Download - Tugas Baca Bedah
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
1/22
Bag. 4 Vaskularisasi Kulit
G. Ian Taylor
Pengetahuan tentang arteri dan vena cutaneous adalah dasar untuk desain
dari skin flap (dimana flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu
area donor (donor site) ke area yang lain (recipient) dengan mempertahankan
sistem aliran darahnya sendiri) dan insisi. Meskipun penelitian lebih detail pada
pembuluh ditampilkan oleh anatomis di Monchol 1889 !paltehol" di #erman
$talia atau Prancis. Para peneliti $nggris sebelumnya tidak terlalu memperhatikan
anatomi dari pembuluh darah kulit sehingga para dokter bedah mendesain skin
flap secara acak tidak peduli apa yang akan terjadi pada daerah tersebut (random
flaps). %ingga pada & dekade terakhir antusias kembali meningkat untuk meneliti
lebih lanjut vascularisasi dari kulit dan ke kulit. 'eskripsi mengenai flap otot dan
flap ajah membingungkan bagi dokter bedah dari organ mereka yang mencoba
untuk tetap bertahan hidup di kulit. $tu menjadi sebuah kebingungan mengenai
upaya untuk mengklasifikasikan arteri cutaneus sering berdasarkan pada desain
flap dibandingkan dengan vascular anatomi. $ni penting untuk memulai
bagaimana banyak dari flap yang baru ajah neurocutaneus langsung tak
langsung aksial septal musculocutaneus perforator atau lainnya yang dasarnya
dari flaps yang sama hanya dilihat dari sudut pandang berbeda. Perubahan atau
konvensi dari dasar anatomi vaskular flaps menyediakan klasifikasi paling akurat
untuk mendukung kebenaran dari pernyataan.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
2/22
OVERVIEW
ulit adalah organ terbesar di tubuh. Pengaturan suhu untuk homeostasis
adalah satu pengaturan utama. *ungsi penting ini dikembangkan oleh sebuah
hubungan yang kaya akan arteri dan vena cutaneus khususnya di dermal dan
pleksus subdermal yang menyuplai kelenjar keringat dan menyediakan pertukaran
denggan konveksi konduksi dan radiasi. Meskipun sirkulasi cutaneus kaya dan
luas permintaan metabolik dari elemen kulit rendah sehingga hanya sebagian
kecil bagian dari arteri cutaneus adalah kebutuhan untuk kelangsungan hidup
kulit sebuah fakta dimana itu berhubungan dengan desain dan bertahan hidup dari
beberapa macam flap kulit.
+rteri cutaneus muncul secara langsung dari sumber langsung dari arteri
utama atau secara tidak langsung dari cabang sumber arteri ke jaringan dalam
khususnya otot (kgal). 'ari sini arteri cutaneus mengikuti kerangka jaringan ikat
dari jaringan dalam yang diantara atau didalam otot dan tentunya untuk sebuah
jarak baah pembungkus lapisan luar menyesuaikan tubuh dengan fascia
profunda. Mereka kemudian menembus struktur biasanya bagian tetap dari kulit
sebagai perforasi arteri cutaneus. !etelah muncul dari fascia profunda arteri
berjalan diatas permukaan superfisial untuk sebuah jarak variabel mensuplai
cabang dari fascia dan dibaah permukaan lemak. Mereka kemudian menjalar di
antara lobus dari lemak cutaneous akhirnya mencapai ple,us subdermal dimana
akhirnya mereka mencapai ple,us subdermal kemudian mereka menjalar lagi
untuk jarak variabel untuk mensuplai bagian atas kulit. !elama cutaneous arteri
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
3/22
dan vena sering berjalan dengan nervus cutaneous yang sama dengan saluran
panjang atau sebuah rantai terkait sistem pembuluh darah. 'ensitas ukuran dan
arah dari variasi perforator cutaneous dari regio ke regio tubuh menjadi dimodif
melalui pertumbuhan dan diferensiasi dan permintaan fungsional faktor yang
mengembangkan dasar untuk variasi konsep anatomi diikuti. !ecara umum
pembuluh darah kepala leher torso dan tungkai proksimal yang lebih besar dam
lebih lebar jaraknya dari lengan baah kaki tangan telapak kaki (-ambar &.1 +).
Meskipun ukuran dan panjang perforator cutaneous bisa berbeda mereka semua
terhubung ke bentuk '. Pelapis tubuh yang mempunyai sebuah bagian yang
dikembangkan secara strata hori"ontal dari pembuluh darah di dermis di dalam
subdermis di permukaan baah dari lemak subcutaneous dan di permukaan luar
dari fascia profunda.
