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Tumeur de l’intestingrêle
Présenté par: Joelle Obeid
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Cas clinique
Patiente âgée de 60ansDouleur abdominale diffuse au début puis localisée à la FID Motif de consultation: exacerbation des douleurs avec fièvre à 40°CPas de nausées, pas de vomissements, pas de trouble du transit
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A l’examen clinique, sensibilité au niveau de la FID et surtout au niveau de la FIG (avec une légère défense)
Admise aux urgences avec un choc septique résistant au remplissage
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FDR: diabétique tabagique (10 PA)
ATCD:AppendicectomieCholécystectomiehystérectomie
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ASP faite aux urgences montre:
Une aérocolie et aérogrélie sans distension digestive ou niveau hydroaérique
Absence d’opacités calciques lithiasiques visibles
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La colonoscopie est normale (faite depuis longtemps)
FNS: aux urgencesGB=22000PNN=85%CRP=340 RA=25
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Le scan abdomino-pelvien montre:Masse péritonéale de 14х9 cm, englobant certaines anses grêliques pelviennes, qui semble présenter une portion nécrotique déclive avec des bulles d’air à l’intérieur et une paroi très fineAdénopathies hépatiques hilaires de 2-3 cmImage hétérogène nodulaire mesurant 3,7cm au niveau du ligament falciforme correspondant à une localisation secondaireUne petite lame d’ascite pelviennePas de pneumopéritoine
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Prise en charge
Résection de la tumeur grêlique perforée avec une marge de 1m du grêleRésection d’une masse du ligament rond de même structure que la tumeur grêliqueRésection d’un kyste ovarien droitAnastomose jéjuno-jéjunale à 20cm de l’angle de treitz avec une anastomose iléo-iléale terminale
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MACROSCOPIE
Deux anses intestinales adhérentes à un magma tumoral.présence de fausses membranesLa muqueuse est respectée La musculeuse se confond avec la tumeurPrésence de plages hétérogènes avec des zones hémorragiques, kystiquesPrésence de dépôts fibrinoïdes dans les vaisseauxLa séreuse est continue, non envahiePrésence de plages myxoïdes
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Microscopie
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Disposition fasciculaire anarchique de cellules fusiformes
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Pas de mitoses, pas d’atypies cellulaires
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Noyaux en bout de cigare
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Zones de nécrose
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Thrombus fibrinoide
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Zones de remaniements myxoides
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Actine négatif
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Proteine S100 positive
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CD34 positif
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CD117 positif
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MIB très bas
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Diagnostic:Tumeur stromale gastrointestinale
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Gastrointestinal stromal tumors (GISTs)
GIST= tumeur primitive non épitheliale de l’estomac, l’intestin grêle, le côlon, le rectum, le mésentère, le rétropéritoine, la cavité orale, le foie.
Les GISTs sont les tumeurs mesenchymateuses les plus fréquentes au niveau gastrointestinal
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Physiopathologie
Les GISTs proviennent des cellules interstitielles de Cajal (qui font partie normalement du SN autonome de l'intestin) ou d’un précurseur commun. Ces cellules contrôlent la motilité intestinale par leur fonction de pacemaker.
Les GISTs proviennent en effet de mutations d'un gène appelé c-kit. Ce gène est normalement à l'origine d'un récepteur transmembranaire d'un facteur de croissance (le stem cell factor).le récepteur c-kit ou cd117 est exprimé sur les cellules interstitielles de Cajal, les cellules de la moelle osseuse, des mastocytes, des mélanocytes et d'autres cellules aussi. Notons que les cellules interstitielles de Cajal expriment aussi le CD34
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La molécule c-kit est formée de 3 domaines:Un domaine extracellulaireUn segment transmembranaireUn domaine intracellulaire
La mutation touche surtout le domaine intracellulaire qui a un rôle de tyrosine kinase activant des enzymes. Les mutations font du récepteur CD117 indépendant des facteurs de croissance. Par conséquent, la multiplication cellulaire augmente. Plusieurs mutations sont requis pour le développement du GIST.
