Download - Ultrasound liver
ULTRASOUND HEPATOBILIARY
Extern Siwaporn Khureerung
1. Noninvasive investigation2 .สะดวก สบาย ใชไดทกสถานท3. มความแมนยำาสง4. First imaging modality in
Hepatobiliary system
ขอดของ ULTRASOUND HEPATOBILIARY
1 .ผปวยตวเหลอง ใชแยก surgical จาก medical jaundice
2. Right upper quadrant pain/discomfort
3. Right upper quadrant mass4. Abnormal LFT5 .สงสยความผดปกตในชองทอง+ไมสบาย
ตว+เบออาหาร+นำ(าหนกลด+fever of unknown origin
ขอบงชในการตรวจ
• ถาไมดวน ไมจำาเปนตองงดอาหาร• แตดทสดควร NPO 8-12 Hr
เพอให–Gallbladder distend–decrease bowel movement–decrease bowel gas artifact
เทคนคการตรวจ
Realtime scaningProbe 3.5-3.75 MHz
(probe convex or sector)ถาผอมมากหรอ อวยวะทจะดอย
ตดผนงหนาทอง ใช linear probe 5,7,10 MHz
วธและทาตรวจ
PROBE POSITIONING TO SCAN THE LIVER
- THE PROBE IS IN THE EPIGASTRIC REGION JUST BELOW THE STERNUM. - IT IS ANGLED CEPHALAD TO VIEW THE LEFT LOBE IN ITS ENTIRETY. - THE PROBE MAY NEED TO BE ANGLED TOWARDS THE LEFT SIDE TO SEE THE MOST MEDIAL EDGE OF THE LEFT LOBE.
Normal Anatomy seen in the
Transverse View of the Left Lobe.
Transverse View of the Left Lobe
• The Liver and Rt Kidney are visualised in this view.
PARASAGITTAL SCAN PLANE
• The probe is angled cephalad under the ribs to avoid any bowel or ribs shadowing over the liver.
• Rt Portal Vein is shown coursing transversely in this view
SUBCOSTAL SCAN PLANE.
• The Middle and Rt Hepatic Vein are visualised in this view.
INTERCOSTAL SCAN PLANE
FUNCTIONAL SEGMENTAL ANATOMY OF THE LIVER
Anatomic liver segmentscaudate lobe Segment I
Lateral segment left lobe superior
Segment II
Lateral segment left lobe inferior
Segment III
Medial segment left lobe
Segment IV
Anterior segment right lobe inferior
Segment V
Posterior segment right lobe inferior
Segment VI
Posterior segment right lobe superior
Segment VII
Anterior segment right lobe superior
Segment VIII
• Renal medulla < renal cortex < liver• Liver < spleen• Liver < pancreas.• Pancreas < renal sinus & retro. fat
PARENCHYMAL ORGAN ECHOGENICITY
ยากทจะประเมนขนาดทแทจรง เพราะเปลยนแปลงตามรปรางของคน อาจวดโดยใชความยาวจากตวซกขวา saggital plane ท midclavicularline ลากขนานกบผนงหนาทองจากกระบงลมถงขอบลางของตบ ปกตไมควรยาวเกน 15.5 cm
SIZE
• Portal vein– Echogenic outer
wall– Size 9-13 mm– วง intrasegment
course• Hepatic vein– Echolucent
tubes– Size 4-5 mm
• Bile duct– Size < 2mm
TUBULAR STRUCTURE
Clinical Presentation1. Frank Cancer
ปวดแนนทอง นำ(าหนกลด ตบโต และอาการของโรคตบแขง2. Occult Cancer
มาดวยอาการอน แตตรวจพบมะเรงตบ3. Acute Abdominal Cancer
ปวดทองกะทนหน ซดลง และทองโตข(น เกดจาก acute bleeding
4. Febrile Cancer
เจบบรเวณตบพรอมท(งมไขสง5. Metastasis Cancer
HEPATOCELLULAR CARCINOMMA
• เปน typical ของกอน HCC คอ mosaic pattern เหน septaum formation , peripheral sonolucency ม lateral shadow
• พบ single mass > multiple mass• อาจพบ brighted loop pattern คอ ม
hypoechoic ได• ขอบของกอนมกพบเปน well encapsulated
EXPANDING TYPE
• Abnormal echotexure เกอบท(งกลบแทบไมสามารถแยกกอนมะเรงออกจากเน(อตบได โดยเฉพาะลกษณะน(มกพบในตบทมความผดปกตอยแลว
INFILTRATIVE LESION
MIXED EXPANDING
ANDINFILTRATIVE LESION
• กอนความผดปกตขนาดเลกกวา 1 cm กระจายอยทวเน(อปอด
DIFFUSE TYPE
Hypoechogenicity (A), hyperechogenicity (B), and a mosaic pattern (C). D, Sonogram showing HCC with a peripheral hypoechoic halo (arrows) and posterior acoustic enhancement (open arrows).
ถาเหน mosaic pattern ขอบของกอนชดเจน ม peripheral halo นาจะเปน HCC
หากกอนเปน homogenous echogenicity ขอบเปน wavy border หรอม low echoic zone รอบกอน หรอม peripheral bile duct dilatation นาจะเปน PCC
หากม underlying cirrhosis มกเปน HCC Portal vein thrombosis มกพบใน HCC
มากกวา CT: HCC เปน hypervascular tumor ซง
contrast medium จะถก wash out รวดเรว แต PCC เปน hypovascular tumor ซงcontrast medium อยในกอนนานกวา
หลกการวเคราะหแยก PCC จาก HCC
1. Target/ Bull’s eye pattern : central echogenic area ม peripheral hypoechoic rim บอยคร(งมาจาก bronchogenic cancer
2. Echogenic metastases : GI, renal cell carcinoma, choriocarcinoma, islet cell carcinoma
3. Hypoechoic metastases : lymphoma
4. Calcified metastases : เปน hyperechoic area ทม distal acoustic shadow มกกระจายมาจาก mucinous adenocarcinoma of colon, pancreatic tumor, osteogenic sarcoma
5. Cystic metastases และ Diffused disorganization พบนอย
METASTATIC CARCINOMA
Ultrasound of the left lobe of the liver reveals a mass in the medial segment that has a hypoechoic "halo" (arrows). The presence of a halo generally indicates metastatic disease. The lesion proved to be a metastasis from colon cancer.
Diffuse infiltration of the liver by metastatic renal cell carcinoma. Transverse image of the liver shows a heterogeneous echotexture with diffusely increased echogenicity.
Ultrasound of the liver reveals multiple echogenic masses due to metastatic breast cancer.
Echogenic central calcifications, which cast an acoustic shadow (open arrow). Note the lesion extends into the inferior vena cava (curved arrow). primary site may from the colon, pancreas, or ovary
• Hemangioma• Focal nodular hyperplasia• Hepatic adenoma
BENIGN NEOPLASMS
• Most common benign liver tumor• พบในผใหญบอยกวาเดก และพบใน หญง : ชาย เปน
4:1• Hemangioma ประกอบดวยแองเลอดเลกๆ
จำานวนมากทหอหมดวย endothelial cell และ fibrous tissue
• ถาขนาด > 4 cm เรยกวา giant hemangioma
HEMANGIOMA
• มกพบเปนกอนเดยว รปรางกลม ขนาดประมาณ 2 – 3 cm
• Hyperechoic homogenous และขอบเขตชดเจน• มกพบทตบดานขวา posterior segment และใกล
periphery หรอ subcapsular
HEMANGIOMA : ลกษณะภาพอลตราซาวด
• มกพบในคนอาย 20 – 50 ป และพบใน หญง : ชาย เปน 4:1
• FNH ประกอบดวย Kupffer cells, hepatocytes และ biliary structure เหมอนตบแตเรยงตวผดไปจากเน(อตบปกต• ลกษณะทางอลตราซาวด– Isoechoic lesion– Solid mass size < 3 cm– มกอยทบรเวณตบกลบขวา ใกลๆ liver capsule– ม central scar ลกษณะเปน echogenic linear
หรอ stellate structure อยกลางกอน
FOCAL NODULAR HYPERPLASIA
FOCAL NODULAR HYPERPLASIA
• Rare tumor• พบในผหญงทใชยาคม หรอผชายทมประวตใช
androgen• ลกษณะทางอลตราซาวด
•Solid mass : size 8 -15 cm•พบบอยท right lobe มกอยทบรเวณ subcapsular region• ถาสวนกลางของกอนขาดเลอด (central necrosis) จะเหนเปนลกษณะ inhomogenous mass
HEPATIC ADENOMA
This hepatic adenoma (black arrow) is strikingly echogenic and causes marked attenuation of the US beam (white arrow)
•Simple Hepatic Cyst•Polycystic Disease•Cystadenoma and cystadenocarcinoma
CYST
• Congenital Abnormalityลกษณะทางอลตราซาวด–Anechoic–Well-defined imperceptible wall–Distal acoustic enchacement–Size 1 – 2 cm–Complicated cyst : Thick wall,
mural nodule, multiple septation และ fluid level
SIMPLE HEPATIC CYST
SIMPLE HEPATIC CYST
• Autosomal Dominant (Adult) Polycystic disease• ลกษณะทางอลตราซาวด –พบถงนำ(าจำานวนมากกระจายอยทวตบ
POLYCYSTIC DISEASE
POLYCYSTIC DISEASE
• benign epithelial tumor• Complication : malignant
potential and transformation of cystadenoma to cystadenocarcinoma • พบบอยในหญงวยกลางคน
BILIARY CYSTADENOMA AND CYSTADENOCARCINOMA
• Ultrasound finding• ขนาดใหญ และ multilocular• Benign : sonotransparent , ขอบเขตชด• Malignant : ขอบขรขระ , หนา , papillary
projection , septation and nodularity
BILIARY CYSTADENOMA AND CYSTADENOCARCINOMA
• Pyogenic liver abscess–Burkholderia pseudomallei–E.coli, streptococci, S.aureus
and anaerobic bacteria• Parasite infection–Fascioliasis–Amebic abscess–opisthorchiasis
• Tuberculosis
INFECTION
• Melioidosis• Pathogen: Burkholderia
pseudomalleiUltrasonographic finding• พบ multiple, small lesion < 2 cm.
เปนสวนใหญมากกวาครงเปน target-like appearance ขอบคอนขางชด ทเหลอเปนแบบ low echoic หรอ multiloculate มองดคลาย cart wheel
• หากขนาดใหญข(นพบ multiloculated lesion (cart wheel) มากกวา ขอบไมคอยชดเจน
PYOGENIC LIVER ABSCESS
Melioidosis
• Pathogen: E.coli, Klebsilla, streptococci, S.aureus and anaerobic bacteria • Route–Hematogenous spreading -
Portal venous system–Direct extension -
Infection of necrotic tumor – Infected liver cyst - Liver
trauma
OTHER PYOGENIC ABSCESS
• Ultrasonographic finding–Nonspecific – ในระยะแรกอาจ hypoechoic และดคลาย solid
mass แลวตอมาจงเปลยนเปน cystic with irregular, indistrinct wall หรอขอบหนา
OTHER PYOGENIC ABSCESS
• Fascioliasis• Amebic abscess• opisthorchiasis
PARASITE INFECTION
• Fascioliasis– เกดจากพยาธใบไมตบทพบในสตวพวก แพะ แกะ
วว ควาย– กนนำ(าหรอพชนำ(าทม metacercariaเขาไป– Fasciola gigantica
1.Acute เปนระยะ invasive phase(hepatic phase) 2.Latent phase(biliary phase)3.Obstructive phase
PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION
• Fascioliasis
Ultrasound finding• อาจพบเปน parenchymal heterogeneity
จาก scatterd poorly defined hypo-isoechoic nodules
• ตอมาจะรวมกลมกนหรออาจเหน echogenic foci
• กรณเปนมาก ตบดพรนไปหมด เรยก “rotten liver”
PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION
FASCIOLIASIS
Parenchymal phase of fascioliasis. US shows a parenchymal focal lesion with a halo around it within the liver (arrow)
Periportal tracking. US shows linear hypoechogenicity (arrows) along the intrahepatic bile ducts.
FASCIOLIASIS
• Pathogen: Entamoeba histolytica, • Anchovy pusUltrasonographic finding–Lesions are round or oval,
hypoechoic or anechoic, and have echo-poor walls. –Lesions are multiple in 25% of
cases and vary in size up to 20 cm.–Characteristic features are a
pattern of fine homogeneous granular internal echoes and location in the right lobe near the liver capsule.
AMEBIC LIVER ABSCESS
This amebic abscess is much better defined than are most pyogenic abscesses.
A hypoechoic wall surrounds the lesion. Internal contents show hypoechoic echoes but no internal vascularity was detected with Doppler.
AMEBIC LIVER ABSCESS
• Opisthorchiasis• เกดจากเชอ Opisthorchis viverini• Ultrasonographic finding–Hepatomegaly–Portal vein sadicles prominent (30%)–Distend gall bladder
PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION
•Ultrasonographic finding• Micronodular (miliary) pattern ได
บอยกวา • Diffuse hyperechogenicity เรยก
The bright liver• ไมเหน nodule ชดเจน• Macronodular form พบนอย • Single หรอ multiple hypoechoic
หรอ heterogeneous mass แตกอาจพบ hyperechogenic lesion ซง calcify หรอไมกได
TUBERCULOSIS LIVER ABSCESS
Ultrasonography of the abdomen revealing heterogeneous hypo-echoic lesions in the right lobe of the liver suggestive of a multiseptate abscess.
TUBERCULOSIS LIVER ABSCESS
• Fatty liver(Hepatic steatosis)• Cirrhosis• Hepatitis
DIFFUSE LIVER DISEASE
• Fatty liver เกดจากการสะสมของ triglycerides ใน Hepatocyte–Common causes: Alcohol, DM, Fasting,
Endogenous toxin, Exogenous steroid and Drug
–Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) เปน Severe fatty infiltration ทำาให Hepatomegaly พรอมท(งม Inflammation and fibrosis
FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)
• Ultrasonographic finding– liver parenchymal echogenicity สงกวา renal cortex มาก– Severe fatty change พบ Hepatomegaly ม Diffuse increase
echogenicity– liver surface ยงคงเรยบ
• คำาแนะนำา– US: Fatty liver + Normal LFT อาจเปนเพยงไขมนสะสมในตบ– US: Fatty liver + Fatty infiltration & inflammation +
Abnormal LFT(AP,AST,ALT สง) คดถง NASH
FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)
Diagnosis of fatty liver based on ultrasound evaluation.1 – parenchymal hyperechogenicity, 2 – intensified attenuation, 3 – poorly visible vessels, 4 – focal hyposteatosis.
Presence of all four signs leads to diagnosis of fatty liver
• Focal sparing– บางสวนของ liver ไมม fatty change พบบอยท
segment 4 ใกล main lobar fissure หนาตอ portal vein เหนเปน hypoehoic area ขอบเขตชด รปรางกลม ovoid หรอ band like
• Focal fatty infiltration– เหน hyperechoic area ภายในเน(อตบทปกต ทม
ลกษณะของ fatty infilration เปนแบบ geographic pattern มขอบเรยบตรง หรอ angulated, geometic margin หรอเปน wedge shape ไมม displacement หรอ distortion ของ vessel ภายในหรอรอบตำาแหนงน(น พบบอยทตำาแหนงเดยวกบ focal sparing
FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)
FOCAL FATTY INFILTRATION
• grade I: increased hepatic echogenicity with visible periportal and diaphragmatic echogenicity
• grade II: increased hepatic echogenicity with imperceptible periportal echogenicity, without obscuration of diaphragm
• grade III: increased hepatic echogenicity with imperceptible periportal echogenicity and obscuration of diaphragm
GRADING OF FATTY LIVER
• grade I
GRADING OF FATTY LIVER
• grade II
GRADING OF FATTY LIVERGRADING OF FATTY LIVER
• Cirrhosis is the final common pathway of chronic injury to the liver from many causes. – Parenchymal necrosis is followed by extensive fibrosis and nodular
regeneration of hepatocytes with progressive distortion of lobar and vascular architecture
• 3 major pathologic mechanism1. Cell death2. Fibrosis3. Regeneration
• Cause – alcohol 30-60% (diffused nodular), – hepatitis 10-30% (postnecrosis) and– biliary obstruction 10-20% (biliary cirrhosis)
CIRRHOSIS
• Morphology of nodular regeneration1. Micronodular : Ø < 3 mm. Alcoholism2. Macronodular: Ø > 3 mm. Hepatitis B and C3. Mixed type: biliary cirrhosis
CIRRHOSIS
• Ultrasonographic finding1. Volume redistribution ในชวงแรก cirrhosis ตบอาจจะใหญได แตเมอ
เขา chronic state ขนาดของตบจะเลกลง แต caudate และ left lobe จะ มขนาดใหญข(น caudate width ตอ right lobe width (C/RL) > 0.6
2. Coarse echotexture เน(อตบจะ heterogeneous และ decrease penetration จากพงผด ทำาให increase echogenicity
3. Regenerating nodules (RN) เกด regenerating hepatocytes ลอมรอบ ดวย fibrotic septa Isoechoic or hypoechoic with a thin
echogenic border
4. Dysplastic nodules (DN) or Adenomatoid hyperplastic nodules Ø > 10 mm. และเปน Premalignant DN
CIRRHOSIS
Female patient with cirrhosis showing "coarsened" echo texture and enlarged left lobe of liver
CIRRHOSISCIRRHOSIS
Advanced cirrhosis. A nodular liver, echogenic in comparison to renal parenchyma (R)
CIRRHOSISCIRRHOSIS
ACUTE VIRAL HEPATITIS us อาจไมเหนความผดปกต
อาจพบตบโต ผนง portal vein ม echogenicity เพมข(น และ reduce echogenicity of liver เพราะม
hepatic edema เรยกวา starry night liver
Hepatitis with hypoechoic parenchyma and hyperechoic aspect of the walls
of the portal veins (starry sky appearance) and ascites
ACUTE VIRAL HEPATITISHepatitis with hypoechoic parenchyma and hyperechoic aspect of the walls of the portal veins (starry sky appearance) and ascites
• Portal hypertension• Cardiac liver
VASCULAR AND CARDIAC DISORDERS
PORTAL HYPERTENSION เกดข(นเมอ portal venous pressure มคามากกวา 10 mmHg ตบแขงเปนสาเหตทพบมากทสดในการเกด intrahepatic portal hypertension ภาพ US อาจเหนมามโต ascites ขนาดของ PV โตมากกวา 13 mm ขนาดของ splenic vein และ SMV มากกวา 10 mm และม portosystemic venous collaterals
Recanalized umbilical vein
PORTAL HYPERTENSIONPORTAL HYPERTENSION
• Complicationของacute or chronic congestive heart failure
• Ultrasonographic finding– Hepatomegaly – Dilatation of IVC and hepatic vein
CHRONIC PASSIVE CONGESTION
Dilated hepatic veins – Peripheral veins are broader than 6mm, veins near influx into inferior vena cava are wider than 10mm.
• Blunt trauma ,อบตเหตชนดอน• พบท right lobeบอยกวา• ultrasoundจะด solid organ injuryไมดเทา
CT• Ultrasound finding– Subcapsular or parenchymal hematoma– Parenchymal tear– Hemoperitoneum– กอนเลอดใหม >> echogenic
>>hypoechoic>>cystic
HEPATIC TRAUMA
Hepatic laceration
HEPATIC TRAUMAHEPATIC TRAUMA
• grade I– haematoma: subcapsular, <10% surface area– laceration: capsular tear, <1 cm depth
• grade II– haematoma: subcapsular, 10-50% surface area– haematoma: intraparenchymal <10 cm diameter– laceration: capsular tear, 1-3 cm depth, <10 cm length
• grade III– haematoma: subcapsular, >50% surface area, or ruptured with active
bleeding– haematoma: intraparenchymal >10 cm diameter– laceration: capsular tear, >3 cm depth
LIVER INJURY GRADING
• grade IV– haematoma: ruptured intraparenchymal with active bleeding– laceration: parenchymal disruption involving 25-75% hepatic lobes or
involves 1-3 Couinaud segments (within one lobe)• grade V
– laceration: parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or involves >3 Couinaud segments (within one lobe)
– vascular: juxtahepatic venous injuries (inferior vena cava, major hepatic vein)
• grade VI– vascular: hepatic avulsion
LIVER INJURY GRADING