Download - Tugas Dr. Danayu No. 1 Dan 2
1. Pertimbangan Umum
Saat ini, 0,2-4% dari seluruh kehamilan di negara-negara industri barat dipersulit oleh
penyakit kardiovaskular (CVD), dan jumlah pasien yang mengembangkan masalah jantung
selama kehamilan meningkat. Namun demikian, jumlah pasien tersebut yang datang ke
dokter individu kecil. Namun, pengetahuan tentang risiko yang terkait dengan CVD selama
kehamilan dan manajemen mereka dari penting penting untuk menasihati pasien sebelum
hamil. Oleh karena itu, pedoman penyakit manusia pengelolaan pada kehamilan sangat
relevan. pedoman harus memberikan pertimbangan khusus pada fakta bahwa semua langkah
perhatian tidak hanya ibu, tapi janin juga. Oleh karena itu, pengobatan yang optimal dari
kedua harus ditargetkan. Sebuah terapi yang menguntungkan bagi ibu dapat dikaitkan dengan
gangguan anak, dan dalam tindakan pengobatan kasus-kasus ekstrim yang melindungi
kelangsungan hidup ibu dapat menyebabkan kematian janin. Di sisi lain, terapi untuk
melindungi anak dapat menyebabkan hasil yang suboptimal untuk ibu. Karena calon atau
acak studi kurang, dengan beberapa pengecualian, rekomendasi-rekomendasi dalam pedoman
ini sebagian besar sesuai dengan tingkat bukti C.
Beberapa kesimpulan umum muncul dari panduan ini: konseling dan pengelolaan wanita usia
subur dengan penyakit jantung yang diduga harus dimulai sebelum kehamilan terjadi; mereka
harus dikelola oleh tim interdisipliner; pasien risiko tinggi harus dirawat di pusat-pusat
khusus; dan prosedur diagnostik dan intervensi harus dilakukan oleh spesialis dengan
keahlian yang besar dalam teknik individu dan pengalaman dalam mengobati pasien hamil.
Pendaftar dan studi prospektif sangat dibutuhkan untuk memperbaiki keadaan pengetahuan.
Penilaian Pada Janin
USG trimester pertama memungkinkan pengukuran yang akurat dari gestasi usia nasional dan
deteksi dini kehamilan ganda dan mations malfor-. Diagnosis malformasi jantung kongenital
dapat dibuat sedini 13 minggu, dan, dalam keluarga dengan penyakit jantung, waktu ini
adalah tepat untuk memulai skrining untuk penyakit jantung congential. Sebuah tinjauan
akurasi ultrasound pada trimester pertama untuk mendeteksi penyakit jantung bawaan utama
menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas 85% [95% confidence interval (CI) 78-90%] dan
99% (95% CI 98-100%), masing-masing. Pemeriksaan awal kehamilan memungkinkan orang
tua untuk mempertimbangkan semua pilihan, termasuk terminasi kehamilan, jika ada
malformasi utama.
Waktu optimum untuk skrining kehamilan normal untuk con diseases34 jantung genital
adalah 18 - 22 minggu kehamilan ketika visual-isasi dari jantung dan aliran saluran optimal.
Menjadi lebih sulit setelah 30 minggu sejak janin lebih ramai dalam rongga ketuban. skrining
trimester kedua (18 - 22 minggu) untuk deteksi anomali janin harus dilakukan oleh spesialis
yang berpengalaman, terutama pada kehamilan dengan faktor risiko anomalies.35 jantung
bawaan
Jantung anatomi dan fungsi, arteri dan aliran vena, dan ritme harus dievaluasi. Ketika
anomali jantung janin adalah pected sus-, itu adalah wajib untuk mendapatkan berikut.
(1) A echocardiography janin penuh untuk mengevaluasi struktur dan fungsi jantung, arteri
dan aliran vena, dan irama.
(2) scanning lengkap dari anatomi janin untuk mencari anomali terkait (terutama angka dan
tulang).
(3) Riwayat keluarga untuk mencari Sindrom keluarga.
(4) riwayat kesehatan ibu untuk mengidentifikasi gangguan medis yang kronis, penyakit
virus, atau obat teratogenik.
