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Tumore dell’ovaioTumore dell’ovaio
Prof. Guido Ambrosini
Università degli Studi di Padova
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Epidemiologia
– 4° posto tra le cause di morte per tumore nel sesso femminile
– eterogeneità di varianti istologiche
– il tipo istologico influenza l’età più colpita: i tumori germinali sono più frequenti in donne < 20 anni; i tumori epiteliali > 40 anni
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TUMORI OVARICIAnatomia patologica
1) Tumori epiteliali(85%)
2) Tumori a cellule germinali(5%)
3) Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma(10%)
4) Tumori metastatici
SierosiMucinosiA cellule chiareDi BrennerMistiEndometrioidi
DisgerminomaTumore del seno endodermicoTeratomi immaturiCa embrionalePoliembriomaCorioncarcinoma
A cellule della granulosaA cellule della tecaA cellule di Sertoli-LeydigGinandroblastoma
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TUMORI EPITELIALI
• Rappresentano l’ 85 % delle neoplasie ovariche.
• L’incidenza della neoplasia è in aumento nei paesi industrializzati.
• E’ un tumore età correlato; la sua frequenza aumenta all’aumentare dell’età in particolar modo dopo i 40 anni. Il picco massimo di incidenza è tra i 50 ed i 60 anni.
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Tumori epiteliali dell’ovaio
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Fattori endocriniFattori associati a un basso rischio di incidenza di k ovaio (protettivi):
• Multiparità• Allattamento• Uso prolungato di
contraccettivi orali
Fattori associati a un elevato rischio di incidenza di k ovaio:
• Nulliparità• Basso numero di
gravidanze• Neoplasia mammaria
pregressa
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Fattori ambientali
Sono stati associati a un rischio aumentato di sviluppare la malattia: Esposizione ad asbesto e talco Abuso di alcool Obesità Dieta ricca di grassi
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Fattori geneticiE’ stato dimostrato che mutazioni dei geni BRCA-1 e BRCA-2 sono responsabili della maggior parte delle forme ereditarie di carcinoma epiteliale.
Inoltre sono stati studiati alcuni geni coinvolti nella poliposi familiare del colon ed è stato ipotizzato un loro possibile ruolo nella genesi del carcinoma ovarico epiteliale.
Comunque il più importante fattore genetico responsabile dell’insorgenza della neoplasia è la storia familiare della stessa.
Inoltre numerosi studi hanno dimostrato che parenti di pazienti affette da carcinoma ovarico hanno un’ aumentata incidenza di carcinoma mammario, endometriale e colo-rettale. NB
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Segni e sintomiIl 70 % delle pazienti arriva alla diagnosi quando la neoplasia è ormai ad uno stadio avanzato a causa della scarsità dei sintomi nella fase iniziale della malattia. In questa fase la paziente può lamentare nausea, dispepsia, malessere addominale.
Nelle fasi avanzate della malattia, i sintomi sono correlati alla presenza di una massa addominale o pelvica, con aumento di volume dell’addome, ascite, disturbi della minzione o dell’alvo, perdite ematiche vaginali, calo ponderale.
Le sedi più frequenti di metastasi sono rappresentate da organi pelvici (utero e tube), superficie peritoneale, omento, colon ascendente, pleura destra. I linfonodi maggiormente interessati sono i retroperitoneali, iliaci e paraortici. La disseminazione per via ematogena non è frequente e gli organi più interessati sono polmone e fegato.
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Tumori ovarici maligniDIFFUSIONE
Disseminazione diretta (Contiguità)
Trasporto linfatico e tramite fluido peritoneale
Via linfatica
Via ematica (tardiva)
Peritoneo parit. e viscerale, omento, fluido peritoneale, intestino e appendice
Docce paracoliche, superficie sottodiaframmatica ed epatica
Linfonodi retroperitoneali, para-aortici e paracavali (meno frequenti l. pelvici e talora inguinali)
Pleura (20%), polmone (15%), fegato (10%), osso (5%)
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Diagnosi
• esame clinico• ecografia (TV e TA)• TAC o RMN• marcatori tumorali• LPS esplorativa • LPT esplorativa (± operativa)
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Dell’addome e della pelvi. Consente di evidenziare la presenza di una massa annessiale, di un versamento in sede peritoneale e di eventuali adenopatie in sede inguinale e sovraclaveare.
