HDM et présentation clinique
• Homme, 60 ans, carreleur de profession
• 2010 : Elévation du PSA = 14: Adénocarcinome Gleason 7 (4+3).
• Prostatectomie radicale: carcinome étendu sur les deux tiers inférieurs du lobe prostatique droit et l'ensemble du lobe gauche; au contact de la berge au niveau de l'apex R1; VS saines; 0N+/6. PSA post opératoire = 0,04. Mars 2014: PSA = 0,25. Juin 2014: PSA = 0,27.
• Octobre 2014: PSA = 0,48.
• Irradiation loge prostatique 66 Gy terminée le 19/12/2014.
• PSA post-radiothérapie février 2015 : 1,06.
• Surveillance sous Enzalutamide
• Douleurs mécaniques chroniques stables de l’épaule droite (droitier), du rachis lombaire et des genoux (D>G)
Scintigraphie osseuse Balayage planaire squelette entier
Images séquentielles comparatives juin vs novembre 2017
Diagnostic, please ?
Hypothèses sur aspect L2 :1. Métastase ostéolytique
solitaire2. Plasmocytome3. Fracture-tassement4. Hémangiome5. Hernie intra-spongieuse
SPECT/CT rachis lombaireCoupes axiales, coronales, sagittales
Intensitérelative
de fixationVOI L2/VOI L3
=600%
SPECT/CT rachis lombaireCoupes sagittales
Hypothèses sur aspect L2 :1. Métastase ostéolytique
solitaire2. Plasmocytome3. Fracture-tassement4. Hémangiome5. Hernie intra-spongieuse
SPECT/CT rachis lombaireCoupes sagittales
Hypothèses sur aspect L2 :1. Métastase ostéolytique
solitaire2. Plasmocytome3. Fracture-tassement4. Hémangiome5. Hernie intra-spongieuse
Evolution clinique
• Lombalgie aiguë en Janvier 2018
• Sans circonstance traumatique
• De rythme mécanique
• Résistant aux antalgiques de palier III
• Accompagnée de signes déficitaires
• L’IRM découvre une fracture-tassement de L2, respectant le mur postérieur
• Décision d’une arthrodèse en urgence
• Prélèvements anatomo-pathologiques exempts de tissu néoplasique
• Suites post-opératoires: Régression complète syndrome douloureux et déficit
Présentation clinique
• H, 44 ans
• Coureur de demi-fond licencié
• Suspicion de fracture de fatigue par hypersollicitation ou de périostite du tibia droit
• Redevenu asymptomatique à la date de la scintigraphie osseuse !
SPECT/CT rachis lombaireCoupes coronales et sagittales
Hypothèses diagnostiques ?
1. Discarthrose L2-L3
2. Spondylolisthésis L2-L3
3. Spondylodiscite L2-L3
4. Hernie intra-spongieuse de L3
5. Lacune centro-somatique de L3
SPECT/CT rachis lombaireCoupes coronales et sagittales
Hypothèses diagnostiques ?
1. Discarthrose L2-L3
2. Spondylolisthésis L2-L3
3. Spondylodiscite L2-L3
4. Hernie intra-spongieuse de L3
5. Lacune centro-somatique de L3
SPECT/CT rachis lombaireCoupes coronales et sagittales
Discarthrose
TDM
• Pincement discal
• Plateaux vertébraux
• Sclérose
• Géodes
• Ostéophytose
SPECT
• Hyperfixation en miroir des plateaux vertébraux congruente à la condensation discogénique
SPECT/CT rachis lombaireCoupes coronales et sagittales
Hernie intra-spongieuse
• Lacune cerclée (phase subaiguë) ou à l’emporte-pièce (phase aiguë)
• Au contact du plateau vertébral
• S’abouchant dans l’espace inter-somatique
• Donnant une image d’érosion, d’effondrement, de cratère ou de kyste du plateau vertébral
• Parfois caverne géante reliée à l’espace inter-somatique par un fin pertuis
• Patiente de 75 ans
• Lombalgie inflammatoire évoluant depuis 1
mois non calmée par antalgiques de classe
I, II et AINS
• ATCD de néoplasie mammaire
• Marqueurs ACE, CA 15-3, CA 19-9 négatifs
Contexte clinique
Discopathie dégénérative
Anthologie des concours de radiologie
rhumatologique des Journées Viggo-Petersen
JD Laredo & G Ayoub, 2010
Rathmell, J. P. JAMA 2008;299:2066-2077.