(5) kariotipe janin (dengan screening untuk penghapusan pada 22q11.2 ketika anomali
conotruncal hadir).
(6) Rujukan ke ibu - spesialis kedokteran janin, diologist mobil- pediatrik, ahli genetika, dan /
atau neonatologi untuk membahas prognosis, kebidanan, dan manajemen neonatal, dan
pilihan.
(7) Pengiriman pada sebuah instansi kesehatan yang dapat memberikan perawatan jantung
neonatal, jika diperlukan.
Doppler velocimetry (uterus, pusar, ginjal janin, dan arteri serebral, dan turun aorta)
memberikan ukuran non-invasif dari negara hemodinamik fetoplasenta. Kelainan indeks
Doppler dalam arteri umbilikalis berkorelasi dengan pembangunan yang timpang fetoplasenta
pembuluh darah, hipoksia janin, asidosis, dan merugikan hasil natal peri. Temuan pra-
terminal yang paling menyenangkan dari pusar gelombang Doppler arteri yang absen akhir
diastolik vel- ocity dan terbalik kecepatan akhir diastolik. Terbalik kecepatan akhir diastolik
di atas 28 minggu harus meminta segera pengiriman dengan pengiriman caesar. Absen
kecepatan akhir diastolik harus meminta pertimbangan segera pengiriman luar 32 minggu
selesai.
Janin pengujian profil biofisik ditunjukkan pada kehamilan berisiko gangguan janin.
Pengujian harus dilakukan satu kali atau lebih per minggu, tergantung pada situasi klinis.
Empat variabel echo- grafis biofisik (gerakan janin, nada, pernapasan, dan volume cairan
amnion) dan hasil pengujian non-stres digunakan untuk mencetak gol. Kehadiran mereka
menyiratkan tidak adanya signifikan pusat sistem saraf hipoksemia / asidemia. Janin
dikompromikan menunjukkan hilangnya percepatan denyut jantung janin, penurunan gerakan
tubuh dan pernapasan, hipotonia, dan, kurang akut, penurunan volume cairan ketuban. Dari
70% menjadi 90% dari kematian janin akhir menampilkan bukti kronis dan / atau kompromi
akut. deteksi sonografi tanda-tanda gangguan janin dapat memungkinkan intervensi yang
tepat yang idealnya akan mencegah gejala sisa janin yang merugikan.
Intervensi Pada Ibu Saat Kehamilan
Terapi Perkutan
Pembatasan yang sama yang berlaku untuk diagnostik graphy angio- koroner relevan. Jika
intervensi absol- utely diperlukan, waktu terbaik untuk campur tangan dianggap setelah bulan
keempat pada trimester kedua. Dengan ini waktu-organisasi nogenesis selesai, tiroid janin
masih aktif, dan volume rahim masih kecil, sehingga ada jarak yang lebih besar antara janin
dan dada daripada di bulan kemudian. Fluoroscopy dan cineangiography kali harus sesingkat
mungkin dan uterus gravid harus terlindung dari radiasi langsung. Heparin harus diberikan
pada 40 - 70 U / kg, menargetkan waktu pembekuan diaktifkan minimal 200 s, tetapi tidak
lebih dari 300 s.
Operasi Jantung Dengan Cardiopulmonary Bypass
Kematian ibu selama cardiopulmonary bypass kini mirip dengan pada wanita yang tidak
hamil yang menjalani procedures. jantung dibandingkan Namun, ada penyakit yang serius
termasuk terlambat gangguan neurologis dalam 3 - 6% dari anak-anak, dan kematian janin
tetap high. Untuk alasan ini operasi jantung dianjurkan hanya bila terapi medis atau prosedur
dijelaskan intervensi gagal dan kehidupan ibu terancam. Periode terbaik untuk operasi adalah
antara 13 dan 28 week. Bedah selama trimester pertama membawa risiko yang lebih tinggi
dari mations malfor- janin, dan selama trimester ketiga ada insidensi lebih tinggi dari
persalinan prematur dan ibu komplikasi. Kita tahu dari penelitian sebelumnya yang usia
kehamilan memiliki dampak besar pada neonatal outcome. Perbaikan terbaru dalam
perawatan neonatal telah lebih ditingkatkan kelangsungan hidup bayi prematur. Pada 26
minggu, hidup umumnya 80%, dengan 20% memiliki gangguan neurologis yang serius.
