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Un mundo lleno de posibilidadesDown no es down.
MAYO 2016
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Nos preguntamos.
Ante un paciente con Sme de Down (SD) pensamos slo en las patologas ms frecuentes o ampliamos nuestros conocimientos en busca de diferentes diagnsticos?
Somos capaces como pediatras de mirar a la familia y no slo al paciente que atendemos, de comprenderlos y establecer una relacin?
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Objetivos
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ALMA
Edad: 3.3 aos FN: 15/01/13 Embarazo deseado, controlado. Sospecha prenatal de SD. Preeclampsia. Parto normal G1 P1 A0
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ALMA
Ant. Perinatlogicos: RNTPAEG(39 sem/2.800K)
SDRT( 15 das de internacin en neo)
Luminoterapia
Sme. de Down: diagnstico clnico y citogentico
Trisoma libre del par 21
Sin cardiopata
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Ant. Familiares:
DBT
Ta paterna hipotiroidismo
Alma
DocenteMecnico
40 aos41 aos
3 aos
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Alma Alimentacin:
Pecho materno (PM) + Frmula desde los 15 das de vida. PM hasta los tres meses
Semislidos a partir de los 6m (papillas)
Catarsis: deposiciones formes diarias
Maduracin: 16 meses: se sienta y se para sola Va a estimulacin temprana, fonoaudiologa, kinesiologa
Familia: La madre dej de trabajar para dedicarse a la atencin de Alma
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Antecedentes patolgicos: CVAS
A partir de los 8 meses regular progreso de peso
Alma
Tabla de Percentilos: Nias - Sndrome de Down - PESO (0-36 meses)
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Alma
Regular progreso de peso Palidez cutnea mucosa Alimentacin: Frmula + dieta general
Laboratorios: anemia, hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, hormonas tiroideas normales, anticuerpos para enfermedad celaca negativos
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Alma (14 meses)Hematloga
Anemia ferropnica microctica
hipocrmica
GastroenterlogaInmunlogo
Hipogammaglobulinemia severa
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Alma (15 meses)
Biopsia intestinal: atrofia vellositaria subtotal. Marsh IV
Enfermedad CelacaDieta sin TACC
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Alma (15 meses)
Internacin en Clnica del NioHTO: 20 IgG: 133
Transfusin GRD / Pasaje de Gamma
HTO Post TGR : 34%
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Alma (16 meses)
Hospital de Da Pasaje de Gammaglobulina TGR 17 meses
Bronquiolitis (UTIP)
TGR
Interconsulta con Nutricin: dieta hipercalrica + Pediasure + LM 3% + Supradyn
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Alma Y todo sigue bajando.
SOMF +Cl. 1 antitripsina
Estudio de la anemia, se descarta anemia familiar
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Alma (27 meses)
Peso: 9,400 Kg. (Pc: 525). Eutrfica, eutiroidea
Buena actitud alimentaria, cumplimiento de dieta. (un ao sin TACC)
Persistencia de anemia
hipogamma
hipoproteinemia
Biopsia intestinal: atrofia vellositaria subtotal Marsh IV (se envan tacos a Hospital Elizalde)
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Alma (27 meses)
ltima TGR
Comienza con dieta libre de protena de leche de vaca
LM: Neocate Advance
Mejoran laboratorios
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Alma (34 meses)
Mejoran laboratorios!!!!
Comienza Gamma subcutnea
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Nias - Sndrome de DownPESO (0-36 meses)
Basado en datos de la DEC del Childrens Hospital, Boston, EE.UU., de la CDC del Rhode Island Hospital y de la CGS del Childrens Hospital de Philadelphia. Publicado en Pediatrics 1988;81:102-10. Reproducido con autorizacin de ASDRA.
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Basado en datos de la DEC del Childrens Hospital, Boston, EE.UU., de la CDC del Rhode Island Hospital y de la CGS del Childrens Hospital de Philadelphia. Publicado en Pediatrics 1988;81:102-10. Reproducido con autorizacin de ASDRA.
Nias - Sndrome de DownPESO (2-18 aos)
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Alma IgG
Gamma SC
1g/K c/15 das EV
Gamma 0.8g/K c/4 semanas EV
0.8g/K c/15 das EV
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Alma Hb PT
Gamma SC
Gamma 0.8g/K c/4 semanas EV
0.8g/K c/15 das EV
1g/K c/15 das EV
Dieta sin TACC Dieta sin TACCy sin lcteos
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Alma (39 meses)
Actualmente:
Buena actitud alimentaria.
