TURB E RETURB
L. Cindolo
neoplasie molto frequenti 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie dell’apparato urinario picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70
anni 3-7 volte più frequente nel sesso maschile paesi industrializzati – causate dal fumo solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta
con uno stadio elevato al momento della diagnosi
tumori vescicali: tumori vescicali: backgroundbackground
Si tratta di neoplasie di tipo epiteliale prevalentemente di tipo primitivo
Rarissime le lesioni per contiguità o per localizzazione a distanza
tumori vescicali : tumori vescicali : backgroundbackgroundPapilloma a
cellule transizionali (benigno)
Carcinoma a cellule di transizione (92%)
Carcinoma a cellule squamose (7%)
Adenocarcinoma(1%)
- diagnosi- diagnosi
TURVTURV - STADIAZIONE- STADIAZIONE
- TERAPIA (strategia - TERAPIA (strategia
terapeutica)terapeutica)
3mRR fattore prognostico di recidiva e 3mRR fattore prognostico di recidiva e
progressioneprogressione1,21,2
introduzioneintroduzione
1Fitzpatrick J Urol 1986, 135: 9202Kurth, Prog Clin Biol Res 1989, 303: 481
Alla diagnosiAlla diagnosi
Tis: 3-5%Tis: 3-5% Ta: 50-60%Ta: 50-60% T1: 25-30%T1: 25-30% T2-T4: 22-T2-T4: 22-
27%27%
stadiazionestadiazioneForme non muscolo invasiveForme non muscolo invasive
Orgogliosi di essere i terapeuti del carcinoma uroteliale non
muscoloinvasivo della vescica
dilemma terapeuticodilemma terapeutico
Basso
rischio
Alto risch
io
dilemma dilemma terapeuticoterapeutico
Aspetto macroscopico del tumore influenza la TURV
Possibile mancanza di radicalità oncologica alla TURV (soprattutto
per i T1)
TURV incompletapossibilità di sottostadiazione e
tumore residuo.
Il cambio del paradigma Il cambio del paradigma terapeuticoterapeuticoDiagnosi e terapia delle lesioni residue
Identificazione delle sottostadiazioni
Impatto sulla prognosi
RE-TURB
Diagnosi neoplasia vescicale
STADIAZIONE
TERAPIA
TURV
La sottostadiazioneLa sottostadiazione
Miladi, Eur Urol 2003, 43: 241; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Schips, Urology 2002, 59: 220
% SOTTOSTADIAZIONE T2
SOTTOSTADIAZIONE GLOBALE: 2-35%
4-6 sett8%76Schips
4-6 sett4.2%42Brauers
4-7 sett1.3%76Kohrmann
8 sett0%25Engelhardt
4-6 sett10%60Schwaibold
1-2 sett2%46Klan
IntervallopT2PTS (n)AUTORE
La sottostadiazioneLa sottostadiazione
May, Scand J Urol Nephrol 2004, 38: 231
SIGNIFICATO CLINICO DELLA SOTTOSTADIAZIONE DEI T2
5 y progression free svv
Cistectomia <3m vs >3 mesi dalla dx T255 vs 34 %
Il tumore residuoIl tumore residuo
Schulze M J Endourol 2007;21(12):1533; Divrik, J Urol 2006, 175: 1258 ; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Brausi, Eur Urol 2002, 41: 523; Schips, Urology 2002, 59: 220
% TUMORE RESIDUO DOPO TURB IN T1
25Si222Schulze
33.8no80Ozen
64.0Si42Brauers
43.0No30Vogeli
53.0No19Grimm
32.9Si76Schips
74.0No58Herr
58.0No45Mersdorf
50.0No46Klan
T RESIDUO(%)
CISPTSn
AUTORE
Il tumore residuoIl tumore residuo
Stadio (T1>Ta)Grado (G3>G1)Focalità (Multiplo >singolo)Aspetto (solido > papillare)Sede (anteriore e ostiale >posterolaterale)Modalità di resezione (incompleta>completa)Esperienza del chirurgo (giovane > senior?)Terapia adiuvante (BCG??)
FATTORI DI RISCHIO
Elementi di discussioneElementi di discussione
Rilevante % tumore residuo fino al 70% Rilevante % tumore residuo fino al 70% [anche per urologi “esperti”, non sempre possibile text book [anche per urologi “esperti”, non sempre possibile text book
turb]turb]
% sottostadiazione fino al 10% % sottostadiazione fino al 10%
svv libera da progressionesvv libera da progressione Abilità dei patologi a trovare tumore su Abilità dei patologi a trovare tumore su
chips di RETURVchips di RETURV Modalità di campionamento dei chipsModalità di campionamento dei chips
Zurkirchen, Urol Int 2004, 72: 99, Brauers, J Urol 2001, 165: 808; Divrik, J Urol 2006, 175: 1641; Van der Meijden, J Urol 2001, 166: 476; Millan Rodriguez, J Urol 2000, 163: 73; El Abbady, Scan J Urol Nephr 2002, 36: 60
Elementi di discussioneElementi di discussione RETURV: migliora la prognosi !RETURV: migliora la prognosi ! ((Divrik, J Urol 2006
Grimm J Urol 2003)
RETURV: quando 7-90gg?? come? RETURV: quando 7-90gg?? come?
RETURV: non consenso universaleRETURV: non consenso universale ((Van der Meijden)
RETURV: scarse complicanze, costo/ben RETURV: scarse complicanze, costo/ben
favorevolefavorevole
RETURV: dopo ciclo di chemio o RETURV: dopo ciclo di chemio o
immunoterapia?immunoterapia? (Lamm 2007)(Lamm 2007)
Aspetti chiariAspetti chiari Grande concordanza della letteratura, Grande concordanza della letteratura,
ridotta penetrazione nella pratica clinicaridotta penetrazione nella pratica clinica
A second TUR for T1 disease is now A second TUR for T1 disease is now recommended by the recommended by the European and European and AUA on Bladder Cancer Guidelines§AUA on Bladder Cancer Guidelines§
Se assenza di tessuto muscolare, TURV Se assenza di tessuto muscolare, TURV incompleta, dunque RETURVincompleta, dunque RETURV
Se resezione incompleta (sanguinamento, Se resezione incompleta (sanguinamento, grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque RETURVRETURV
§ Lamm D, Nature Clinical Practice § Lamm D, Nature Clinical Practice Urology (2007) 4, 12Urology (2007) 4, 12
dilemma terapeuticodilemma terapeutico
Basso
rischio
Alto risch
io
Aspetti chiariAspetti chiari
Necessità di prime TURV eseguite in Necessità di prime TURV eseguite in maniera metodologicamente corretta maniera metodologicamente corretta (referti senza tessuto muscolare (referti senza tessuto muscolare inaccettabili)inaccettabili)
Necessità di studi randomizzati che Necessità di studi randomizzati che valutino l’impatto della RETURV sulla valutino l’impatto della RETURV sulla storia naturale della malattiastoria naturale della malattia
……, 5ALA-Turv, Turv bipolare, 5ALA-Turv, Turv bipolare Nuovi marcatori di diagnosi di ca urotelialeNuovi marcatori di diagnosi di ca uroteliale
Aspetti educazionaliAspetti educazionali
SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA NECESSITA’ DI PAZIENTE DELLA NECESSITA’ DI
INTERROMPERE IL FUMO DI INTERROMPERE IL FUMO DI SIGARETTASIGARETTA
Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Managemnet of transitional cell carcinoma of the bladder. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign85.pdf
Primo report sulla RETURV
EAU Guidelines 2008