Un coup de chaud… Rendez-vous de l’urgence 22 mai 2014 Yannick RABOUËL SAMU 67 – DESC médecine d’urgence
Cas clinique ¡ Homme 21 ans
¡ Sans antécédents
¡ 10 km de Strasbourg 18 mai 2014
¡ Température 20°c, humidité 40%,
vent 7 km/h
¡ Départ 11h15
Histoire de la maladie ¡ En fin de course appel SAMU 12h26 ¡ Crise convulsive, Inconscient
¡ Bilan SAMU à l’arrivée ¡ Coma aréactif, glasgow 3 ¡ CTCG
¡ FC 170 bpm, TA 95/54
¡ T°c 39,5
¡ IOT en séquence rapide, SSI froid
En réanimation ¡ Exam CV: tachycarde, le reste sp
¡ TA 90/50 mmHg
¡ Mouvements en flexion des mb inférieurs à la manœuvre de PMF
¡ Abdomen souple dépressible
¡ Vomissements itératifs
¡ Débâcle diarrhéique
ECG
Biologie d’admission ¡ Créatinine 175 μmol/L, urée 8,4 mmol/L
¡ K+ 6,28 mol/L
¡ CPK 1.500 U/L
¡ TGO 2 x N
¡ TP 70%, Fg 1,82 g/L
¡ pH 7,21, Bicar 18,5 mM, Lactate 2,9 mM
¡ NFS sp
ETT ¡ Altération globale FEVG 30-35%
¡ Pas d’atteinte du cœur D
¡ Pressions de remplissages non élevées
Evolution à 24h ¡ Majoration Insuffisance rénale
(230 μmol/L, Urée 12 mmol/L)
¡ Majoration Rhabdomyolyse 15.000 U/L
¡ Pic Troponine 2,22 μg/L
¡ CIVD (TP 19%, Fg 0,7g/L, D-dimères > 20.000 μg/L)
¡ Thrombopénie 46.000/mm3
¡ Cytolyse hépatique (TGO 700 U/L, TGP 400 U/L)
¡ Extubation
Evolution à 72h
¡ Début de régression insuffisance rénale sans EER
¡ Majoration cytolyse (TGO 3500 U/L, TGP 4200 U/L)
¡ Hyper-bilirubinémie 111 μmol/L
¡ Persistance CIVD et thrombopénie
¡ Récupération d’une FEVG normale sans amines
Ce jour ¡ Toujours en réanimation
¡ Créatinine 157 μmol/L, Urée 8 mmol/L sans EER
¡ Fonction hépatique: ¡ Bilirubine 152 μmol/L
¡ TGO 3500 U/L (î) TGP 7300 U/L (ì)
¡ TP 42%, Facteur V 51%
D-dimères 6020 μg/L, Fg 2,68 g/L
Au total ¡ Atteinte neurologique
¡ Atteinte digestive
¡ Atteinte hémodynamique
¡ Insuffisance rénale aigue sans EER ¡ Fonctionnelle et organique
¡ Insuffisance hépato-cellulaire, cytolyse
¡ CIVD
¡ Antibiothérapie, prélèvements stériles
Hyperthermies d’effort
Hyperthermie et fièvre ¡ Hyperthermie ¡ Thermostat central reste réglé à 37°c
¡ Mécanismes de thermolyse
- Lésion hypothalamus ? (inhibe thermolyse)
- Défaillance cardio-vasculaire ?
¡ Fièvre ¡ Action des pyrogènes circulants (TNFαet IL-1)
¡ Thermostat augmenté
¡ Mécanismes de thermogénèse
Hyperthermies ¡ Coup de chaleur classique (exogène)
¡ Hyperthermie d’effort (endogène) ¡ +/-Majorée par conditions extérieures
¡ Intoxication (cocaïne, ecstasy)
¡ Hyperthermie per-anesthésique
¡ Déséquilibre production – évacuation
¡ Cause exogène => Alerte sanitaire ?
Vague de chaleur ?