Modifications dégénératives de L4-L5associées aux contraintes biomécaniques répétitives et au vieillissement
Hernie intra-spongieuse
Définition, épidémiologie & hypothèses physiopathologiques
• La hernie intra-spongieuse correspond à du tissu provenant du disqueintervertébral qui s’est déplacé à travers le plateau vertébral dans le corps vertébral
• Ces hernies intra-spongieuses prédominent au rachis lombaire et au rachis dorsal inférieur
• La hernie intra-spongieuse est une constatation banale dans la population générale
• Un affaiblissement du plateau cartilagineux et de l’os sous-chondral constituerait le déterminant de la hernie intra-spongieuse
• Une étude récente comportant une analyse histologique suggère que la hernieintra-spongieuse découlerait d’une nécrose ischémique au-dessous du plateau vertébral, et que le phénomène de hernie discale dans le corps vertébral en seraitla conséquence
Un lien étiopathogéniqueentre hernie intra-spongieuse et fracture-tassement ?
Score SPECT/CT de risque fracturaire ?
Déterminants cliniques
Age
• Donnée clinique
prépondérante
Red flags*
S Mercadante. Pain 1997; 69: 1–18
AF Jacobson. Arch Intern Med 1997; 157: 105-109
C Ripamonti, et al. Q J Nucl Med 2001; 45: 65-77
• Les lésions bénignes quiescentessont indolores et définissent le incidentalomes
• 1/3 des metastases osseuses sontindolores
Douleur
1. Episode traumatique récent
2. Perte de poids inexpliquée
3. Fièvre inexpliquée
4. Immunodépression
5. ATCD de cancer
6. Toxicomanie IV
7. Infection par le VIH
8. Corticothérapie prolongée
9. Ostéoporose
10.Syndrome de la queue de cheval
11.Déficit sensitif ou moteur des membres inférieurs
12.Durée > 6 semaines
* Sonnettes d’alarme
Classification SPECT des lésions ostéoclastiques/ostéolytiques
Liseré hyperfixant continu
circonscrivant une plage hypofixante
(“Cold-in-hot pattern”)
Liseré hyperfixant incomplet
circonscrivant une plage hypofixante
Liseré hyperfixant inexistant
(lacune de fixation “à l’emporte-pièce”)
Matrice lésionnelle hyperfixante
(“FDG-like pattern”)
Paycha F & Girma A, Méd Nucl 2011; 35: 332–335
Contexte clinique• F, 59 ans
• Carcinome lobulaire
infiltrant 6 cm de diamètre N+
opéré
• Bilan d’extension initial
• Lombo-fessalgies droites
peu gênantes
Scintigraphie osseuse
balayage corps entier
• Foyer hyperfixant solitaire
indéterminé en L3 ?
SPECT/CT du rachis lombaire
Hyperfixation scintigraphique + ostéolyse ½ D du corps de L3 + masse tissulaire en TDM
TEMP/TDM rachis cervical
Hyperfixation + ostéolyse congruentes du corps de C2Phénotype idem lésion en L3
Incidentalome
TEP FDG corps entier Présentation clinique
• H, 92 ans
• Céphalées chroniques
• Recherche de maladie de Horton.
• CRP = 95 mais prostatite aiguë sous traitement.
IRM Rachis lombaireCoupes sagittales
Séquences T1 & T2 DIXONImages clés
Discopathie inflammatoire avec hypersignal T2 STIR à type d'œdème du plateau inférieur de L3 et du plateau
supérieur de L4 en miroir, située à la jonction tiers moyens tiers postérieur des plateaux associée à une hernie
intraspongieuse, équivalent MODIC 1.