Untuk alasan ini, pengiriman caesar dapat dipertimbangkan sebelum cardiopulmonary bypass
jika usia kehamilan adalah 0,26 weeks. Apakah atau tidak pengiriman menguntungkan bagi
bayi pada usia kehamilan ini tergantung pada beberapa faktor: jenis kelamin, perkiraan berat
badan, administrasi sebelum kortikosteroid sebelum pengiriman , dan statistik hasil dari unit
neonatal bersangkutan. Ketika usia kehamilan adalah 28 minggu atau lebih, pengiriman
sebelum operasi harus dipertimbangkan. Sebelum operasi penuh kursus (setidaknya 24 jam)
kortikosteroid harus diberikan kepada ibu, bila memungkinkan. Selama cardiopulmonary
bypass, denyut jantung janin dan nada uterus harus dipantau selain pemantauan pasien
standar. Pompa aliran .2.5 L / min / m2 dan perfusi tekanan 0,70 mmHg adalah wajib untuk
mempertahankan aliran darah utero-plasenta yang memadai; aliran berdenyut, walaupun
kontroversial, tampaknya lebih efektif untuk melestarikan uter- aliran darah oplacental. Ibu
hematokrit 0,28% adalah Direkomen- dasikan untuk mengoptimalkan pengiriman oksigen.
perfusi Normothermic, jika memungkinkan, adalah menganjurkan, dan negara dari
manajemen seni pH lebih disukai untuk menghindari hipokapnia bertanggung jawab untuk
vasokonstriksi uteroplasenta dan hipoksia janin. Cardiopulmon- waktu memotong ary harus
minimized.
Timing and mode of delivery: risk for mother and Child
Pengiriman Berisiko Tinggi
Induksi, manajemen tenaga kerja, pengiriman, dan pasca-partum sur- veillance memerlukan
keahlian khusus dan manajemen kolaboratif oleh ahli jantung terampil, dokter kandungan,
dan anestesi, di ibu berpengalaman - janin obat units.45,46
Waktu pengiriman
Onset persalinan spontan sesuai untuk wanita dengan fungsi jantung normal dan lebih disukai
untuk tenaga kerja diinduksi untuk sebagian besar wanita dengan penyakit jantung. Waktu
adalah individual, sesuai dengan status jantung ibu hamil ini, Uskup skor (skor berdasarkan
stasiun bagian presentasi dan empat karakteristik serviks: dilatasi, pendataran, konsistensi,
dan ition pos-), kesejahteraan janin, dan kematangan paru-paru. Karena kurangnya data
prospektif dan pengaruh karakteristik individu pasien, pedoman standar tidak ada, dan
manajemen karenanya harus individual. Pada wanita dengan penyakit jantung ringan
unrepaired conge- nital dan pada mereka yang telah mengalami sukses perbaikan bedah
jantung dengan residua minimal, pengelolaan persalinan adalah sama seperti untuk wanita
hamil normal.
Induksi Buruh
Oksitosin dan pecah buatan dari membran ditunjukkan ketika skor Bishop menguntungkan.
Sebuah waktu induksi yang lama harus dihindari jika serviks tidak menguntungkan.
Meskipun tidak ada kontraindikasi mutlak untuk misoprostol atau dinoprostone, ada risiko
teoritis vasospasme koroner dan risiko rendah aritmia. Dinoprostone juga memiliki efek yang
lebih besar pada BP dari prostaglandin E1 dan karena itu kontraindikasi pada CVD aktif.
metode mekanik seperti kateter Foley akan lebih baik untuk agen farmakologis, terutama
pada pasien dengan sianosis mana penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan / atau
BP akan detrimental.