¡ France 30°c
¡ US 32,2°c
¡ Grande-Bretagne +4°c par rapport à la moyenne
Paroxysme thermique entrainant une surmortalité
Régulation ¡ Région pré-optique de l’hypothalamus antérieur
¡ Thermo-récepteurs cutanés et musculaires
¡ Conséquences: ¡ Vasodilatation cutanée intense
¡ Débit cutané ì au dépens du réseau splanchnique
¡ Sudation ¡ Diminution production de chaleur
Thermorégulation ¡ Production de chaleur endogène 50 W
=> jusque 500 W en cas d’effort physique
¡ Pertes de chaleur
Sudation ¡ Principal facteur de thermolyse à l’effort ¡ 1,7 ml de sueur = 1 Kcal de chaleur évacuée
¡ Adulte européen:
Débit sudoral max 1,5 L/h (perte eau et sel +++)
¡ Efficacité modulée par ¡ Hygrométrie élevée > 60%
¡ Absence de vent
¡ Vêtements imperméables
Adaptation ¡ Tolérance thermique ¡ Heures à jours (sudation, hyperventilation)
¡ Acclimatation ¡ Plus de 7 jours
¡ Augmentation volume plasmatique ¡ Modulation du SRAA (diminue pertes de sel)
¡ Rôle des HSP: inhibent cytokines pro-inflammatoires
Stress thermique ¡ Lésions cellulaires, dénaturation protéines
¡ SRIS +/- SDMV
¡ Immunodépression / infections secondaires
¡ Libération NO, micro-thrombi, CIVD
¡ Phénomènes pas toujours réversibles malgré correction température
¡ Parallèle avec les états de choc (septique ++)
Coup de chaleur =
¡ Hyperthermie souvent > 40°c
=> Valeur pronostique
¡ Atteinte neurologique ¡ Confusion, inconscience, convulsion, coma
¡ Syndrome pyramidal, cérébelleux, méningé
¡ Installation insidieuse (heures, jours)
Facteurs de risque individuels ¡ Capacité de l’individu à se soustraire de la chaleur ¡ OH, dépendance, pathologie psychiatrique
¡ Architecture (baies vitrées)
¡ Accès à la climatisation (hôpital)
¡ Vie citadine
¡ Dysfonction de l’évacuation thermique (âge) ¡ Vieillissement CV, cardiotropes
¡ Capacité sudorale
¡ Polymorphisme des HSP
Clinique ¡ Téguments ¡ Chaleur cutanée, dilatation veineuse, rash pétéchial
¡ Anhydrose, langue rôtie
¡ Cardio-vasculaire ¡ Tachycardie > 150 bpm
¡ HypoTA, collapsus
¡ Abdominal ¡ Nausées, vomissements, diarrhée, ictère
¡ Déshydratation globale
Para-clinique ¡ Hyperleucocytose à PNN, Thrombopénie
¡ Coagulopathie, CIVD
¡ Insuffisance hépato-cellulaire (greffe)
¡ Profil hyperkinétique initialement
¡ Insuffisance cardiaque secondaire
avec hypokinésie globale
Para-clinique ¡ Hyponatrémie
(hyperhydratation orale hypotonique)
¡ Insuffisance rénale fonctionnelle puis organique
¡ Hyperkaliémie secondaire à la rhabdomyolyse
¡ Acidose métabolique, hyper-lactatémie ¡ +/- compensée par l’hyperventilation
¡ Anomalies ECG non spécifiques
Hyperthermie - inflammation ¡ Hyperactivation leucocytaire par rapport au sepsis
¡ Etat pro-inflammatoire majoré
¡ Mais HSP suractivées
¡ Hypofibrinogénémie > sepsis
except IL-18, purchased from MBL, Naka-kuNagoya, Japan), according to the manufactur-er’s instructions. IL-8 was also assayed in PMNand monocyte culture supernatants. The de-tection limits were 5 pg/mL except for IL-1RA(18 pg/mL) and IL-18 (12 pg/mL).
