T.S., M/77 aa
A.P.Familiare: negativa per neoplasie
A.P.Remota: nulla di rilevante ad eccezione delle comuni malattie esantematiche dell’infanzia
A.P.Recente: dolore addominale epigastrio ed ipocondrio dx (da circa 2 mesi) In seguito alla successiva comparsa di ittero colostatico ingravescente
RICOVERO S.ORSOLA-MALPIGHI
Esami di Laboratorio:
Bilirubinemia totale 16.75 mg/dLBilirubinemia diretta 14.75 mg/dLFosfatasi alcalina 6268 mU/mLGOT 619 mU/mLGPT 459 mU/mLgammaGT 535 U/L
CEA 0.9 mLCA 19.9 455 U/mL
L’ecografia addominale mostra una
massa cefalopancreatica di circa 4 cm. di diametro
con dotto di Wirsung uniformemente dilatato.
Una ERCP viene eseguita per la detensione mediante stent
della VBP
stent
TC SPIRALE MULTISLICE
vms
ams
massa cefalopancreatica1
2 dotto di Wirsung dilatato
Tronco mesenterico-portale1 2 Tripode celiaco earteria mesenterica sup.
•Paziente maschio di 77 anni
•Dolore ed ittero ingravescente
•Ca 19.9 >400 U/mL
•Massa cefalopancreatica
con dotto di Wirsung uniformemente dilatato
•Non interessamento vascolare
•Non metastasi epatiche o peritoneali
QUALE STRATEGIA ATTUARE ?
a) Biopsia preoperatoria (percutanea o perendoscopica?) per diagnosi di natura della lesione
b) Intervento chirurgico senza diagnosi istologica preop.
c) Approccio laparoscopico
d) Altro
…..se decidete l’approccio chirurgico senza diagnosi di natura preoperatoria
cosa fareste intraoperatoriamente a scopo diagnostico?
a) Ispezione e palpazione massa pancreatica e strutture vicineb) Ispezione, palpazione, ecografiac) Ispezione, palpazione, ecografia, colangiowirsungrafiad) Ispezione, palpazione, biopsia massa cefalicae) Ispezione, palpazione, ecografia, biopsia massa cefalicaf) Esplorazione routinaria della cavità addominale e successivo
inizio delle abituali manovre chirurgiche per l’esecuzione di una DCP
Biopsia trancia di sezione:Ca. papillare intraduttale in situ
Ca.papillare intraduttale mucosecernente
DCP con conservazione dello stomaco
*Biopsia pezzo operatorio: Ca. papillare intraduttale mucosecernente
*Biopsia margine di sezione: Ca. papillare intraduttale in situ
*Paziente maschio di 77 anni
*Dotto di Wirsung uniformemente dilatato
QUALE ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO ?
a) Stop chirurgia (la neoplasia papillare intraduttale non è biologicamente molto aggressiva e presenta lenta evoluzione ed il paziente ha 77 anni)
b) Stop chirurgia seguita da chemioterapia
c) Stop chirurgia seguita da radioterapia
d) Stop chirurgia seguita da chemio-radioterapia
e) Estendere resezione fino a margine libero
f) Pancreasectomia totale
PANCREASECTOMIATOTALE
DIAGNOSI ISTOLOGICA DEFINITIVA:
Carcinoma papillare intraduttale mucinoso invasivo della testa del pancreas.
A livello del corpo coda è presente diffusamente neoplasia papillare intraduttale
con grado variabile di displasia da lieve a severa.Linfonodi reattivi (n=28)
Il decorso postoperatorio è stato complicato da una trombosi venosa profonda distale
dell’arto inferiore destro adeguatamente trattataIl paziente è stato dimesso in 25° giornata postoperatoria
in buone condizioni generali ed in terapia insulinica per il diabete pancreatoprivo
con valori di Ca 19/9 di 238 U/mL
QUALE FOLLOW-UP ?
TERAPIE COMPLEMENTARI ?