%ubungan diantara arteri cutaneous yang berdekatan yang beranastomosis
tanpa perubahan caliber atau dengan mengurangi sumbatan caliber anastomosis
pembuluh darah (-ambar &./). kemudian integumen cukup (kulit dan jaringan
subcutaneous) dan bisa jadi penting dalam pengaturan aliran darah di kulit.
!umbatan pembuluh darah memainkan peran penting dalam kelangsungan hidup
flap skin dimana seperti resistor di sebuah circuit elektrik. Mereka
mengembangkan sebuah hambatan aal aliran darah diantara dasar dan ujung dari
flap. etika sebuah flap kulit ditunda dengan strategi bagian perforator cutaneous
sepanjang panjang itu sumbatan pembuluh darah terjadi karena relaksasi pola
simpatis efek utama terlihat diantara &80/ jam setelah operasi (&.2) ini untuk
sebuah proses aktif yang menghasilkan keadaan hipertrofi dan hiperplasia dari
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
4/22
dinding pembuluh darah dan sebuah peningkatan diameter lumen vena cutaneous
juga dari sebuah bentuk dimensi ' dari ple,us yang menghubungkan saluran
dengan bagian utama subdermis (-ambar &. ke &.2). meskipun banyak dari vena
ini banyak mempunyai katup yang langsung mengarah ke bagian darah. Mereka
sering dihubungkan dengan vena avalvular. +valvular ini berosilasi pembuluh
darah mengikuti / arah aliran diantara ilayah vena yang berdekatan dengan
katupnya mungkin diorientasikan di arah yang berlaanan. Pengembangan ini
untuk keseimbangan dari aliran dan tekanan. 3anyak vena yang katupnya
langsung berhubungan dengan aliran yang beraal dari aliran ke proksimal vena
superficial epigastric inferior mengalirkan ke bagian integument abdominal ke
pangkal paha adalah celah yang baik. Pada beberapa regio saluran katup
berhubungan langsung dengan aliran secara radial dari ple,us vena avalvular
contoh pada drainase vena dari verte, ke scalp dari puting susu areolar ke puncak
payudara. +rea saluran katup aliran langsung terhadap ke focus central dilihat dari
pangkal paha atau di tungkai perforasi vena cutaneous.
!ecara umum dari kumpulan vena dan arteri. 3agaimanapun drainase dari
kulit di embrio dan / tahap yang tumpang tindih tapi dipisahkan aktu kira kira 1
minggu perkembangan (-ambar &.&) sistem primer dari vena mengembangkan
pertama di embryo manusia sekitar 2 minggu di regio subectodermal dan di
representasikan di remaja dengan sumbatan yang lebar pada vena saphena dan
cephalic saphenous dan vena jugular e,ternal. 4ena sering pada beberapa jarak
dari arteri cutaneous. Mereka sering dikumpulkan dengan saraf cutaneous dan
berjalan sepanjang jarak sebelum fascia profunda yang tajam (-ambar &.&).
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
5/22
sistem sekunder dari pengembangan vena sekitar 1 minggu setelah di embrio
hubungan ini menyangkut pusat a,ial sumber vena yang bergabung dengan
sumber aksial arteri yang menerima perforasi vena dari regio subectodermal yang
mengiringi pengembangan arteri cutaneous (-ambar &.&). pada remaja mereka
merepresentasikan dengan vena comitant dari perforasi arteri cutaneous dengan
perjalanan mereka dekat proksimal dari dermal dan subdermal ple,us vena vena
dikumpulkan ke sebuah hori"ontal jalur bebas dari kaliber vena yang besar
dimana mereka seringkali dihubungkan dengan nervus cutaneous dan sebuah
sistem longitudinal dari rantai terikat arteri.
-ambar &.1. arteri cutaneous 5 +5 modifikasi arteri cutaneous tubuh kulit yang
telah diinsisi sepanjang batas ulnar di ekstrimitas atas dan integumen telah diubah
dengan fascia profunda di sisi kira tanpa sisi kanan. 3. Pandangan dekat dari
pembuluh darah kepala dan leher dari samping. 6atatan arteri arah ukuran
densitas perforator yang besar lebih banyak ke arah perifer tungkai dan b
mengurangi sumbatan caliber anastomosis arteri yang berhubungan dengan
perforator ke hubungan langsung. 6. 'igambarkan area yang membesar di bagian
+ diproduksi dari taylor -$ palmet #% daerah vascular angiosome dari tubuh
penelitian eksperimental dan clinical aplikasi 3r j Plarst surg.