The following proteins were assayed in du-plicate in plasma with specific ELISAs: heatshock proteins (HSP) 60 and 70 (Stressgen,Victoria, Canada, respective detection limits3.0 and 0.5 ng/mL), complement C5a (BD op-tiEIA, San Diego CA, detection limit 60 pg/mL), soluble thrombomodulin (Serbio, Gen-nevilliers, France, detection limit 20 ng/mL).
Quantification of Reactive Oxygen SpeciesProduction. Reactive oxygen species (ROS)were quantified in duplicate by using a chemi-luminescence kit in whole blood, according tothe manufacturer’s instructions (ABEL,Knight Scientific, Plymouth, UK). Briefly,whole blood was incubated with the photo-protein pholasine and stimulated with phorbolmyristate acetate (Sigma); light emission wasthen measured with a chemiluminometer (Au-toLumat, Berthold Technologies GmbH, BadWildbad, Germany).
Plasma Matrix Metalloproteinase-2 and -9Assays. Pro- and active-matrix metalloprotein-ase (MMP)-2 and -9 were measured in dupli-cate in 0.5 !L of citrated plasma by means ofgelatin zymography and densitometric analy-sis of the substrate lysis zone (20). Results (inmUDO/mL) were expressed as a percentage ofnormal (value in pooled plasma of 20 healthycontrols).
Statistical Analysis. Results were ex-pressed as median (range). For continuousvariables, groups were compared with theMann-Whitney U test (two groups) or withKruskal-Wallis (three groups). The Chi-squaretest or Fisher’s exact test were used for qual-itative variables. Bivariate correlations be-
tween parameters were calculated with theSpearman rank correlation test. The p values"0.05 were considered statistically signifi-cant. As this study is mainly exploratory, nocorrection for multiple testing was used.
RESULTS
Clinical Observations
The clinical characteristics of the pa-tients (heatstroke and sepsis) are indi-cated in Table 1. All heatstroke patientsbut one suffered at least one underlyingdisease or were having chronic medica-tion. Seven patients were found to havepsychiatric medication (namely phe-nothiazine, lithium, and selective seroto-nin reuptake inhibitors). Eight patientswere treated for chronic arterial hyper-tension (2 were treated with diuretics andthe other with beta-blockers or with an-giotensin-converting enzymes inhibi-tors). Finally, 3 patients suffered fromchronic respiratory disease. Fifteen pa-tients had shock, since hepatic or renaldysfunction were present in 4 and 17patients, respectively. Core temperaturesranged from 38°C to 41°C at the time ofblood sampling. In-hospital mortalityrate was 78% (14 of 18), 7 patients dyingfrom multi-organ failure during the firstweek and 7 dying from neurologic disor-ders during ICU stay.
Among the 14 patients with severesepsis, 5 had postsurgical peritonitis, 7had pneumonia and 2 had uro-sepsis.Preexisting comorbid diseases were
present in all but 1 (hypertension, 7; di-abetes, 2; obesity, 1; atrial fibrillation, 3;chronic obstructive lung disease, 3; epi-lepsy, 2).
No significant differences were foundbetween patients with heatstroke and se-vere sepsis with regard to SimplifiedAcute Physiology Score II at admission,the use of mechanical ventilation and/orvasoactive drugs, presence of renal failureand PaO2/FIO2 ratio. However, heatstrokepatients were more often males, hadhigher SOFA score, lower Glasgow ComaScale score and higher central core tem-perature compared with severe sepsis pa-tients. In addition, cardiac troponin, bil-irubin, and arterial lactate were allsignificantly higher in heatstroke pa-tients. The overall in-hospital mortalitywas 78% in the latter compared with only14% in patients with severe sepsis.
The healthy control group involved 9men and 9 women free from any medica-tion; the median age (67 yrs [range 33–82]) was similar to that of the two patientgroups.
