Tumores melanocíticos
benignos y malignos Lección 26
Dr. José Bañuls Roca
Consulta de lesiones pigmentadas
Servicio de Dermatología
H G Universitario de Alicante
Podología. Mayo 2016
Tumores melanocíticos benignos y malignos.
Desarrollo:
-Lesiones melanocíticas benignas : nevus melanocíticos
-Concepto de simetría y asimetría estructural
-Lesiones melanocíticas malignas: Melanoma
- Incidencia, epidemiología, etiología
- Variantes clínicas
- Rasgos clínicos que inducen a sospechar un
melanoma (signos de alarma en una lesión
pigmentada)
- Factores de valor pronóstico
- Tratamiento
Objetivos:
Diagnosticar un nevus
Sospechar un melanoma a partir de los signos de
alarma en una lesión pigmentada
Diagnosticar un melanoma
Orientar el tratamiento de las lesiones pigmentadas
Lesiones melánicas benignas
Lesiones pigmentadas melánicas no proliferativas
Efélides / lentigo solar
Manchas café con leche
Lesiones pigmentadas melánicas proliferativas benignas (Tumores
melanocíticos benignos)
Léntigos simples
Nevus melanocíticos (NM)
NM adquiridos (típicos y atípicos)
NM congénitos
Otros nevus melanocíticos
nevus azul y melanocitosis dérmica
Tumores melanocíticos malignos: Melanoma maligno
Tipos de lesiones de origen melánico
Correspondencia terminología
vulgar y técnica
• Peca (inglés freckle) = Efélide
• Lunar (inglés= mole)= nevus melanocítico
EFÉLIDES (pecas)
Lesión discretamente pigmentada, mal definida, usualmente menor de
3 mm.
• No hay aumento de melanocitos
• Aumento temporal de melanina como respuesta a la radiación
UV.
Manchas café con leche
Manchas en número > 6
caracterizan a la
neurofibromatosis, si son
aisladas no tienen ninguna
significación
No hay mayor número de
melanocitos a nivel de la
basal.
Lentigo simple •Mancha pigmentada, circular,
plana, generalmente de menos
de 5 mm. Aparecen en la
infancia.
•Histopatología: aumento
lineal del número de
melanocitos a nivel de la
unión dermo-epidérmica.
•Lentiginosis: profusión de
lentigos
Nevus melanocíticos adquiridos (NMA)
(Nevus , lunar)
Acumulación de melanocitos a nivel de la unión
dermoepidérmica formando nidos.
Etiología e incidencia.
Infrecuentes en la infancia, aumenta el número en la
adolescencia de forma considerable, siguen
apareciendo durante juventud, se estabiliza en la
vida adulta y decrecen hasta casi desaparecer en la
tercera edad.
La historia natural de estas lesiones tiene su correspondencia con su evolución histopatológica.
• Comienzan como máculas oscuras que se vuelven gruesas con el tiempo. •El NMA pasa por tres fases: 1ª nevus de la unión , 2ª nevus compuesto y 3ª nevus dérmico.
Historia natural de los nevus melanocíticos adquiridos
• Nevus de la
unión: área
pigmentada plana
o ligeramente
sobreelevada, que
varía entre 0.1 y
1cm
• Nevus compuesto – una placa ligeramente
sobreelevada elíptica o
circular con un ápex central
desde el que la pendiente de
la lesión desciende hacia el
margen suavemente
– coloración marrón no muy
oscura y el centro suele
estar más oscuro que la
periferia
• Nevus intradérmico variedad cupuliforme.
– Después de la adolescencia
– El color varía de color carne o marrón.
– Apariencia translúcida y unos pocos vasos sanguíneos telangiectásicos.
– La lesión es simétrica
– Es común los pelos recios que surjan de la superficie.
– Es más frecuente en la cara. Raro en extremidades
Clínica.
Lesiones generalmente
pequeñas, de menos
de 15 mm. Usualmente
pigmentadas de color
marrón, algo
sobreelevadas, o
semiesféricas,
superficie lisa o algo
papilomatosa.
