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Luigi Raumer Clinica di Malattie Infettive Policlinico S.Orsola – Malpighi Bologna
Un caso di polmonite grave in un grande anziano
ATTIVITA’ IN INFETTIVOLOGIA, CORGO AGGIORNAMENTO SIMIT
EMILIA ROMAGNA: POLMONITI ED EMPIEMI PLEURICI
Rimini, 01 ottobre 2015
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Un caso clinico
Carmela, 87 anni
Sabato pomeriggio ore 17:00 accompagnata in P.S. dalla badante
Motivo dell’ingresso: riferita febbre e peggioramento condizioni generali
CODICE VERDE
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Carmela, 87 anni
ANAMNESI
• BPCO, gastrite erosiva, ipertensione arteriosa, diverticolosi colon, crolli
vertebrali, frattura femore, flebite in terapia con EBPM
• Vive con la badante, la figlia (familiare di riferimento) al momento è in
vacanza all’estero
• Terapia domiciliare: bisoprololo, lasix, spiriva, lansox, dibase, ciproxin
una settimana al mese, clexane da 9 giorni
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Carmela, 87 anni
ANAMNESI
• Episodio febbrile 4 giorni prima per cui il MMG ha prescritto amoxi/clav,
successivo peggioramento delle condizioni generali con riduzione delle
performance (“non riusciva a telefonare alla figlia”)
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Carmela, 87 anni
ESAME OBIETTIVO:
• TC 37°C
• PA 100/60 mmHg
• saturazione O2 91% in AA
• FC 88 bpm
• FR 22 atti/min
Collaborante, risponde correttamente a domande semplici
Toni cardiaci parafonici, ritmici;
MV ridotto a sn, a dx ronchi e sibili;
Addome trattabile
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Laboratorio
pH
pCO2
pO2
Hb
Na
K
Lac
7.48
30.5
61
9.4
131
3.3
2.6 mmol/L
EGA-A
GB
PLT
INR
Glicemia
Creat
Urea
AST
ALT
PCR
Esami generali
9560/mmc
97000/mmc
1.55
94 mg/dL
1.12 mg/dL
62 mg/dL
78 U/L
83 U/L
7.43 mg/dL
P/F 290
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RX torace
Impegno interstiziale emitorace dx con ispessimento interscissurale… Lieve ipodensità al campo medio sn… possibile espressione di fenomeni flogistici/imbibitori.
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INIZIALE POLMONITE e SCOMPENSO CARDIACO IN GRANDE ANZIANA
Ricovero o trattamento domiciliare ?
Indagini diagnostiche ?
Terapia ?
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CURB 65
Confusion (new onset or worsening)
BUN > 19 mg/dL
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure (systolic) < 90 mmHg
Age ≥ 65 years
Severita’ clinica della polmonite: score di gravità
Polmonite grave se punteggio ≥ 3
CURB 65 = 2
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Polmoniti: classificazione epidemiologica
CAP HCAP HAP VAP
• Ricovero per almeno 2 giorni nei 90 giorni
precedenti
• Residenza presso struttura sanitaria
• Terapia endovenosa cronica nei 30 giorni precedenti
• Dialisi cronica
• Cure domiciliari nei 30 giorni precedenti
(medicazioni ferite o altro)
American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
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CAP non grave
in paziente grande anziana con comorbosità
in insufficienza respiratoria non severa
RICOVERO IN MEDICINA D’URGENZA
Orientamento diagnostico
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No ulteriori indagini diagnostiche
Terapia:
• ceftriaxone 2 g qd + claritromicina 500 mg bid ev
• furosemide ev
• ossigenoterapia con Ventimask 6 l/min (FiO2 28%)
IN MEDICINA D’URGENZA
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Domenica mattina parametri vitali stabili, trasferita in Medicina Interna
Nel pomeriggio febbre (TC 38.2°C) e peggioramento soggettivo dispnea
Lunedì mattina esami di laboratorio
EVOLUZIONE CLINICA nelle 48 ore successive
GB
PLT
INR
Glicemia
Creatinina
Urea
AST
ALT
PCR
PCT
3580/mmc
78000/mmc
1.61
110 mg/dL
1.34 mg/dL
78 mg/dL
77 U/L
85 U/L
48.6 mg/dL
37 ng/mL
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Emocolture
Antigeni urinari L.pneumophila e pneumococco
Esame colturale dell’espettorato
Tampone nasale per ricerca stafilococco
HRCT torace
CONSULENZA INFETTIVOLOGICA
Modifica terapia antibiotica
PIPERACILLINA/TAZOBACTAM + LEVOFLOXACINA + LINEZOLID
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RX torace
Comparsa in sede parailare sn, di una voluminosa area di ipodensità di aspetto rotondeggiante di non univoca interpretazione (focolaio flogistico? altro?). Riduzione
dell'impegno interstiziale all'emitorace dx e dell'ispessimento interscissurale.
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Evoluzione clinica rapidamente ingravescente nonostante approccio
terapeutico secondo linee guida
vs
Inquadramento iniziale non corretto
Gravità clinica Classificazione epidemiologica
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Severita’ clinica della polmonite: definizione di CAP grave
PSI score
Score della sepsi
CURB 65
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CURB 65
Confusion (new onset or worsening)
BUN > 19mg/dL
Respiratory rate ≥ 30/min
Blood pressure (systolic) < 90 mmHg
Age ≥ 65 years
Severita’ clinica della polmonite: score di gravità
Polmonite grave se punteggio ≥ 3
CURB 65 = 3
Collaborante, risponde correttamente a
domande semplici.