Circulating Levels of Mediators
Plasma levels of IL-6 were signifi-cantly increased in both patient groups,with significant higher concentrations inseptic patients as compared with heat-stroke patients (Table 2). The levels oftumor necrosis factor-# were slightly butsignificantly increased in both patientgroups, the higher levels being observedduring severe sepsis. IL-1$ was undetect-able in both patient groups. The levels ofIL-18 were significantly increased onlyduring severe sepsis. IL-8 and C5a plasmalevels were significantly increased in bothpatient groups, with higher IL-8 levels inheatstroke patients as compared with se-vere sepsis (Table 2). A positive correla-tion was found between plasma IL-6 and-8 levels in heatstroke patients (r % .91,p " 0.0001).
Interestingly, this proinflammatorystate was offset by regulatory mecha-nisms, as reflected by a similar significantincrease in IL-1RA plasma levels in theheatstroke and septic patients as com-pared with the healthy controls (Table 2).HSP60 and 70 plasma levels were alsosignificantly enhanced during heatstroke;both proteins were increased in only 5patients with severe sepsis.
As shown in Table 2, pro-MMP-9 levelswere strongly increased in heatstroke pa-tients in whom it could be studied (lastassay of the study) as compared with sep-
Table 1. Clinical and biological characteristics of heatstroke and severe sepsis patients at intensivecare unit admission
Heatstroke Patients(n % 18)
Severe Sepsis Patients(n % 14) p
Age (yr) 68 (33–83) 69 (33–83) 0.61Male, n (%) 9 (50) 12 (85) 0.07SAPS II 65 (25–90) 60 (24–70) 0.25SOFA 13 (3–19) 10 (2–13) 0.0066Glasgow coma score 4 (3–15) 13 (6–15) 0.015Maximal core temperature (°C) 41.4 (39.1–42.4) 38.5 (36–39.5) "0.0001Time to achieve (t " 38°5) 5.5 (2–23) —Mechanical ventilation, n (%) 15 (83) 12 (85) 0.84PaO2/FiO2 (mm Hg) 131 (61–222) 126 (106–160) 0.35MAP (mm Hg) 65 (50–80) 57.5 (40–75) 0.06Vasoactive drugs, n (%) 15 (83) 11 (78) 0.65Cardiac troponin I (!g/L) 10.3 (0.2–313) 0.4 (0.2–13) "0.0001Creatinine (!mol/L) 180 (83–303) 146.5 (31–450) 0.74Bilirubin (!mol/L) 19 (9–54) 10.5 (6–27) 0.0075Arterial lactate (mmol/L) 4.5 (1.3–9.4) 1.9 (1–8.2) 0.0014In-hospital mortality, n (%) 14 (78) 2 (14) 0.049
The results are indicated as median (range) or number of patients (%) when indicated.SAPS, Simplified Acute Physiology Score; SOFA, Sepsis-Related Organ Failure Assessment; MAP,
mean arterial pressure.
2290 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8
Prise en charge
URGENCE THERAPEUTIQUE ¡ Soustraction ambiance chaude
¡ Correction des détresses vitales
¡ Réfrigération QSP temp < 39,4 °c RAPIDEMENT +++ ¡ Par tous moyens disponibles
¡ Milieu non climatisé = FDR péjoratif
¡ Pas d’effet des TTT anti-pyrétiques ni dantrolène
¡ Hydratation, remplissage
Plan de secours ¡ Indicateurs ¡ Patients > 70ans, patients fébriles, SAU, décès
¡ PACE (plan d’action chaleur extrême) ¡ Glace
¡ Réquisition ventilateurs, climatiseurs
¡ Redéfinition moyens SMUR
¡ Réquisition SSPI
¡ Médecine de catastrophe
Plan de prévention ¡ Alerte météorologique précoce
¡ Repérage des personnes isolées
¡ Ouverture de milieux climatisés (cinéma)
¡ Au moins un endroit climatisé
¡ Surveillance, dépistage tolérance clinique
¡ Adaptation thérapeutique (diurétiques)
Références ¡ Hyperthermie de l’adulte et coup de chaleur ¡ P. Hausfater et B. Riou EMC
¡ Leukocyte activation: the link between inflammation and coagulation during heatstroke. A sudy of patients during the 2003 heat wave in Paris ¡ Huisse et al. CCM 2008
Merci . . .