Un Modelo Integral de Atención en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
Dr. Josep Comín ColetpJefe de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiologia,
Hospital del Mar, Parc de Salut Mar (Barcelona)Programa de IC Integrado, AIS Litoral-Mar (Barcelona)
Valencia, 1 de Diciembre de 2011
Evolución de los Pacientes Tras 1 ingreso por IC
Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568
8
Uso de
“CARE GAP”Falta de Traslación de la Evidencia
Científica a la Práctica del Mundo Real
BetabloqueantesSólo 36%
Subestimación de la carga Económica y
Personal de las Patologias Crónicas
Pobre Adherencia a las GPC
Ausencia de Planificación de las
Visitas Breves Dirigidas al Problema
Agudo
Sistema Diseñado para Patología
Aguda
Atención Fragmentada sin
Coordinación Especialistas-Atención
Primaria
Concentración de las Actividades en los
Facultativos y No en Personal No-
Facultativo (cercano)
Nula Dedicación a Potenciar el
Autocuidado del Paciente y a Implicarlo
en Su Proceso
Intervenciones
Perfiles Profesionales CLAVE para el ÉXITO
Complejidad
Cardiólogo
Cuidado & Coordinación
Enfermeras IC
Abordaje Holístico
Atención PrimariaGestoras de Casos
Servicios de Soporte Multidisciplinar
¿Es aplicable un Modelo de Coordinación Territorial para Programas de Insuficiencia Cardiaca?
AREA DE ATENCION INTEGRAL de la SALUD LITORAL MAR (CATSALUT)
Hospital del Mar (Parc de Salut Mar) & Atención Primaria ( ICS, PAMEM) & Otros Proveedores
Aplicación del Chronic Care Model
CaseManagement
Disease ManagementACC/AHA
Estadios C y DPacientes
Alto Riesgo
Pacientes Alta Complejidad
Autocuidado y Sistematización CuidadosACC/AHA Estadios A y B
Promoción del Bienestar y la Salud
Prevención 1aria y 2aria
Nuestro Modelo Deberia Cubrir TODO el Continuum de la Enfermedad Cardiovascular
Programa Multidisciplinar Integrado de IC AIS Litoral-Mar
Area Urbana de 400.000 habitantes
“Vertiente de Atención Primaria14 Centros de AP
Gestoras de Casos
Enfermera de Enlace con APComité
Ejecutivo
Enfermeras de IC
“Vertiente” Hospitalaria: Unidad de IC Multidisciplinaria (Cardiologia)
Organización del Programa
ENFERMERASIC CARDIOLOGOS
EQUIPOCARDIOLOGIA
MF & ENFERMERAATENCION PRIMARIA
Geriatria
abordajeMULTIDISCIPLINAR
QUIEN?
INTRAHOSPITAL
EXTRAHOSPITAL- HDIA
ATENCION PRIMARIA
DONDE?
SELF CARE SUPPORTIVESTRATEGY – EDUCACION
PROGRAMA DE EJERCICIO
ESC GUIDELINES
COMO?
PIC M-LB
GeriatriaServicios SoporteCamas Agudos
Enf. EnlaceGestoras Casos
Trabajo Social Psicólogos
Cuidados paliativos Medico RHBFisioterapeutas
Terap. Ocupacionales
Servicios SoporteUIC Hospital Mar
PROGRAMA DE EJERCICIOFISICO
EVALUACION PSICOSOCIAL /SOPORTE
TTO OPTIMOREG. FLEX DIURETICOS
ACCESO RAPIDO
SEGUIMIENTO ACTIVOFIS & TEL
FARMACEUTICOS
INTERNISTA: telemed
TELEMEDICINA
Abordaje Multidisciplinar: Continuidad Asistencial
Primary CareLiaison Nurse Geriatrician
Social WorkerStaff Nurse & HF NurseClinical Pathway
Physical Therapist
Psychologist?