-ambar &./. !umbatan pembuluh darah 5 +. !kema anastomosis hambatan dan
true anastomosis. 3. +ntara arteri terdekat di produksi dengan i"in taylor -$
Minabe 7 +ngiosome dan mamalia dan vertebrata plast reconst surg 199/89181
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
6/22
-ambar &.. %ubungan vena integumen dari anita diproduksi dengan i"in dari
taylor -$ 6addy -M atsone '+ et al. +rea vena venosome tubuh manusia.
Penelitian e,perimental dan clinical implikasi plarst reconstr flurg 199:8:0182)
-ambar &&. 'iagram pengembangan arteri dan vena di forelimb dari sebuah
embrio burung puyuh sekitar 1 hari di embrio burung puyuh ke 1 minggu di
embryo manusia. 6atatan sistem vena primer yang berkembang pertama pertama
independent arteri drainase ektoderm kemudian dermis dan jaringan dalam
sepanjang permukaan embryo. !istem vena sekunder berkembang sevara central
sepanjang arteri dan berhubungan dengan sistem primer dan area drainase di
ectoderm dermis secara radial dan kemudian secara aksial sepanjang tungkai.
!ecara alternatif mereka mengumpulkan di centripetal model stellata ke saluran
dan meleati secara vertical ke baah di kumpulan dengan arteri cutaneous
menembus ke fascia profunda. Perforasi vena ini tetap di bagian dengan secara
langsung atau tidak langsung ke arteri cutaneous drainase ke vena comitant
sumber arteri di jaringan dalam kulit diberi makan dan didrainase oleh sebuah
bentuk hubungan arteri vena yang dibentuk dari pembuluh darah yang ukuran
drainase bentuk dan arah bervariasi dari regio ke regio tubuh. ;bservasi
mengembangkan untuk pemahaman yang lebih baik tentang variasi anatomi
pembuluh darah.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
7/22
Konsep anatomi
onsep angiosome
!ebuah revie dari manchot ($) dab !almon(3) dikombinasi dengan total
penelitian tubuh dengan suplai darah ke kulit dan di baah jaringan profunda
tidak dapat di segregasi secara anatomi tubuh ke ' ilayah vascular yang
dinamakan angiosom (b) ilayah ' anatomi yang disuplai dari sebuah sumber
segmental distribusi arteri yang mengiringi vena diantar kulit dan tulang (gambar
&.< ke &.8). angiosome dapat dibagi ke dalam arteriosome yang cocok (arterial
teritorial) dan venosome (ilayah venosome). +alnya saya dideskripsikan &:
angiosome tetapi itu sebuah penyederhanaan yang berlebihan sesuai dengan
banyaknya ilayah yang dibagi menjadi gabungan unit yang lebih kecil.
-abungan blok kulit tulang otot dan jaringan lunak lain yang sesuai bersama
seperti bagian dari sebuah pu""le jigsa. 'i beberapa angiosome ada sebuah yang
besar di atas cutaneous lapisan kulit dan sebuah regio jaringan dalam membalikan
bagian yang ada. 'i beberapa regio dari daerah yang tidak menjangkau kulit dan
terbatas ke jaringan dalam sesuai yang dilihat contoh pada beberapa penelitian
kepala dan leher angiosome ini dihubungkan dengan tetangganya pada jaringan
itu oleh tepi true atau simple anastomosis arteria tanpa perubahan di caliber
dengan mengurangi sumbatan caliber retiform anastomosis pembuluh darah. Pada
sisi vena avalvular bidireksi atau osicilasi vena sering sesuai dengan anastomosis
arteri dan ditetapkan batas dari angiosom khususnya di jaringan dalam.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
8/22
Aplikasi Klinis
onsep angiosome banyak mempunyai implikasi contoh
1. +ngiosome menetapkan batas anatomi dari jaringan di lapisan di baah
sumber arteri dan vena sebagian sebuah gabungan flap. 7eritori anatomi
dari jaringan itu dekat dengan angiosom dapat juga ditangkap dengan
aman ketika digabungkan dengan design flap.
/. arena "ona junctional diantara angiosome terdapat kedekatan jarak
biasanya di otot atau jari dalam dibandingkan antara mereka otot
mengembangkan sebuah penyimpangan anastomosis vital jika sebuah
sumber arteri dan vena utama obstruksi
. !ecara mirip karena banyak otot menjangkau terulang 1 yang dapat di
tangkap di kulit dari angiosom melalui suplai otot di daerah dekat anatomi
ini secara fakta dikembangkan dari basis banyak musculocutaneous flap.