Características histológicas de la
piel plantar
Capa córnea
muy gruesa
Características histológicas de la
piel plantar
Cuando aparece
un crecimiento de
una lesión plantar
la capa córnea no
deja que se note
la sobreelevación
hasta que el
volumen es muy
grande
Nidos de melanocitos
Acrosiringio
(salida de la
glandula
ecrina)
BASE HISTOLÓGICA DE LOS PATRONES
PARALELOS PALMOPLANTARES
CRESTA
SURCO
ACROSIRINGIO
NEVUS
PATRON DEL
SURCO
Nidos de
melanocitos
surco
cresta Columna de pigmento en capa córnea en el surco
Características de los nevus
plantares
• Son lesiones bastante planas o muy poco
sobreelevadas por las características
anatómicas de la planta (gran
hiperqueratosis)
• Predomina el patrón paralelo siguiendo los
dermatoglifos
NEVUS MELANOCITICO EN
PALMAS Y PLANTAS
Lesiones típicas: Lesiones pequeñas (6 mm o menos), simétricas
y que no crezcan
NEVUS MELANOCITICO EN
PALMAS Y PLANTAS
Lesiones típicas: Lesiones pequeñas (6 mm o menos),
simétricas y que no crezcan
NEVUS MELANOCITICO EN
PALMAS Y PLANTAS
Lesiones típicas: Lesiones pequeñas (6 mm o menos), simétricas
y que no crezcan
Nevus subungueal
• El nevus de la
matriz ungueal se
manifiesta como
una melanoniquia
longitudinal QUE
PERMANECE
ESTABLE (NO
CRECE; SI
CRECE
CUIDADO CON
MELANOMA)
Nevus
melanocítico
Nevus congénitos
•1% de los recién nacidos pueden presentar nevus
congénitos.
•Según tamaño:
• pequeños <1,5 cm,
• intermedio entre 1.5 y 20 cm
• gigantes de >20cm
•Son frecuentes los folículos pilosos hiperplásicos a
su nivel.
•En la pubertad se oscurecen y se cubren de pelo
terminal.
Nevus congénito: Lesión en ocasiones más grande, estable (no
crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños)
Nevus congénito: Lesión en ocasiones más grande, estable (no
crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños)
Nevus congénito: Lesión en
ocasiones más grande, estable (no
crece o lo hace con el crecimiento
de la persona, en los niños)
Formas acrales en zona pilosas
Nevus congénito
Lesión en ocasiones más grande, estable (no crece),
presencia de pelos suele ser signo de lesión benigna
Extirpación en >2 tiempos
Formas gigantes
• 1/20000 nacimientos
• Placa pigmentada que no suele respetar la línea media
• Muchos asociados con lesiones satélites
• Aquella lesión que ocupa > 20 cm de diámetro
• Se ha de efectuar seguimiento por la posibilidad de melanoma maligno que se suele dar antes de la pubertad
Nevus atípicos
Nevus melanocítico,
usualmente
compuesto, que
suele tener asimetría
de forma o
estructural, bordes
irregulares, tamaño
algo más grande de lo
normal.
Concepto de simetría estructural
vs simetría de forma
Concepto de simetría/asimetría
de forma
Simétrica
en forma
en 2 ejes
asimétrica en forma en 2 ejes
asimétrica en forma
en 1 eje
Concepto de simetría/asimetría
de estructura
Simétrica en
estructura en 2
ejes
Asimétrica en estructura en 1 eje Asimétrica en
estructura en 2
ejes
Combinación de
simetrías/asimetrías
Simétrica en
forma en 2
ejes y
asimétrica
en estructura
en 2 ejes
asimétrica en forma y estructura en 2 ejes
asimétrica en forma en
1 eje y asimétrica en
estructura en 2 ejes
Significado de asimetría
estructural
• ¡Cuidado porque puede significar la
aparición de un clon tumoral maligno en el
interior de un nevus benigno!
Nevus atípico
NEVUS ATÍPICO: lesión asimétrica,
de reciente aparición o congénita pero
sospechosa
NEVUS ATÍPICO: lesión
asimétrica, de reciente aparición o
congénita pero sospechosa
NEVUS ATÍPICO
Nevus atípico
Nevus atípico
NEVUS ATÍPICO: lesión asimétrica, de reciente
aparición o congénita pero sospechosa
NEVUS ATÍPICO
NEVUS ATÍPICO
• Algunos nevus
en las plantas
son alargados,
pero hay que
remitirlos al
dermatólogo
Nevus congénito atípico
Nevus congénito atípico: Lesión estable (no crece o lo hace con
el crecimiento de la persona, en los niños). En este caso hace
falta seguimiento fotográfico o extirpación porque es muy
asimétrica
Nevus congénito atípico: Lesión en ocasiones más grande, estable (no
crece o lo hace con el crecimiento de la persona, en los niños). En este
caso hace falta seguimiento fotográfico o extirpación porque es muy
asimétrica
Melanocitosis dérmicas
Células melanocíticas que no llegaron a alcanzar la
epidermis y quedaron en la dermis. Los melanocitos
se encuentran dispersos en la dermis. La clínica es
la de una mancha de tono gris azulado.