Consente di distinguere lesioni ovariche benigne da lesioni maligne e di valutarne l’estensione. Permette di valutare, inoltre la presenza di un eventuale interessamento epatico e di versamenti peritoneali.
ESAME CLINICO
ECOGRAFIA ed ECO-COLOR-DOPPLER
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Non sono di ausilio nella diagnosi precoce di neoplasia ovarica epiteliale, ma sono più utile nel periodo di follow-up (Ca 125).Nelle neoplasie germinali, i marcatori tumorali (β-HCG nel coriocarcinoma o nel carcinoma embrionario e α-FP nei tumori del seno endodemico), invece, sono utili sia per la diagnosi precoce che per il follow-up.
Permettono di effettuare la stadiazione della neoplasia, di valutarne il rapporto con gli organi vicini e di evidenziare la presenza di eventuali metastasi a distanza.
MARCATORI TUMORALI
TAC e RMN
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E’ utile per l’eventuale effettuazione di biopsie e per valutare l’estensione della malattia a livello peritoneale.
Va sempre effettuata in caso di massa ovarica in donne in età prepubere o postmenopausale, in quanto in queste fasce d’età non sono mai presenti cisti ovariche funzionanti. Nel caso in cui la diagnosi venga posta, invece, in una donna in età riproduttiva è ammesso un certo margine di attesa (nuova osservazione dopo 4-6 settimane).
LPS ESPLORATIVA
LPT ESPLORATIVA
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STADIAZIONE (semplificata)
TNM FIGO
T1 I Limitato alle ovaie
T2 II Estensione alla pelvi
T3 N III Metastasi peritoneali extrapelviche e/o linfonodali retroperitoneali o inguinali
M1 IV Metastasi a distanza (escluse peritoneali)
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STADIAZIONE
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PrognosiI più importanti fattori prognostici sono rappresentati da:
Dimensioni della malattia residua dopo l’intervento chirurgico Estensione della malattia al momento della diagnosi (staging) Grado di differenziazione della neoplasia. Questo fattore è
particolarmente importante nelle fasi iniziali della malattia, dal momento che nelle fasi avanzate la neoplasia è quasi sempre a basso grado di differenziazione
Età: l’età avanzata si associa quasi sempre ad una prognosi peggiore
Istotipo: la variante a cellule chiare ha una prognosi peggiore
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TerapiaIL TRATTAMENTO PRIMARIO E’ QUELLO CHIRURGICOIncisione ampia che permette di studiare tutte le zone di diffusione della malattia, poi:
isterectomia totale con annessiectomia bilaterale
omentectomia infracolicaappendicectomialinfoadenectomia pelvica e lomboaortica
Studiare tutte le zone anche con biopsia se necessario (peritoneo parietale e pelvico, diaframma, retroperitoneo, mesi intestinali)
Esplorazione del liquido libero peritoneale o eventualmente del liquido di lavaggio.
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TerapiaNel caso in cui il tumore venga diagnosticato in donne giovani, con fattori prognostici favorevoli si può effettuare una terapia conservativa, in cui si asporta la gonade interessata, mentre l’utero e l’ovaio controlaterale vengono preservati.
Inoltre qualora esistano fattori prognostici positivi non è necessario effettuare alcuna terapia adiuvante.
Le pazienti con tumore allo stadio IA scarsamente differenziato o IB-C devono essere trattate con TERAPIA ADIUVANTE (la chemioterapia con cisplatino è la preferita).