Pembuluh darah mengikuti rangka jaringan ikat tubuh. *aktanya adalah
pembuluh darah mengikuti rangka jaringan ikat merupakan fundamental untuk
design semua flaps tetapi khususnya fasciocutaneous dan septocutaneous flaps.
Pengembangan sistem vascular muncul di mesoderm dari embryo sebagai sebuah
hubungan berlanjut dari pembuluh darah jaringan dispesialasasi berkembang di
celah vascular netork. !esuai pertumbuhan dan progress diferensiasi pembuluh
darah.
-ambar &.2. 'iagram gabungan dari integument dan dibaah otot bayangan
ilustrasi superficial (s) dan profunda(p) sistem vena dengan interkoneksi mereka.
!ebuah vena communicans yang besar (c) menghubungkan sistem ini. #alur
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
9/22
alternatif dari & vena comitant dari perforasi arteri telah ditampilkan. !istem vena
/ arah dari aliran otot dan arah berbeda dari vena muscular dideterminasi dan
diorientasi katup mereka diproduksi dengan i"in dari 7aylor -$ 6addy 6M
atterson P+ etal. 'aerah vena venosome tubuh manusia penelitian
eksperimental dan clinical implikasi plarst reconstr surg 199:8
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
10/22
bervariasi jaringan ikat dapat dianggap sebagai sisa setelah dispesialisasi
dikembangkan seperti sarang madu jaringan ikat dan mendukung jaringan
dispesialisasi dan ini dikerjakan mendukung sistem vascular dari tubuh dimana
mereka telah dikembangkan sebuah hubungan yang lebih dekat ini penting untuk
membedakan antara superficial dan profunda fascia sebagai termino yang
seringkali dibingungkan (-ambar &.9)
*ascia superficial kehilangan jaringan ikat sarang madu yang
menghubungkan dermis ke lapisan luar dari fascia profunda. $tu merupakan
tempat dari lemak subcutaneous payudara panniculus cavernosus dimana itu tetap
muncul contoh otot ekspresi ajah di kepala platysma di leher palmaris brevi di
tangan dan otot dartos di scrotum di bagian baah abdomen dibatasi oleh /
lapisan yaitu fascia dari !carpa.
-ambar &.8. dimensi dari ilayah vascular angiosome semua jaringan antara
kulit dan tulang dari 1. 7hyroid /. ajah . 3uccal internal maksilaris
opthalmica 2 superficial temporal
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
11/22
thoracodorsal 8 interlosseus posterior 9 interosseus anterior dan &: pudenda
interna
*ascia profunda juga sebuah jaringan ikat sarangmadu yang biasanya
lebih kaku dibandingkan pasangan superficialnya. $tu memiliki sebuah lapisan
luar yang keras dan kadang kadangdikembangkan dari pangkal ke otot sebagai
sebuah kelopak di atas torso dan stocking di tungkai seringkali beralih ke fascia
profunda ini hanya di lapisan densitas di beberapa area dan kehilangan area lalu
jangkar dari lapisan luar ke skeleton dimana fascia menjadi berlanjut dengan
periosteum. 'ari septa ini dan dari periosteum fascia profunda diteruskan ke otot
sebagai intermuscular septa. Pada remaja arteri mayor dekat berhubungan dengan
tulang aksial skeleton cabang mereka mengikuti intermuskular jaringan ikat
dimana mereka membagi untuk suplai otot tulang tendon saraf dan jaringan lemak
dalam deposit pada bagian ini mengiringi jaringan ikat struktur ke level selular.
Perforator cutaneous ekhibisi bagian yang sama. Mereka biasanya muncul dari
sumber arteri atau dari satu cabang otot sebelum atau sesudah masuk ke otot dan
mengikuti intermuscular atau intermuscular jaringan ikat dan fascia profunda
sebagai langsung atau tidak langsung pembuluh darah cutaneous bagi lapisan luar
fascia profunda. 3eberapa pembuluh darah bagaimanapun sampai cabang ke
struktur lain seperti saraf tulang periosteum persendian dari fascia profunda
pembuluh darah cutaneous mengurangi rangka jaringan ikat fascia superior untuk
mencapai struktur jaringan ikat dermis kulit dalam beberapa regio jaringan ikat
kehilangan areolar yang pada kasus perjalanan pembuluh darah jaringan ikat arteri
lembaran fibrosa seperti lapisan luar fascia profunda beberapa intermuscular septa
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
12/22
dan tulang periosteum di kasus ini pembuluh darah di samping densitas fascia
dengan mereka.