Entidades clínicas: Mancha mongólica
Mancha de unos 10 cm o más de color gris azulada
presente en el momento del nacimiento en
localización sacrolumbar. Presente en el 90% de los
níños de raza mongólica de ahí el nombre, 1% de los
niños de raza blanca. Suele ser imperceptible a la
edad de 7 años y prácticamente siempre ha
desaparecido a los 13 años.
Mancha mongólica (melanocitosis dérmica)
Melanocitos
dendríticos aislados
en dermis
Nevus azul.
Lesión lenticular de color azul o marrón-azulado, de 2-10
cm de diámetro, localizada típicamente en el dorso de las
manos o de los pies, algo menos frecuente en la cara y
las nalgas y menos en el resto del tegumento.
MELANOMA MALIGNO
Tumor maligno desarrollado a partir de los
melanocitos
Raro antes de la pubertad, si tienen lugar a esta edad casi
siempre se desarrollan sobre nevus congénitos gigantes .
Signos de alarma de una lesión pigmentada
para pensar que puede ser un melanoma
1- cambios en la medida
2- cambios en la forma
3- cambios en el color
4- diámetro>7mm
5- inflamación
6- exudación o sangrado
7- picor
TIPOS CLINICO-PATOLOGICOS DE MELANOMA
Tipo de melanoma
Frecuencia
en raza
blanca
Frecuencia
en otras
razas
Edad
media
(década
de la vida)
Area corporal
preferente
Crecimien
to radial
Factores
ambientales
predisponentes
Particularidades
Melanoma de
extension
superficial
70 % NE 4ª-5ª ♀ Miembros
inferiores
♂-Espalda
Sí
Exposición
solar
intermitente
Es el melanoma más
frecuente
Melanoma
nodular 10-15% NE 6ª
Tronco,
cabeza y
cuello,
miembros
No
Probable
relación
exposición
solar
Los amelanóticos se
confunden con
lesiones banales
Melanoma sobre lentigo
maligno 5-10% NE 7ª-8ª Cara Sí
Exposición solar
crónica Muy lento crecimiento
Melanoma
lentiginoso
acral
5-10%
>70% en
negros
≈45% en
asiáticos
7ª Palmas,
plantas y
subungueal
Sí
No relación
exposición
solar
Tardan en ulcerarse
por la gruesa capa
córnea
Tipos de melanoma
•Es el melanoma más frecuente en la raza blanca
•Lesión pigmentada, discretamente sobreelevada, con márgenes bien
definidos pero irregulares, asimetría forma y estructural marcada.
• Sólo un 25% sobre nevus melanocíticos
•Fases de crecimiento:
•1º Crecimiento radial durante meses o años
•In situ •Microinvasiva : puede seguir con un crecimiento radial durante meses o años antes de iniciar el crecimiento vertical
• 2º Crecimiento vertical: La aparición de un nódulo sobreelevado
en su interior indica un crecimiento vertical invasivo.
•Más frecuente entre 4ª y 5ª década de la vida (+ jóvenes)
•Relación con la exposición solar intermitente
•Frecuente en el tronco y las extremidades,
- Varón: tronco
- Mujeres: en tronco y extremidades
Melanoma de extensión superficial
Crecimiento
radial
Crecimiento
vertical
nódulo
Fase de crecimiento radial no
invasiva o “in situ” del
melanoma de extensión
superficial
Fase de crecimiento radial no
invasiva o “in situ”
Fase de crecimiento radial no
invasiva o “in situ”
Fase microinvasiva del
melanoma de extensión
superficial
Fase microinvasiva del melanoma
de extensión superficial
Lesión acral no palmo plantar
3
mm
4
mm
Melanoma de extensión superficial,
grado III de Clark, Breslow 0.4
mm.
Fase de crecimiento vertical del
Melanoma de extensión
superficial
Crecimiento
vertical
•Carece de una fase primera de crecimiento
radial, es vertical e invasivo desde el inicio.
•Lesión elevada, semiesférica, cupuliforme,
• Colores: negro, rojizo, blanquecino, marrón
• En ocasiones ulcerado
• Se puede confundir con lesiones vasculares
cuando no está pigmentado
• Lo más importante es su rápida evolución (6-
18 meses).