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Terapia Negli stadi II e III FIGO il trattamento di elezione è la terapia chirurgica radicale più chemioterapia. In questi casi più citoriduzione si effettua e maggiore è la sopravvivenza dei pazienti.
Negli stadi più avanzati della malattia, in cui non è possibile effettuare la terapia chirurgica, la polichemioterapia (cisplatino e taxolo) è il trattamento di elezione, eventualmente seguito da terapia chirurgica.
La radioterapia è una terapia di salvataggio in pazienti con neoplasia non operabile non responsiva alla chemioterapia e palliativa nelle pazienti con grosse masse pelviche. Il principale problema legato a questo tipo di trattamento è rappresentato dagli effetti collaterali quali enterite da raggi ed occlusione intestinale.
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TUMORI DELLO STROMA GONADICO
A CELLULE DELLA GRANULOSA
A CELLULE DELLA TECA
A CELLULE DI Sertoli-Leydig
GINANDROBLASTOMI
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Tumori a cellule della granulosa• Monolaterali• Dimensioni variabili• Secernenti estrogeni ingrandimento dell’utero e
iperplasia ghiandolare cistica• Segni di pubertà precoce nelle donne prepuberi /
perdite ematiche nelle donne in post-menopausa
Tumori a cellule della teca• Insorgenza in età post-menopausale• Consistenza dura, grosse dimensioni, stroma fibroso
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Ginandroblastomi• Tumori virilizzanti: sintomi quali amenorrea
e atrofia mammaria, irsutismo, ipertrofia clitoridea opure pseudopubertà precoce in età prepubere
• Monolaterali• Costituiti da cell. della granulosa e cell. di
Sertoli
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TUMORI A CELLULE GERMINALI
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
1.DISGERMINOMA
2.TERATOMI EMBRIONARI IMMATURI
3.TERATOMI EXTRAEMBRIONARI: t.del seno endodermico carcinoma embrionale poliembrioma coriocarcinoma4. TUMORI MISTI
5. GONADOBLASTOMA
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Istogenesi dei tumori germinali dell’ovaio
VIA EXTRAEMBRIONARIA(placenta, funicolo,
membrane, sacco vitellino)CELLULA GERMINALE
DIGERMINOMA
CARCINOMA EMBRIONALEPOLIEMBRIOMA
T. DEL SENOENDODERMICO
CORIONK
VIA EMBRIONARIA (ectoderma, mesoderma,endoderma)TERATOMA
MATURO/IMMATURO
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Epidemiologia
• 5% di tutte le neoplasie ovariche
• derivano dalle cellule germinali dell’ovaio
• > 2/3 insorgono in pazienti giovani
• sempre monolaterali ad eccezione del disgerminoma
• distinguibili per produzione AFP e HCG
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DISGERMINOMA tumore germinale più frequente privo di attività ormonale >80% dei casi insorge < 30 anni frequentemente unilaterale
solido e capsulato
Tende ad accrescersi lentamente e non ha aggressività locale finchè la capsula è integra, se questa si rompe si ha una diffusione peritoneale analoga alle neoplasie ovariche epiteliali
![Page 32: Tumore dellovaio Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb4a497959361e8b634b/html5/thumbnails/32.jpg)
Quadro clinico e diagnosiSINTOMATOLOGIA aspecifica e tardiva:
dolenzia pelvica, senso di peso massa addominale raramente addome acuto
LA DIAGNOSI è: occasionale nelle forme precoci nelle fasi tardive uguale a quello dei k
epiteliali il dosaggio di αFP e hCG non aiuta la diagnosi (il tumore è negativo per questi markers, tranne che le forme miste)
![Page 33: Tumore dellovaio Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb4a497959361e8b634b/html5/thumbnails/33.jpg)
Storia naturale scarsa invasività locale
scarsa diffusione peritoneale
precoce diffusione linfonodale
no diffusione ematica