Aplikasi Klinis
%ubungan pembuluh darah dengan berbagai tipe jaringan ikat mendapat
signifikasi yang spesial ketika bedah muncul sebuah flap cutaneous termasuk
lapisan luar dari fascia profunda fasciocutaneous flap atau ketika design termasuk
intermuscular septa septocutaneous flaps. Pada kasus fascia profunda harus
termasuk contoh tungkai atau scalp bagian dominan pembuluh darah cutaneous
berkembang dekat dengan fascia profunda meskipun jaringan kulit dan jaringan
subcutaneous bergerak berlebihan tidak butuh untuk masuk ke lapisan fascial
sebagai pembuluh darah mayor sedia di kiri permukaan fig &.1: +
!eptocutaneous terminal kadang kadang bermuatan khususnya ketika digunakan
untuk mendeskripsikan sebuah bedah dibuat entitas lebih dari struktur anatomi.
$ni bisa terjadi untuk contoh ketika perforators cutaneous sebuah radial atau
sebuah flap ulnar diseksi dalam sebuah pembungkus yang kehilangan areolar
jaringan diantara tendon fleksor untuk septocutaneous flap bisa mengembangkan
tiap bedah dibeberapa kasus arteri cutaneous dan mengikuti vena meninggalkan
sebuah sumber pembuluh darah dan permukaan secara bedadh posisi yang dekan
dengan fibrosa putih intramuscular septum ini tipe dari suplai pembuluh darah
kulit dari lateral jari flap yang cutaneous perforator muncul dari descending
cabang vena profunda brachii dan mengikuti lateral intramuskular septum ke arah
sisi tsb jika otot terkena di sisi lain intramuscular septum kemudian menjadi
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
13/22
variabel. 4ariabilitas ini adalah anatomi untuk contoh ini aspek lateral di atas
sesuai selama sebuah osteocutaneous fibula jika sebuah gabungan kulit flap tulang
ditempatkan di lateral intramuscular septum sesuai diatas cutaneous perforator dan
pembuluh peroneal pembuluh darah kuliot terjadi secara langsung ke permukaan
menjalar ke tempat posisi lain dekat septum. !ecara alaternatif mereka bisa
muncul secara tidak langsung dari cabang ke otot soleus sebagai terminal dari
cabang otot yang telah dimunculkan dari pembuluh darah peroneal pada jarak dari
lateral septum intramuscular.
-ambar &.1: !kema dari susunan perforator dari payudara(+) kencang (3) alas
kaki (6) dan pantat (') termasuk otot gluteus maksimus di lapisan baah.
!kema mengilustrasikan aksis horisontal dari pembuluh darah yang menyediakan
kebutuhan suply primer kulit di setiap tempat dan hubungan dengan fascia dalam.
Pada + pembuluh darah predominan pada ple,us subdermal. 'ari kiri ke kanan
perforator internal thoracal dan arteri thoracal lateral bertemu di puting susu pada
gambaran radiograf dari regio longgar torso. Pada 3 pembuluh darah menuju
permukaan fascia dalam pada area kulit yang terfiksasi. Pada 6 sumber arteri itu
sendiri adalah pembuluh darah dominan hori"ontal yang memperdarahi kulit
menuju ke baah fascia dalam pada regio kulit terfiksasi yang kaku. Pada '
pembuluh darah hori"ontal merupakan sumber arteri gluteal inferior tapi pada
kali ini percabangannya harus memperdarahi otot secara indirek untuk mencapai
area kulit terfiksasi ini.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
14/22
Pada kali ini diseksi yang sangat nyeri dari kutaneus menanti kegagalan operasi.
Pada dua jalur ini menyediakan dasar untuk mengklasifikasikan variasi dari
=perforator flaps>
Pembuluh darah menyebarkan dari area terfiksasi menuju area yang tak
terfiksasi. 4essel melalui jaringan pada atau dekat margin area terfiksasi dan
menyebarkan darah menuju area mobile. onsep ini secara jelas diilustrasikan
pada suplai darah menuju kulit karena pembuluh darah mendesak dari fascia
dalam dimana kulit terfiksasi. 'ari sini mereka berjalan ke jarak yang bervariasi
tergantung dari mobilitas kulit. !emakin mobile integumen pembuluh darah
semakin panjang. 7empat kulit terfiksasi ini terlihat pada individu dengan otot
yang bagus pada garis kerutan kulit diatas septum intermuscular atau dekat
dengan penggabungan otot dan tulang yang terfiksasi.
Aplikasi klinis
Penutup kuat harus berdasarkan dimana kulit terfiksasi dengan orientasi sumbu
sejalan dengan mobilitas kulit. !emakin jauh jarak dengan titik terfiksasi semakin
panjang dimensi aman dari penutup. 3anyak contoh dari hal ini diaplikasikan di
praktik. 6ontohnya penutup panjang dapat berdasarkan paha regio paraumbilikal
dari abdomen atau area parasternal dari dada.(gambar &.1 dan &.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
15/22
sudah saya temukan melalui eksperimen baha teritori vaskular yang berdekatan
dapat ditangkap dengan aman.
Menggabungkan pembuluh darah dengan saraf
%asil kerja baru baru ini mengkonfirmasi baha hubungan intim antara
saraf dan pembuluh darah yang diketahui berada di dalam jaringan dan di
beberapa area integumen faktanya ada pada semua region dari kulit dan jaringan
subkutan tubuh (1:). !araf kutaneus didampingi oleh sistem longitudinal arteri
dan vena yang biasanya merupakan suplai dominan darah ke region. 4ena yang
berdampingan dengan saraf biasanya jalan vena primer seperti cephalica
basilika long safena dan sistem safena pendek. +rteri juga biasanya pembuluh
panjang contohnya supraorbital intercostal lateral atau arteri safena atau mereka
dapat berujud sebagai sistem rantai dari perforator kutaneus biasnya bergabung
pada anastomosis tanpa merubah caliber.
Aplikasi klinis
%ubungan neurovaskuler ini menyediakan basis lain untuk mendesain
penutup panjang dengan menambah potensi untuk menyediakan sensasi pada area
yang diperbaiki. 3anyak dari penutup aksial terbaru atau fasciokutaneus faktanya
merupakan penutup neurovaskuler. Penutup safena panjang dan pendek
sesungguhnya di betis dideskripsikan oleh Ponten pada poin ini.
?kuran dan orientasi pembuluh darah adalah hasil dari pertumbuhan dan
diferensiasi jaringan. @ebih dari /:: tahun yang lalu #ohn %unter menyarankan
pada stage perkembangan fetal tertentu dan terntu saja saat kelahiran tiap
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
16/22
individu sudah memiliki jumlah pasti arteri di tubuh ukuran panjang dan arah
yang dimodifikasi oleh dasar tengkorak melalui verte, sebagaimana otak dan
tengkorak membesar dan ferus memanjang dari posisi fleksi dan mengapa
pembuluh panjang menyatu di puting susu dari perifer sebagaimana payudara
berkembang pada perempuan. (gambar &.11)
Aplikasi klinis
$nformasi ini memberikan basis untuk rencana logis dari berbagai macam
operasi breast0reduction. 7iap teknik berputar di sekitar desain dari kulit penutup
dan jaringan subkutan (termasuk dada) yang berdasarkan pada satu atau lebih
pembuluh darah sebagaimana mereka menempel pada area fascia dalam sekitar
perimeter dari otot pectoralis major. Pemanjangan jaringan merupakan contoh
lain. Pembuluh darah ini ada di kulit dan jaringan subkutan seperti pembuluh
darah pada dinding abdomen saat kehamilan hipertrofi dan memanjang
sebagaimana cairan memicu pemanjangan.
-ambar &.11 skema untuk mengilustrasikan #ohn %unter hipotesis dari arteri
kutaneus terfiksasi pada fetus dan bagaimana pertumbuhan dan diferensiasi dari
jaringan dapat memodifikasi ukuran definitif dan hubungan dari arteri A dan B
pada regio yang berbeda dari tubuh setelah mereka masuk ke fascia dalam. +5
daerah istirahat 35 pembuluh darah memanjang oleh ekspansi dari struktur
dibaah fascia dalam contohnya otak dan tengkorak. 65 pembuluh darah
membentang dan ditekan pada dermis oleh perkembanganpayudara diatas fascia
dalam. '5 Pembuluh darah membentang terpisah oleh perkembangan tulang
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
17/22
panjang namun masih tetap menjaga hubungan dominan pada fascia dalam. C5
pertumbuhan membentang pembuluh darah namun kali ini peluncuran
berkembang antara fascia dalam dan lemak subkutan pada area kulit longgar
contohnya fossa iliaka.