Vagina atau pengiriman caesar
Modus pilihan pengiriman vagina, dengan rencana pengiriman individual yang
menginformasikan tim waktu pengiriman (spon- spontan / diinduksi), metode induksi,
analgesia / thesia anaes- regional, dan tingkat pengawasan yang diperlukan. Dalam lesi
berisiko tinggi, pengiriman harus dilakukan di pusat tersier dengan perawatan tim
multidisiplin spesialis. pengiriman vagina berhubungan dengan kehilangan darah kurang dan
risiko infeksi dibandingkan dengan ery telah dijalankan caesar, yang juga meningkatkan
risiko trombosis vena dan
thrombo-embolism.
Secara umum, pengiriman caesar dicadangkan untuk indikasi obstetri. Tidak ada konsensus
mengenai kontraindikasi absolut untuk pengiriman vagina karena ini sangat tergantung pada
status ibu pada saat melahirkan dan toleransi cardiopulmonary diantisipasi pasien. caesar
harus dipertimbangkan untuk pasien di antikoagulan oral (OACs) dalam persalinan prematur,
pasien dengan sindrom Marfan dan aorta diameter 0,45 mm, pasien dengan diseksi aorta akut
atau kronis, dan orang-orang pada gagal jantung keras akut. sesar dapat dipertimbangkan
pada pasien Marfan dengan diameter aorta 40 - 45 mm.7,49,50 (lihat juga Bagian 4.3).
Di beberapa pusat, pengiriman caesar adalah menganjurkan untuk wanita dengan stenosis
aorta berat (AS) dan pada pasien dengan bentuk parah hipertensi monary pul- (termasuk
sindrom Eisenmenger), atau failure.7,46 jantung akut (lihat bagian tertentu). pengiriman
caesar dapat dipertimbangkan pada pasien dengan protesa katup jantung mekanik untuk
mencegah masalah dengan pengiriman vagina yang direncanakan. Pada pasien tersebut,
beralih berkepanjangan untuk heparin / heparin berat molekul rendah (LMWH) mungkin
memang diperlukan untuk waktu yang lama sebelum kelahiran vagina, terutama, ketika
situasi kandungan tidak menguntungkan. Hal ini akan meningkatkan risiko ibu.
Pemantauan Hemodinamik
Tekanan arteri sistemik dan detak jantung ibu dipantau, karena anestesi epidural lumbar dapat
menyebabkan hipotensi. Pulse oximetry dan pemantauan EKG terus menerus dimanfaatkan
sebagai diperlukan. A Swan - kateter Ganz untuk pemantauan hemodinamik jarang jika
pernah diindikasikan karena risiko aritmia provokasi, perdarahan, dan komplikasi thrombo-
emboli pada removal.
Anestesi / analgesia
Lumbar analgesia epidural sering dianjurkan karena mengurangi ketinggian terkait nyeri
aktivitas simpatik, mengurangi dorongan untuk mendorong, dan memberikan anestesi untuk
operasi. Terus menerus lumbar epidural analgesia dengan anestesi lokal atau opiat, atau terus-
menerus anestesi spinal opioid dapat dengan aman diberikan. anestesi regional bisa,
bagaimanapun, menyebabkan hipotensi sistemik dan harus digunakan dengan hati-hati pada
pasien dengan katup konstruktif lesi. Intravena (i.v.) perfusi harus dipantau carefully.
Tenaga kerja
Setelah persalinan, wanita harus ditempatkan dalam posisi dekubitus lateral untuk
melemahkan dampak hemodinamik dari rahim con- tractions.53 The kontraksi uterus harus
turun kepala janin ke perineum, tanpa ibu mendorong, untuk menghindari efek yang tidak
diinginkan dari Valsalva manoeuvre. Pengiriman dapat dibantu oleh forsep rendah atau
ekstraksi vakum. profilaksis antibiotik rutin tidak dianjurkan. pemantauan denyut jantung
janin elektronik terus menerus dianjurkan.