alta sensibilità a CT e RT
prognosi favorevole
Comportamento meno aggressivo rispettoagli altri tumori germinali
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TerapiaCHIRURGIACHIRURGIA:
quanto più possibileconservativa data la giovane
età delle pazienti
RADIOTERAPIA: RADIOTERAPIA: generalmente adiuvante
CHEMIOTERAPIA: CHEMIOTERAPIA: efficace nelle recidive
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TUMORE DEL SENO ENDODERMICO Rarissimo, tipico dell’infanzia o
dell’adolescenza Unilaterale Crescita rapida intraaddominale Diffusione per via ematica Cresce anche in sedi extragonadiche
(mediastino, regione sacro-coccigea)
Produce αFP
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CORIONCARCINOMA Rarissimo Unilaterale Solitamente di grosse dimensioni Decorso aggressivo, metastasi per via ematica
Produce βhCG
![Page 37: Tumore dellovaio Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062319/5542eb4a497959361e8b634b/html5/thumbnails/37.jpg)
CARCINOMA EMBRIONALE Stesse caratteristiche delle varianti precedenti con 2
eccezioni:- produce sia αFP che βhCG- dà manifestazioni ormonali (puberà precoce, irregolarità mestruali, irsutismo,
ecc) E’ il meno differenziato dei carcinomi a cellule germinali
POLIEMBRIOMAè un sottotipo rarissimo di carcinoma embrionale
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Sintomi, diagnosi e terapia• 60-75% dei casi la sintomatologia iniziale è
rappresentata da dolore addomino-pelvico con o senza aumento di volume dell’addome
• 10-25% dei casi esordio con un addome acuto
CHIRURGIAha un ruolo importante per diagnosi, stadiazione
e riduzione della massa neoplastica
RADIOTERAPIAnon ha indicazione perché, ad eccezione del
disgerminoma, i tumori a cellule germinali sono radioresistenti radioresistenti
CHEMIOTERAPIAè essenziale, in associazione con la chirurgiaè essenziale, in associazione con la chirurgia
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TERATOMA EMBRIONARIO MATURO
• Elementi maturi a derivazione ectodermica
• Asintomatica• Incidenza max 30-40 anni
• Costituito da tx tiroideo• Sintomi di massa
addominale + ipertiroidismo
CISTI DERMOIDECISTI DERMOIDE
TERAPIA CHIRURGICA
STRUMA OVARIISTRUMA OVARII
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TERATOMA EMBRIONARIO IMMATURO
• composto da elementi maturi e immaturi di ectoderma, endoderma e mesoderma
• diffusione peritoneale• tipico dell’età prepubere ma può insorgere in tutto il
periodo fertile
CLASSIFICAZIONE: distinzione in 3 gradi istologici secondo il grado di immaturità e la componente neuroepiteliale presente
GRADO I qualche immaturità, neuroepitelio assente
GRADO II immaturità, neuroepitelio presente
GRADO III immaturità, neuropeitelio abbondante
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TerapiaCHIRURGIA
quanto più conservativa possibile
RADIOTERAPIAil tumore embrionario immaturo è
radioresistente
CHEMIOTERAPIAadiuvante, nelle forme avanzate
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GONADOBLASTOMA• Neoplasia rarissima germinale e stromale, con stroma
funzionante, che insorge in una gonade disgenetica• facilmente individuabile per lievi segni di virilizzazione,
ipertrofia del clitoride, sviluppo mammario scarso, genitali esterni ambigui
• il sintomo che conduce all’osservazione del medico è l’ AMENORREA PRIMARIA
• l’importanza oncologica è rappresentata dal fatto che si associa frequentemente ad altre neoplasie (disgerminoma, t. del seno endodermico, cr embrionale, coriocr, teratoma immaturo)
la terapia di scelta è la rimozione ovaricarimozione ovarica bilateralebilaterale senza isterectomia motivata
dall’esistenza di un elevato rischio di associazione con altri tumori asincroni nella gonade controlaterale
disgenetica