Minime prise de contraste du disque. Absence de collection. Discrète arthrose zygapophysaire.
Absence d'argument pour une spondylodiscite infectieuse.
L'hyperfixation au PET scanner correspond à la hernie intraspongieuse.
Hernie intra-spongieuse:Hypermétabolique en TEP ?
18F-FDG 68Ga-DOTATATE
Papadakis GZClin Nucl Med. 2016
SUVmax = 6,39
Lin CY, Clinical Radiology 2012
SUVmax = 1.14 - 1.09 (pas de rehaussement IRM)SUVmax = 1.73 - 1.75 (rehaussement IRM)
Quel diagnostic étiologique devant un tableau de hernies intra-spongieuses multiples ?
1. Spondylarthropathie
2. Métastases rachidiennes
3. Maladie de Scheuermann
4. Polytraumatisme axial et/ou ostéoporose fracturaire
5. Arthrite microcristalline rachidienne
Quel diagnostic étiologique devant un tableau de hernies intra-spongieuses multiples ?
1. Spondylarthropathie
2. Métastases rachidiennes
3. Maladie de Scheuermann
4. Polytraumatisme axial et/ou ostéoporose fracturaire
5. Arthrite microcristalline rachidienne
Toutes pathologies osseuses régionales ou diffuses à l’origine d’une fragilisation vertébrale
Spondylarthropathie
• H, 62 ans• ATCD: 0• Lombalgie d’horaire mixte• Enraidissement rachidien majeur• TDM: MPR rachis sagittale médiane• IRM: rachis sagittal médiane T2 FATSAT
Anthologie des concours de radiologie rhumatologique des Journées Viggo-Petersen
JD Laredo & G Ayoub, 2010
Fractures-tassements porotiques
• Patiente, âgée de 87 ans• Ostéoporose fracturaire primitive• Fracture vertébrale T11 récente (< 3
mois) survenue lors d’une chute, et des fractures anciennes (> 9 mois) de T12, L4
• Plusieurs hernies intra-spongieuses sont identifiables
Métastases rachidiennes
H, 28 ans, dorsalgie révélant une métastase rachidienne provenant d’un cancer différencié de la thyroïde (CDT) associée à une hernie intra-spongieuse(A) IRM sagittal T2-weighted : Hernie intra-spongieuse du plateau inférieur de T12 (flèche) associée à un hypersignal médullaire non spécifique (tête de flèche). Visualisation d’un fracture pathologique de L5 associée à un hypersignal médullaire (B) IRM sagittal T1-weighted retrouve la hernie intra-spongieuse du plateau inférieur de T12 (flèche) (C) IRM sagittal T1-weighted après injection de Gadoliniumrévèle un halo de rehaussement (tête de flèche) adjacent à la hernie intra-spongieuse (flèche). (D) Scintigraphie à l’iode 131 balayage corps entier face postérieure objective des foyers en T12 et L5 (flèches), qui confirment le diagnostic de métastases osseuses d’un CDT
The several faces of Schmorl’s nodes: Pictorial essay.Nogueira-Barbosa, MH. Coluna/Columna 2015
Maladie de ScheuermannDéfinition & historique
• Cyphose thoracique exagérée, juvénile et douloureuse avec cunéiformisation vertébrale
• Initialement décrite par HW Scheuermann en 1920
Etiopathogénie
• Fréquent chez l’adolescent. Touche 1 à 10 % de la population Prévalence sous estimée +++
• Age moyen = 13 ans
Filles et garçons (1/1)
• Résultat de 2 facteurs pathogéniques :
- Contrainte mécanique
- Fragilité intrinsèque de la plaque cartilagineuse
Contrainte mécanique
• Réponse tissulaire exagérée suite à des traumatismes
répétés ou à une hyperpression chronique de la partie
antérieure des plateaux vertébraux
• Aspects anatomo-pathologiques :
-Altération du cartilage des plateaux vertébraux liée à une
désorganisation des fibres de collagènes.
- Diminution du rapport collagène-protéoglycanes- Défaut d’ossification endochondral