Pharmacist
Nutritionist
Wednesday MeetingsTransition Period
“Which is the best scenario for follow-up?”DISCHARGE PLANNINGTRANSITION TO HOME
Palliative Care Team
HF patientHF Specialist (Cardiologist)
“HIGH TECH WORK”
Clinical Pathway
Dispositivos Compartidos del Programa Integrado FUNCIONALES
IH PC CAR
Home Care Team
Case ManagersTelemedicineTeam
Liason Nurse
HFU
OP
HF nurse
Day H
PCGP & N
CALLCENTER
Expert PatientProgramme
PalliativeCareTeam
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
DescripciónTemporal Proceso del Programa Integrado
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
2000 2002 2003 200520042001
HMARProceso RAE
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
Proceso RAE
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Presentación Resultados AHA
SURVIVAL
1-YEAR FOLLOW UP
Kaplan-Meier Cumulative Survival Curve
Days After Randomization
4003002001000
CU
MU
LATI
VE
SU
RV
IVA
L
1,11,0
,9,8,7,6,5,4,3,2,1
0,0
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Taxa UCIES Taxa Reingrés Mortalitat Betablocadors
Convencional UIC
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Ampliación HDIAControl camas agudos
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
Protocolo Conjunto IC Ciutat Vella
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Inicio RehabilitaciónInicio Grupo Interdisciplinar
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
APGuia Practica Clínica
Papel
Intento de Proceso Conjunto
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Equipo MultidisciplinarCoordinación Enfermeria IC
NeuroPsicologiaFarmacia
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP Talleres Formación Médicos Familia
Taller Formación Enfermeria APParticipación en la GPC
Rotaciones
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Coordinación con AP = Prealt
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
GPC InformatizadaCall Center
Paciente Experto
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Coordinació con AP = Enfermera EnlaceProyecto Estrella Pacientes ATDOM
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
Creación Grupo de Referentes
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Inicio Gestión de Casos con AP
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
Proceso Conjunto Paciente Paliativo
Inicio desarrollo Proyecto Telemedicina
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Proceso Telemedicina
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
Extensión Call Center a pacientes UIC
2000 2002 2003 200520042001
HMAR
Reactivació Grup ReferentsRevisió Circuits
1994 2006 2007 2008 2009 2010 2011
20052004
AP
Resultats Gestió de Casos
Resultats CatSalut
MSIQ 2011. Registre del conjunt mínim bàsic de dades d'atenció hospitalària d'aguts (CMBD-HA). Divisió de Registres de Demanda i
d'Activitat. Servei Català de la Salut. Departament de Salut
Análisis de Datos Procedentes de las Hospitalizaciones entre 2004-2010105.000 Hospitalizaciones
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
Mortalidad 1 año Tras el Ingreso ≈ 50%
X X
Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568
XXXXX
Mortalidad 1 año Tras el Ingreso ≈ 50% al 5%
Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568
Hospitalització por IC Prevenible/Evitable
Ingreso Por IC desde la Perspectiva PoblacionalÍndice Estandarizado de Hospitalización en base a la Población
¿Menos Eficientes?
-3700
0
10
20
30
40
50
60
DeterioramentCognitiu
Dependència DisfuncióFamiliar
Depressió Pobre SuportSocial
Pacients IC (Pre-alta)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Estades 2009-2010
Esperades Reals
Ineficientes?
60708090
100Mejoria Eventos en Pacientes Hospital de Dia
0102030405060
Exitus 1 any Reingres 1 any
Ucies 1 any Us Betablocs
Abans UIC UIC 2000-2002 PIC 2005-2010
5060708090
P<0,001
Pacientes No Candidatos a Hospital de Dia: 30%¿Soluciones para el Paciente Complejo/Frágil?
01020304050
Exitus Reingrés IC Reingres total EdatHDIA ATDOM
5060708090
P<0,05
Evaluación de la Gestión de Casos Coordinando UIC-AP Para la gestión del Paciente con IC de Alto Riesgo Complejo No tributario de HDIA
01020304050
Exitus Reingrés IC
Reingrés QC
Titulació Tx
Educació IC
Activació GPC Tx
Activació GPC Edu
Gestió Casos No Gestió Casos