Pengiriman pada wanita anticoagulated dengan katup prostetik
OACs harus beralih ke LMWH atau heparin tak terpecah (UFH) dari minggu ke-36. Wanita
yang diobati dengan LMWH harus beralih ke i.v. UFH, setidaknya 36 jam sebelum induksi
persalinan atau melahirkan caesar. UFH harus dihentikan 4 - 6 jam sebelum direncanakan
pengiriman, dan restart 4 - 6 jam setelah melahirkan jika tidak ada komplikasi perdarahan
(lihat juga Bagian 5.5). pengiriman mendesak pada pasien dengan katup mekanik mengambil
thera- antikoagulasi peutic mungkin diperlukan, dan ada risiko tinggi perdarahan maternal
berat. Jika pengiriman muncul diperlukan saat pasien masih di UFH atau LMWH, protamine
harus dipertimbangkan. Protamine akan hanya sebagian membalikkan efek antikoagulan dari
LMWH. Dalam hal pengiriman mendesak pada pasien pada terapi OACs, pengiriman caesar
lebih disukai untuk mengurangi risiko perdarahan intrakranial pada janin sepenuhnya
antikoagulan. Jika pengiriman muncul diperlukan, fresh frozen plasma harus diberikan
sebelum pengiriman caesar untuk mencapai target internasional rasio normalisasi (INR) dari
≤2.4 vitamin K oral (0,5-1 mg) dapat juga akan diberikan, tetapi memakan waktu 4 - 6 jam
untuk mempengaruhi INR. Jika ibu pada OACs pada saat pengiriman, bayi baru lahir
antikoagulan dapat diberikan plasma beku segar dan harus menerima vitamin K. Janin
mungkin tetap antikoagulan selama 8 - 10 hari setelah penghentian OACs ibu.
Aritmia Ventrikel Selama Kehamilan dan Persalinan
Aritmia adalah komplikasi jantung yang paling umum selama kehamilan pada wanita dengan
dan tanpa disease.12,56,57 jantung struktural. Mereka dapat bermanifestasi untuk pertama
kalinya selama kehamilan, atau kehamilan dapat memperburuk sudah ada arrhythmias.58 - 60
2006 ACC / AHA / ESC untuk manajemen pasien dengan ventricular aritmia dan pencegahan
kematian jantung mendadak merekomendasikan bahwa wanita hamil dengan sindrom QT
lama yang telah memiliki gejala-gejala manfaat dari terapi b-blocker terus berlanjut
sepanjang kehamilan yang nancy, saat melahirkan, dan pasca-partum kecuali ada
kontraindikasi yang pasti. Penggunaan b-blocker selama persalinan tidak mencegah kontraksi
rahim dan vagina delivery.
Perawatan Pasca-Partum
Sebuah i.v. lambat infus oksitosin (, 2 U / min), yang menghindari hipotensi sistemik,
diberikan setelah melahirkan plasenta untuk mencegah perdarahan maternal. Prostaglandin F
analog berguna untuk mengobati perdarahan paska persalinan, kecuali peningkatan tekanan
arteri pulmonalis (PAP) tidak diinginkan. Metilergonovin adalah kontrasepsi ditunjukkan
karena risiko (0,10%) dari vasokonstriksi dan hypertension.62,63 perawatan kaki teliti,
stoking dukungan elastis, dan ambulasi dini penting untuk mengurangi risiko thrombo-
emboli. Pengiriman dikaitkan dengan perubahan penting hemodinamik dinamis dan
perpindahan cairan, khususnya di pertama 12-24 jam,
yang mungkin memicu gagal jantung pada wanita dengan penyakit jantung struktural.
pemantauan hemodinamik karenanya harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah
delivery.
Menyusui
Menyusui dikaitkan dengan risiko rendah bakteremia sekunder untuk mastitis. Dalam sangat
gejala / pasien tidak enak badan, sufor harus dipertimbangkan.
Penilaian risiko: estimasi risiko ibu dan anak
Table 7 Modified WHO classification of maternal
cardiovascular risk: application
Conditions in which pregnancy risk is WHO I
• Uncomplicated, small or mild
- pulmonary stenosis
• Successfully repaired simple lesions (atrial or ventricular septal defect,
patent ductus arteriosus, anomalous pulmonary venous drainage).
• Marfan syndrome without aortic dilatation
• Aorta <45 mm in aortic disease associated with bicuspid aortic valve
• Aortic dilatation 40–45 mm in Marfan syndrome
Conditions in which pregnancy risk is WHO IV (pregnancy
contraindicated)
• Previous peripartum cardiomyopathy with any residual impairment of left
ventricular function
• Marfan syndrome with aorta dilated >45 mm
Rekomendasi Umum
Pre-pregnancy risk assessment and counselling is
indicated in all women with known or suspected
congenital or acquired cardiovascular and aortic
disease.
