrilla 10-20 %
TVP Proximal 2-4 %
TEP Sintomática 1-2 %
TEP Mortal 01.-0.4 %
Cirugía Mayor en > 60
años sin otros factores de
riesgo.
Cirugía Mayor en
pacientes de 40 a 60
años con otros factores
de riesgo
IAM y otros pacientes
quirúrgicos con factores
de riesgo.
TVP Pantorrilla 20-40 %
TVP Proximal 4- 8 %
TEP Sintomática 2 -4 %
TEP Mortal 0.4 – 1 %
Cirugía Mayor en > 40
años con historia de ETV,
neoplasia o trombofilia .
Cirugía Ortopédica
ACV
Fractura de Cadera
Lesión de la Médula
espinal
TVP Pantorrilla 40-80 %
TVP Proximal 10-20 %
TEP Sintomática 4-10 %
TEP Mortal 1-5 %
Clasificación de Riesgo de trombosis según
CIRUGIA y riesgo TVP
Consenso ACCP 2001
Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement
Diagnósticos Diferenciales
• Celulitis
• Desgarro muscular
• Fractura
• Hematoma
• Linfedema
• Quiste de Baker
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Metodología diagnóstica para TVP.
Sospecha clínica BAJA
Dímero D
Negativo Positivo
Doppler
No TVP Tratamiento
+ -
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Metodología diagnóstica para TVP
Sospecha clínica MODERADA
Doppler
Negativo Positivo
Doppler diferido 5-7 días Tratamiento
Sospecha clínica ALTA
Doppler
Negativo Positivo
Venografía
Tratamiento
Metodología diagnóstica para TVP
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Paciente Sintomático con TVP:
• Promedio consulta 7 días de inicio de síntomas
• 70% compromete venas proximales
• < del 20 % tienen trombo aislado en pantorrilla
• < 10% TVP aislada iliofemoral
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Criterios de internación:
• TVP con TEP clínico. • Sintomática (tratamiento del dolor). • Complicaciones vasculares locales (isquemia tisular). • Insuficiencia renal (Cl cr<30/ml/min). • Insuficiencia hepatica. • Diatesis hemorragica previa o actual. • Trombocitopenia. • Obesidad BMI>35. • Embarazo. • Dudas sobre el cumplimiento ambulatorio. • Enfermedad oncologica activa en tratamiento.
Técnica de estudio
• Paciente en decúbito dorsal
• Paciente sentado luego para rodilla e inferior
• Compresión segmentaria en modo B
• Doppler color
• Compresión distal (Augmentation)
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Características de la VENA NORMAL
• Compresible
• Flujo espontaneo
• Variación respiratoria
• Stop a la maniobra de valsalva
• Respuesta a la compresión distal
Anatomía vascular
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Las venas de la
pantorrilla se
examinan con el
paciente sentado al
borde de la cama
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Modo B
Modo B
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Doppler: 1er
Cayado safeno - Vena femoral - Arteria femoral común
Doppler: variación venosa respiratoria normal
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OJO: no confundir Smoke con trombo
Con sin sin
COMPRESIÓN COMPRESIÓN
Con
MODO B MODO COLOR
VENA FEMORAL SIN TVP
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VENA FEMORAL CON TVP
VENA POPLITEA CON TVP
Sin compresión Con compresión
Trombo
MODO B
No
comprime
VENA FEMORAL CON TVP
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Cayado safeno permeable pero vena femoral con trombo, no tiñe doppler
Vena femoral aumentada de tamaño, con ecos en su interior y doppler negativo
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CARACTERISTICAS US CON TVP
Vena Distendida
Ausencia de colapso
Trombo total-parcial
Ecogenicidad del trombo
Defecto de repleción
Ausencia de señal
Registro espectral anormal (monofásico)
No aumenta a la compresión distal
Flujo colateral
TVP poplítea
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TVP poplítea
Video: Doppler TVP
Trombosis del cayado safeno y de la vena femoral
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Evolucion de TVP
Propagar
Oclusión del vaso
Embolizar
Lisis
Organizar
Evolución de TVP
• 1 y 2 semana= Riesgo Embolia
• 2-8 semanas > Adherencia, capilares dentro del trombo, fragmenta, nuevo endotelio.
• 5-24 Semanas: Restauración de la luz
• Fibroblastos capilares persisten como tejido fibroelástico causando engrosamiento parietal
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Limitaciones del método • Edema
• Obesidad
• Cirugía reciente en el área de interés
• Quemaduras
Errores:
• Duplicación venosa
• Colateral gruesa
Paciente de 30 años que luego de realizar una maratón comienza con dolor en el hueco poplíteo y disnea leve
Trombosis de la vena poplitea
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Trombosis de las venas gemelares
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TEP sub-segmentario
CONCLUSIÓN
• La US es método de elección para diagnostico de TVP
• Alta sensibilidad y especificidad (de poplíteas para arriba)
• La compresibilidad de la vena es la técnica mas sensible para descartar TVP
• Internar: obesidad, embarazo, comorbilidades, TEP
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN