UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

1FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

2

UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

3

UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

4

UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

5

UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

6

UniversitasMuhammadiyahPurwokertoUnggul, modern, Islami

UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018REGISTRATIONFORM

FORMULIR PENDAFTARAN UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018

INFORMASI PENDAFTAR

Nama Lengkap :

Posisi dalam Garapan Film :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Email :

INFORMASI FILM PENDEK

Judul Film Pendek :

Durasi :

Penulis Skenario :

Pemain :

Sutradara :

Rumah Produksi/ Komunitas/ Sekolah :

PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah peserta UMP SHORT FILM FESTIVAL 2018, dan menyatakan diri:

· Saya sudah membaca dan menyetujui semua persyaratan serta ketentuan yang berlaku dalam UMP Short Film Festival 2018.

· Saya menjamin bahwa segala unsur yang terkandung di dalam lm ini dibuat tanpa melanggar Undang-Undang Hak Kekayaan Intelektual, maka saya bertanggung jawab atas orisinilitas lm yang saya kirimkan.

Peserta UMP Short Film Festival 2018

*mohon dilampirkan scan KTP/Kartu Pelajar atau tanda pengenal lain pada saat mengirimkan formulir ini melalui email.

Apabila dikirim melalui jasa pos, lampirkan fotocopynya.

SEKRETARIAT : Humas UMPKantor Pusat lt.2 Universitas Muhammadiyah PurwokertoJl.Raya Dukuhwaluh, PO.BOX 202 Purwokerto 53182

Telepon(0281) 636751, 630463, 634424, ext. 251Fax.(0281) 637239

www.ump.ac.idppmb.ump.ac.id

ump.ac.idUNIVERSITASMUHAMMADIYAHPURWOKERTO

ump.ac.id info@ump.ac.idhumas@ump.ac.id

7