I C
Risk assessment should be performed in all
women with cardiac diseases of childbearing age
and after conception.I C
High risk patients should be treated in specialized
centres by a multidisciplinary team.
Genetic counselling should be offered to women with
congenital heart disease or congenital arrhythmia,
cardiomyopathies, aortic disease or genetic
malformations associated with CVD.
I C
Echocardiography should be performed in
any pregnant patient with unexplained or new
cardiovascular signs or symptoms.
I C
Before cardiac surgery a full course of
corticosteroids should be administered to the
mother whenever possible.I C
For the prevention of infective endocarditis in
pregnancy the same measures as in non-
pregnant patients should be used.I C
Vaginal delivery is recommended as first choice in
most patients. I C
MRI (without gadolinium) should be considered if
echocardiography is insufficient for diagnosis.
In patients with severe hypertension, vaginal
delivery with epidural analgesia and elective
instrumental delivery should be considered.IIa C
When gestational age is at least 28 weeks,
delivery before necessary surgery should be
considered.IIa C
Caesarean delivery should be considered for
obstetric indications or for patients with dilatation
of the ascending aorta >45 mm,
severe aortic stenosis, pre-term labour while on oral
anticoagulants, Eisenmenger syndrome, or severe
heart failure.
IIa C
Caesarean delivery may be considered in Marfan
patients with an aortic diameter 40–45mm.
A chest radiograph, with shielding of the fetus,
may be considered if other methods are not
successful in clarifying the cause of dyspnoea.IIb C
Cardiac catheterization may be considered with
very strict indications, timing, and shielding of the
fetus.IIb C
CT and electrophysiological studies, with
shielding of the fetus, may be considered in
selected patients for vital indications.IIb C
Coronary bypass surgery or valvular surgery may
be considered when conservative and medical
therapy has failed, in situations that threaten the
mother’s life and that are not amenable to
percutaneous treatment.
IIb C
Prophylactic antibiotic therapy during delivery is
not recommended. III C
a Class of recommendation.
B Level of evidence.
CT ¼ computed tomography; CVD ¼ cardiovascular disease; MRI ¼ magnetic
resonance imaging
2. Penyakit jantung bawaan dan hipertensi pulmonal
Dalam banyak wanita dengan penyakit jantung bawaan, kehamilan ditoleransi dengan baik.
Risiko kehamilan tergantung pada penyakit jantung yang mendasarinya serta faktor-faktor
tambahan seperti fungsi ventrikel dan katup, kelas fungsional, dan sianosis. Tingkat riage
miscar- lebih tinggi pada penyakit yang lebih kompleks (Gambar 1) 0,56 komplikasi jantung
ibu yang hadir di 12% dari species pregnan- selesai dan lagi lebih sering sebagai penyakit
menjadi lebih kompleks. Pasien yang mengalami komplikasi selama kehamilan juga beresiko
lebih tinggi dari kejadian kardiak terlambat setelah pregnancy. Komplikasi keturunan,
termasuk keturunan kematian (4%), lebih sering daripada populasi umum.
Biasanya, penyakit jantung bawaan akan diketahui dan didiagnosis sebelum kehamilan.
penilaian pra-kehamilan termasuk riwayat kesehatan, echocardiography, dan pengujian
latihan diindikasikan pada semua pasien, dengan tes diagnostik lainnya ditunjukkan pada
individu Peristiwa jantung sebelumnya dari nilai prognostik tertentu (lihat Tabel 4 dan 5).
Juga B-type natriuretic peptide (BNP) / N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-pro-
BNP) penilaian dapat membantu dalam stratifikasi risiko. Tes latihan sebelum kehamilan
mencapai, 70% dari beban kerja yang diharapkan, menunjukkan penurunan tekanan arteri
atau penurunan saturasi oksigen dapat mengidentifikasi perempuan berisiko terkena gejala
atau komplikasi selama kehamilan.