Contina con dieta de exclusin de lcteos y gluten (12 meses sin lcteos)
Sin intercurrencias infecciosas
Recibe Gammaglobulina subcutnea (4 g/sem)
Hierro + cido Flico
Concurre al jardn
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Alma
15/04/2016
Naci la hermana de Alma
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CON QU NOS ENCONTRAMOS?
CON QUIN NOS ENCONTRAMOS?
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UNA VIDA POR DELANTE
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CMO EQUILIBRAR LA VIDA DE ALMA?
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Sndrome de Down Es la alteracin cromosmica ms frecuente y
la principal causa de discapacidad intelectual de origen congnito.
Fue descrito por John Langdon Down en 1866 y en 1959 se demostr que era debido a la trisoma del cromosoma 21.
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J. Lirio Casero. Protocolo de seguimiento del sndrome de Down. Pediatr Integral 2014; XVIII (8): 539-549
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P. Kaminker. Sndrome de Down. Segunda parte: estudios genticos y funcin del pediatra. Arch Argent Pediatr 2008;106(4):334:340
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Alta susceptibilidad a
infecciones
Respuesta a anticuerpos subptima
Pobre quimiota
xis
Anomalas de las vas
areas
Reflujo gasto
esofgico
Anomalas de v
auditivasFactores inmunolgicos
Factores no-inmunolgicos
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Defectos inmunolgicos en el Sndrome de Down
Disminucin de moderada a leve de los linfocitos T y B
Ausencia de la expansin linfocitaria en la infancia
Timo disminuido de tamao Respuesta subptima a las inmunizaciones Disminucin de la IgA salival Disminucin de la quimiotaxis de neutrfilos
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DEL ADN AL CROMOSOMA
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
Cromosomas Homlogos
Alelos
CARIOTIPO MASCULINO NORMAL 46,XY
Brazo corto: p
Brazo largo: q
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Cromosmica. (1/150 RNV)
Mendeliana o monognica.(2%)5% de egresos de los
hospitales peditricos
Multifactorial.(60%?)
No tradicional.Impronta genmica
Herencia mitocondrial
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
ENFERMEDADES GENTICASCATEGORAS ETIOLGICAS
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ALTERACIONES CROMOSMICAS(1/150 RNV)
Numricas
Estructurales
Impronta
Lnea pura o en mosaico
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
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Incidencia de anomalas cromosmicas en abortos espontneos
Primertrimestre
Segundo trimestre
Mayor de 28
semanas
Recin Nacidos vivos
61% 30% 6% 0,6%
Las anomalas cromosmicas balanceadas estn presentes en 1/500 pob. gral
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ETIOLOGA
El SD obedece a la trisomade todo o de una porcin crtica del cromosoma 21.
La realizacin del cariotipo es obligada para realizar un adecuado asesoramiento gentico ya que confirma
la presuncin del diagnstico y define el riesgo de recurrencia familiar.
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
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Sindrome de DownRegin crtica 21q22.Hipotona.RM (CI 25-70).Facies caracterstica.Braquicefalia, piel sobrante en nuca.Pliegue transverso, clinodactilia 5 dedo,
separacin amplia del 1 ortejo.Defectos cardacos (canal A-V, CIA, CIV, ductus persistente.
Otros: atresia anal, duodenal,talla baja,estrabismo, sordera, hipotiroidismo,
leucemia.Riesgo de rec. en T21 libre :1%.
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TRISOMA 21- (47,XY+21)Sndrome de Down
1/700 RNV
95% TRISOMIA 21 LIBRE3% TRASLOCACION2% MOSAICO
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No disyuncin meitica
Meiosis Normal
No disyuncin meiosis I No disyuncin meiosis II
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ORIGEN DE LOS MOSAICISMOS
SOMTICO MEITICO
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SD por translocacin
Translocacin Robertsoniana
Cariotipo 46,XX,t (14;21): desbalanceado
Origen: rotura y fusin cntrica y prdida de brazos cortos de un cromosoma 14 y un 21
Cariotipo45,XY,t (14,21)balanceado
AFECTADO
PORTADOR
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Colomb Med. 2011; 42: 26-38
Genetics in Medicine (2001) 3, 91101
REGION CRTICA PARASNDROME DE DOWN
(DSCR)
El cromosoma 21 contendra alrededor de 225 genes (127 ya conocidos y 98 previsibles) ms 59 pseudogenes (genes con secuencias homlogas a genes
conocidos pero no funcionales).