Peggioramento delle condizioni generali
con riduzione delle performance (“non
riusciva a telefonare alla figlia”)
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Severita’ clinica della polmonite: definizione di CAP grave
PSI Polmonite grave se classe IV-V
Punteggio 117
Classe IV
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SEVERE SEPSIS
SEPSIS
T° > 38.3 / < 36°C
pulse rate > 90 beats/minute
respiratory rate > 20 breaths/min
WBC > 12.000 / < 4.000/mmc
glycemia > 120 mg/dL
lactemia > 2 mmol/L
plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value
plasma procalcitonin > 2 SD above the normal value **
refilling > 2 seconds
altered mental status
hypotension (systolic < 90 mmHg)
lactemia > 4 mmol/L
organ disfunction/s
hypotension despite 20-40 ml/kg 1^h
SEPSIS DEFINITION
SEPTIC SHOCK
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organ dysfunction /s
Laboratories that will suggest organ dysfunction include …
PaO2 (mm Hg)/Fio2 <300,
Creatinine >2.0 mg/dL or Creatinine increase >0.5 mg/dL, oliguria
INR> 1.5,
PTT> 60 seconds,
Platelets < 100,000/mL,
Total bilirubin> 4 mg/dL,
Glasgow Coma Scale score < 13,
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Severita’ clinica della polmonite: definizione di CAP grave
PSI classe IV
Sepsi grave
CURB 65 = 3 Polmonite grave
![Page 23: Un caso di polmonite grave in un grande anziano](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081701/62e4369a21e18343ba3d9423/html5/thumbnails/23.jpg)
Polmoniti: classificazione epidemiologica
CAP HCAP HAP VAP
Shorr, CID 2012
Aliberti, CID 2012
Shindo, Am J Resp Crit Care Med 2013
Maruyama, CID 2013
Polmonite senza FR per patogeni MDR
Polmonite con FR per
patogeni MDR
Polmonite nel soggetto
immunodepresso
basata su fattori di rischio individuali
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VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE CON POLMONITE
FATTORI DI RISCHIO PER AB INGESTIS
• Patologie neurologiche croniche (stroke, sclerosi multipla, Parkinson…)
• Disfunzione esofagea o ostruzione meccanica (carcinoma…)
• Ridotto livello di coscienza
• Vomito e/o aspirazione documentata
• Disfunzioni della deglutizione documentate
FATTORI DI RISCHIO PER PATOGENI MDR
• Ricovero ospedaliero negli ultimi 90 gg
• Terapia antibiotica negli ultimi 90 gg
• Residente in struttura protetta (RSA)
• Dialisi
• Terapia endovenosa “cronica”
• Uso di PPI
• Portatore di SNG
• Stato funzionale compromesso (Barthel index < 50)
![Page 25: Un caso di polmonite grave in un grande anziano](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081701/62e4369a21e18343ba3d9423/html5/thumbnails/25.jpg)
VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO NEL PAZIENTE CON POLMONITE
FATTORI DI RISCHIO PER AB INGESTIS
• Patologie neurologiche croniche (stroke, sclerosi multipla, Parkinson…)
• Disfunzione esofagea o ostruzione meccanica (carcinoma…)
• Ridotto livello di coscienza
• Vomito e/o aspirazione documentata
• Disfunzioni della deglutizione documentate
FATTORI DI RISCHIO PER PATOGENI MDR
• Ricovero ospedaliero negli ultimi 90 gg
• Terapia antibiotica negli ultimi 90 gg
• Residente in struttura protetta (RSA)
• Dialisi
• Terapia endovenosa “cronica”
• Uso di PPI
• Portatore di SNG
• Stato funzionale compromesso (Barthel index < 50)
Polmonite grave con 3 fattori di rischio per patogeni MDR
![Page 26: Un caso di polmonite grave in un grande anziano](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081701/62e4369a21e18343ba3d9423/html5/thumbnails/26.jpg)
Evoluzione clinica: HRCT torace (5 giorni dopo il ricovero)
![Page 27: Un caso di polmonite grave in un grande anziano](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081701/62e4369a21e18343ba3d9423/html5/thumbnails/27.jpg)
Antigeni urinari L.pneumophila e pneumococco: negativi
Tampone nasale per ricerca stafilococco: negativo
Emocolture
Coltura escreato
stop levofloxacina
stop linezolid
Evoluzione clinica
Prosegue piperacillina/tazobactam
![Page 28: Un caso di polmonite grave in un grande anziano](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081701/62e4369a21e18343ba3d9423/html5/thumbnails/28.jpg)
Evoluzione clinica
34,5
35
35,5
36
36,5
37
37,5
38
38,5
0
10
20
30
40
50
60
0 2 4 6 8 10 12 14 16 20 27
PCR PCT TC
TC (°
C)
PCR
(m
g/dL)
PCT
(ng
/mL)
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Controllo HRCT torace a 4 settimane dalla sospensione della terapia antibiotica