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4 catégories majeures: La différenciation se fait en cellules musculaires lisses (la plus fréquente) surtout au niveau de la partie la plus contractile de l’appareil digestif càd au niveau de l’oesophage et du rectumLa différenciation se fait en cellules nerveuses qui ressemblent à celles du plexus myentérique autonome (GANTs) et ceci sutout au niveau de l’intestin grêle
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La différenciation se fait en cellules musculaires lisses et en cellules nerveuses en même tempsPas de différenciation
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La différenciation en cellules musculaires lisses est suggérée microscopiquement par:
Cellules fusiformesCytoplasme fibrillaire acidophileVacuoles cytoplasmiques aux 2 extrémités du noyau
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Association à des cellules épithélioides qui sont des cellules rondes, polygonales avec un noyau central et un cytoplasme acidophile ou clair.Une matrice myxoide proéminente peut être présente entre les cellules tumorales
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La différenciation en cellules nerveuses:
Cellules fusiformes et parfois épithélioides se développant sous forme de fascicules, de palissades…Déposition de collagène anormal éosinophile extracellulaire amorphe=les fibres skénoides
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Dans l'intestin, la positivité au CD117 est en faveur d'un GIST ainsi que la positivité au CD34 (ce qui les diffère des cellules musculaires lisses)L’actine et la desmine, caractéristiques des cellules musculaires, sont exprimées aussi dans les GISTsA noter que s’il s’agit d’un GIST, la membrane cytoplasmique et le cytoplasme des cellules sont positifs pour le CD117
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Les tumeurs sont bien circonscrites et lobulées, sous-muqueuses ou sous-séreusesDes zones fibrohyalines existent et on peut retrouver des calcifications
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Localisation
Au niveau de l’estomac:Pars media de l’estomac (40%)Antre de l’estomac (25%)Pylore (20%)
Au niveau de l’intestin les GISTs peuvent survenir partout
60% sont sous-muqueuses et migrent vers la lumièreUne ulcération peut pénétrer profondément dans la masse tumorale et peut résulter en une hématémèse ou en méléna30% des tumeurs sont sous-séreuses10% des tumeurs sont intraluminales
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La tumeur ne dépasse pas la musculaire muqueuse
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Clinique
La plupart des GISTs surviennent chez les adultesCelles qui surviennent chez les enfants sont malignesSymptômes: douleur abdominale et méléna surtout, masse abdominale palpable parfois
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Examens paracliniques
L’examen de choix est le CTscan abdominal qui montre une masse irrégulière hétérogène au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle ainsi que les métastases EndoscopieBiopsie surtout si on commence par un traitement médical néoadjuvantPET scan pour évaluer l’extension de la maladie et le réponse à l’imitanib
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Diagnostics différentiels
Tumeur fibreuse solitaire (CD34 +,CD117 -)Fibromatose(CD117+ au niveau du cytoplasme)Tumeur inflammatoire fibroideSchwannomeLéiomyome/léiomyosarcomeLymphome malin (multiples nodules tumoraux)carcinome
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Métastases
Elles ont lieu surtout au niveau du foie, péritoine et poumonLes métastases lymphatiques sont rares ainsi que celles au niveau des organes extra-abdominauxLes GISTs de l’intestin peuvent avoir une extension directe au pancréas et au rétropéritoine
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Traitement
Excision de la tumeur en prenant une marge normale importante.Pas de curage ganglionnaire
L’excision dépend plutôt de la taille et de la localisation de la tumeur
Ces tumeurs sont aussi sensibles aux inhibiteurs de la tyrosine kinase “imatinib” ou glivec. La réponse au traitement dépend de la mutation du CD117
La récidive après régression sous traitement médical est due à la résistance au médicament acquise suite à des mutations additionnelles.
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Pronostic
Les facteurs pronostiques sont:La taille tumorale (>5cm)Les mitoses++++ (>5 per 50 HPF)La nécroseL’hémorragieLe site de la tumeur (intestin)Le type de la tumeur (différenciation)Tumeur perforée ou nonL’extension de la tumeur
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L’index mitotique ainsi que la taille tumorale sont les facteurs pronostiques les plus importants des GISTs de l’estomac
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