Se considera que el fenotipo completo se debera a una sobreexpresin e interaccin compleja de varios genes localizados en todo el cromosoma 21 y
en otros cromosomas ms que la correlacin directa con un fragmento del mismo en la regin distal (DSCR)
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Banda 21q22.3 :Retardo mental , hipotona, rasgos faciales tpicos (oblicuidad hacia arriba de aperturas palpebrales, epicanto, puente nasal deprimido, protrusin lingual), manos cortas y anchas, clinodactilia (incurvacin) de 5 dedo, separacin de primer dedo del pie, talla corta, manchas de Brushfield y dermatoglifoscaractersticos.
4q12 REST (factor de transcripcin)
8q21.13 STMN2 (factor de crecimiento neuronal)
Xp11.23 GATA1 (factor de transcripcin de globina- T. mieloproliferativos
9p24.1 JAK2 (kinasa relacionada a LLA)
EJ . DE GENES VINCULADOS EN OTROS CROMOSOMAS
REF: OMIM 2016
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LOCUSGEN NOMBRE ACTIVIDAD / TRASTORNO
VINCULADO EN SD
21q22.1 SOD1 Superoxidodismutasa
Interviene en funciones oxidativas.Aumenta el estrs oxidativo del SNC fetal con SD.
21q22.1 DYRK1A
MNB Proteina kinasa Diferenciacin y funcin neuronal .
21q22.1 GART Glicinamida fosforiltransferasa
El aumento de su funcin interfierecon el desarrollo neuronal
21q22.2 DSCAM Molcula de adhesin celular de SD
Interviene en procesos neurales.Se relaciona con: RM, defectos cardacos y E. de Hirshprung,
21q22.3 COL6A1 Colgeno IV Alfa 1 Relacionado con trastornos de la migracin neuronal
21q22 S100 Protena ligadora de CA (Neural)
Neurosealizacin. Desarrollo dendrtico y sinaptognesis.Relacionado con RM
21q22 AIRE Fator de transcrip Fenmenos autoinmunes21q22.1 DSCR1 Reg. Crtica para SD 1
CalcipresinaInhibidor de la actividad de calcineurina. Relacionado con defectos cardacos, neurolgicos e inmunolgicos.
21q22.3 ETS2 Oncogen ETS-2 Factor de transcripcin.Podra contribuir con apoptosis neuronal.
21q21 APP Protena Precursora Amiloidea
Relacionado con desarrollo de Enfermedad de Alzheimer
Lista parcial de genes vinculados al fenotipo de SDen SDCR
Esquema del cromosoma 21
21q21.2 y 21q22.3
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
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REF: Gropp, A., Giers, D. & Kolbus, U. Trisomy in the fetal backcross progeny of male and female metacentric heterozygotes of the mouse. I. Cytogenet. Cell Genet.13, 511535 (1974)
1974 Se crea el primer modelo de ratn con SD-Ts16
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Chang Q, Gold PE. Age-related changes in memory and in acetylcholine functions in the hippocampus in the Ts65Dn mouse, a model of Down syndrome. Neurobiol Learn Mem. 2008 89:167-77.
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CORRELACIN GENOTIPO- FENOTIPO
ACCIONES DESDE ELMEDIOAMBIENTE
EL FENOTIPO ES SIEMPRE LA RESULTANTE ENTRE FACTORES GENTICOS Y MEDIOAMBIENTALES
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Es un desafo Una persona con sndrome de Down es un desafo
como familia. La sociedad ve a nuestro hijo de acuerdo a cmo vivimos.
Es una oportunidad
Dr. Eduardo Moreno Vivot
Como sociedad para mejorar, ayudar a que crezcan todas las personas como deben crecer.
Como equipo mdico de trabajar en interdisciplina para lograr el mximo potencial de cada individuo.
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La discapacidad irrumpe en el decurso vital de una familia como algo imprevisto que produce una gran desorganizacin. Debemos comprenderla para poder acompaarla, orientarla y ayudarla.
Lic. Blanca Nuez
La familia tiene que ser destinataria de una atencin especfica con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Se requiere implementar estrategias o programas de intervencin con estos objetivos .
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Transformar la discapacidad en una propuesta de salud
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Vivir para algo, vivir para alguien Viktor Frankl
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Bibliografa P. Kaminker. Sndrome de Down. Primera parte: enfoque clnicogentico. Archivos argentinos de
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J. Lirio Casero. Protocolo de seguimiento del sndrome de Down. Pediatr Integral 2014; XVIII (8): 539549 Merc Artigas Lpez. Sndrome de Down (Trisomia 21). revista espaola de pediatria ao 2012 volumen
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Familia de Alma Dra. M. Eugenia Andrs Dra. Cristina Daz Dr. Hctor Daz Dra. Graciela Elena Dra. Vernica Fernndez Dra. Patricia Kaminker