• En personas algo más mayores
• Puede aparecer en varias zonas del cuerpo
incluida en la cabeza
• Relación posible con la exposición solar
• No suele aparecer sobre nevus melanocítico
Melanoma nodular
Forma hipopigmentada de un
melanoma nodular
Forma amelanótica de un
melanoma nodular
Halo
hipopigmentado
da la clave
Léntigo maligno
(melanoma “in situ” en la
cara)
Lentigo maligno y lentigo maligno
melanoma
• Característicamente se presenta en la cara, en personas de edad avanzada (6ª-7ª década) – Fase radial (largo periodo) :
léntigo maligno
– Fase de crecimiento vertical: léntigo maligno melanoma
• La mejilla es la zona más frecuente de la cara.
• La lesión puede adquirir varios centímetros de diámetro (3-6 cm)
Lentigo maligno
Carcinoma
basocelular
Carcinoma basocelular junto a lentigo maligno
Lentigo maligno melanoma
(melanoma invasor)
Melanoma lentiginoso
acral
• Es relativamente infrecuente en personas de raza blanca (2-8%) pero es la forma más frecuente en personas de piel oscura (negros, asiáticos e hispánicos).
• Aparece en las palmas, plantas (lo más frecuente) y lechos ungueales.
• Aparece en personas mayores (65 años).
melanoma lentiginoso acral con breslow
0,75 mm
melanoma lentiginoso acral
Varios colores , asimetría
Melanoma en planta
pie
MLA in situ
Patrón paralelo de
la cresta
Melanoma in situ
Melanoma in situ en planta pie
MLA IN SITU
MLA de 6 mm ulcerado
semejando cuerpo
extraño o verruga
ulceración
Forma amelanótica del lentigo maligno melanoma
MLA 5 mm Breslow crecimiento vertical
semejando lesión vascular
Melanoma lentiginoso acral con
crecimiento vertical ulcerado
Signo de Hutchinson:
pigmentación del
pliegue ungueal
proximal
Melanomas subungueales
MLA in situ
MLA in situ
Melanoma
lentiginoso acral
amelanótico
subungueal ulcerado
Recidivas de MLA
• Se considera una recurrencia local o metástasis locales es la aparición de un tumor en los 5 cm del lugar donde se ha extirpado un melanoma. Dos posibilidades :
• - Insuficientemente extirpado
• - Micrometástasis intralinfáticas conducen a la reaparición del tumor
• Se relaciona con el grosor del tumor y con ulceración
Recurrencia local o
metástasis locales de
melanoma
Satelitosis y metástasis
en tránsito
• Son metástasis intralinfáticas que aparecen en cualquier lugar entre los 5 cm y los ganglios linfáticos.
• Son generalmente múltiples, nódulos azulados dérmicos o subcutáneos
Metástasis en
tránsito
Alrededor del 60 % de los MM con recurrencias locales tienen metástasis en ganglios linfáticos.
Metástasis hematógena
de melanoma
Metástasis ganglionar
de melanoma
Las metástasis viscerales más
frecuentes son a pulmones (las más
frecuentes, 18-36%), hígado (14-20%),
cerebro (12-20%) y hueso (11-17%).
Medición del grosor: método de
Breslow
Grosor
por
milímetros
Medición del grosor:METODO DE
CLARK
Grosor
por capas
Supervivencia a 15 años según estadios
clínicos del melanoma
Estadios:
• I: Breslow < 1 mm (con o
sin ulceración) y 1-2 mm
sin ulceración
• II: Breslow > 2 mm y 1-2
mm con ulceración
• III: ganglios regionales
• IV: metástasis viscerales
Factores pronóstico
FACTOR PRONOSTICO COMENTARIO
Grosor tumor (Breslow) < 1mm bajo riesgo
> 1mm alto riesgo
Ulceración (sí) Peor pronóstico
Edad Peor cuanta más
Sexo En enfermedad localizada
los hombres peor
pronóstico
Áreas corporales Tronco, cabeza y cuello
peor que extremidades
Número de ganglios Puntos de corte 1, 2-3, 4 ó
más
Carga tumoral de ganglios Peor pronóstico si las
metástasis son palpables
Lugar de las metástasis Las viscerales peor que las
no viscerales (piel,
subcutáneos y ganglios)
Falso melanoma: hemorragia
Falso melanoma (talón negro=hematoma)
Complicaciones de los injertos