;leh sebab itu apabila mungkin pemanjang seharusnya diletakkan
dibaah kulit mobile dan antara kulit terfiksasi untuk mengambil keuntungan
maksimal dari anatomi vaskular inheren dari regio.
embuluh darah mengikuti !ukum E"uilibrium
onsep ini dideskripsikan oleh 'ebreuil06hambardel dan ditujukan secara
konstan oleh Michel !almon () pada deskripsinya tentang arteri kutaneus. Pada
dasarnya konsep ini menyatakan baha =teritori anatomis dari arteri yang
berhubungan menghadapi hubungan terbalik pada satu sama lain namun
bergabung untuk mensuplai area yang sama.D +pabila satu pembuluh kecil
pasangannya akan mengkompensasikannya dan sebaliknya. %al ini diilustrasikan
pada variabilitas ukuran antara satu sama lain dari parasternal perforator dari arteri
mammae internal dan antara perforator mammae internal dan perforator kutaneus
dari angiosom5 akromiotorakal (*ig &.1) . %al ini sama seperti hubungan antar
vena kutaneus.
Aplikasi klinis
Penutup deltopectoral dari 3akamijan merupakan contoh luar biasa. %al
ini berdasarkan bagian media $6! kedua hingga keempat sebagaimana untuk
menerima variabel ukuran dari thoracal internal (internal mammae) perforator. 'i
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
18/22
desain dibaah dan paralel pada clavicula ini biasanya disesksi secara medial
dari ujung pundak. +pabila perforator kecil diatas otot deltoid dan secara khusus
dari deltopectoral disesksi dilanjutkan ke dasar penutup dengan asumsi baha
internal thoracal perforator akan membesar. 3agaimanapun kutaneus perforator
yang membesar terlihat mendesak dari deltopectoral lalu biasanya terligasi dan
diseksi lebih jauh dari penutup ini akan ditunda selama 1 minggu karena dari
kemungkinan dari perforator thoracal internal akan mengecil. Penundaan prosedur
ini dilakukan karena resiko nekrosis penutup khususnya apabila titik penutup
pada ujung pundak.
embuluh darah memiliki destinasi relatif konstan tapi mungkin memiliki
asal #ang ber$ariasi
%al ini biasa pada pembuluh yang muncul dari paha untuk mensuplai kulit
dari abdomen baah dan paha atas. +reteri sirkumfleksa inferior superfisial
sebagai contoh mungkin tumbuh terpisah dari arteri femoral besar sebagai
combinasi batang dari pembuluh atau dari salah satu cabang (11). +papun
kasusnya tujuan akhirnya adalah untuk mensuplai integumen dari perut baah
dan pinggang. (gambar &.1)
Aplikasi klinis
Meskipun variabilitas ini asal pembuluh darah mungkin tidak begitu
penting saat mendesain penutup dari paha hal ini tentu saja menjadi begitu
apabila penutup terisolasi pada pembuluh darah untuk transfer mikrovaskular.
embuluh darah membentuk %aringan #ang tidak rusak terus menerus
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
19/22
*akta ini sudah ditujukan namun ditekankan karena penting untuk
memahami berbagai macam jenis penutup dimana contohnya area sama dari
kulit dan jaringan subkutan bisa ditumbuhkan sebagai EkutaneusD EfasciocutaneusD
=septocutaneusD =muskulokutaneusD atau penutup perforator. Pada kasus ini
tanpa memperhatikan desain penutup pembuluh yang masuk penutup pada dasar
ini berhubung ke jaringan vaskuler yang sama. +pa yang mungkin bervariasi
antara desain penutup bagaimanapun ukuran dan letak dari jalan masuk dari
perforator kutaneus oleh sebab itu mempengaruhi ketahanan penutup.
Aplikasi klinis
7erdapat banyak contoh yang diketahui oleh ahli bedah mengambil keuntungan
dari fakta anatomis ini. !ebagai contoh kulit dan lemak subkutan diatas pektoralis
mayor bisa didesain (a) sebagai penutup muskulokutaneus diatas perforator kecil
mendesak dari baah otot (b) sebagai penutup fasciocutanues berdasarkan medial
dari internal thoracal perforator atau lateral pada dominan perforator atau sumbu
acromiotorakis atau (c) sebagai neurovaskular penutup fasciocutaneus saat
didasarkan pada neurovaskular supraclavicular yang mengalir ke klavikula dari
leher.
Pertimbangan penting adalah anastomosis kuncinnya yang baisa dibentuk
oleh penurunan sumbatan caliber arteri yang berhubungan dekat perforator primer
cutaneous ke bentuk hubungan arteri ketika sebuah flap ditingkatkan sumbatan
pembuluh darah yang diaali dengan aliran dari 1 ilayah arteri ke flap yang
panjang proses pembesaran pembuluh darah adalah proses aktif dan
membutuhkan aktu multiplikasi dan elongasi dari sel di lapisan lain dan dinding
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
20/22
pembuluh darah dengan efek maksimal terjadi diantara &8 F / jam sertelah
operasi.
!ecara klinik itu telah dicatat sebagai 1 ilayah vascular yang dekat dapat
dipertimbangkan dengan selamat diatas arteri cutaneous ke basis flap dan
necrosis biasanya terjadi di level ke arah sumbatan anastomosis di hubungan arteri
atau 1 dibelakang secara bedah flap akan bertahan hidup dengan strategi bagian
dari vascular pedicle variasi aktu internal sepanjang lebar dari prosedur penunda
flap.
!aya telah meninggalkan subjek klasifikasi dari suplai darah secara
berkelanjutan sampai akhir sesuai yang saya yakini baha itu merupakan hal
penting untuk dimengerti sebagai fungsi dasar anatomi dari a klasifikasi
berdasarkan anatarteri cutaneous kemudian menjadi klasifikasi. $ni esensial untuk
membedakan klasifikasi berdasarkan anatomi dan fisiologi yang benar dari suplai
cutameous dibanding dengan terminal dari design flap seperti aksial acak
cutaneous fasciocutaneous septocutaneous dan musculocutaneous yang
mendeskripsikan metode yang flap diseksi.
!atu lebih tua dan simple klasifikasi terbaik oleh spaltehol" 189 dia
membagi pembuluh darah cutaneous ke dalam / grup berdasarkan dominan
mensuplai atau minor mensuplai. 3aru saja dimodifikasi menjadi perforator flap.
Pembuluh darah cutaneous secara langsung pembuluh darah berkontribusi
ke cutaneous primer suplai ke area dari bagian yang dikembangkan di tungkai.
Mereka muncul dari baah sumber arteri atau dari satu otot cabang dari struktur
profunda lain di intramuscular septa dan secara cepat mencapai tujuan kulit.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
21/22
Mereka biasanya besar dan jarak bagian torso kepala leher tangan khususnya
dimana kulit bisa bergerak mereka lebih kecil dan dijari kaki kecuali dimana
mereka bergabung saraf cutaneous. 'i palmar dan telapak kaki dan pembuluh
darah kecil.
Pada kasus itu cutaneous secara langsung pembuluh darah mengikuti
rangka jaringan ikat dari jaringan profunda kulit. Mereka meleati otot dan
tendon kadang kadang dekat dengan intermuscular septa sebagai septocutaneous
pembuluh darah jika sumber arteri dekat ke permukaan sebagai contoh radius
ulnar atau arteri femoral mereka di lapisan luar dari fascia profunda yang pendek.
@ebarnya panjang contoh cutaneous perforator secara tidak lsg dari brachii
profunda lateral circumfle,a femoralis dan arteri peroneal. etika perforator
cutaneous dibaah septocutaneous flaps septum bisa dibentuk sesuai yang terlihat
dari jari lateral atau kehilangan jaringan areolar terjadi di jari secara radial atau
ulnar pembuluh darah.
Pembuluh darah muncul dari sumber arteri dan penetrasi jaringan
profunda biasanya otot secara vertikal atau obliG sebelum ke lapisan luar dari
fascia profunda fig &11 mereka bisa menjadi besar kontribusi ke primer dominan
suplai adrah ke kulity dan bagian dikembangkan torso seperti thoracica interna
intecostal dan epigastium profunda inferior musculocutaneous perforator mereka
juga kecil menghabiskan terminal dari cabang untuk mengembangjan suplai
sekunder ke kulit. +da pembuluh darah kecil yang predominant suplai yaitu
variasi dari jaringan profunda khususnya otot.
-
8/17/2019 Tugas Baca Bedah
22/22
+papun ukuran mereka cutaneous perforator dikembangkan secara
langsung dari basis untuk musculocutaneous perforator flap yang lebih diseksi
dengan fungsi otot yang potensial. 3esar atau kecil mereka masuk dan menjadi
berkelanjutan dengan hubungan pembuluh darah yang sama dibentuk secara
langsung dari arteri cutaneous seringkali lebih kecil secara tidak langsung dari
arteri cutaneous merupakan suplaio utama ke beberapa flaps musculocutaneous
khususnya di kulit otot kepada hilangnya sentuhan contoh gracilis dan
gastrocnomeus mnusculocutaneous flaps.
Kesimpulan
Pengetahun dari dasar anatomi dari pembuluh darah cutaneous dengan faktor yang
memoengaruhi struktur di regio berbeda dari tubuh mengembangkan rencana
logis dari flaps dan incisi. Michel salmon mengatakan baha masuk anatomi atau
fisiologi adalah sebuah ruangan untuk anatomi fungsional yaitu sebuah
fisiologikal anatomi.