Dra. Arrabal ArrabalDra. García Butenegro
Dra . Tejeda Pérez
LXI Sesión Interhospitalaria Medicina Interna 17 de abril de 2015
UNA CAUSA POCO COMUN
DE PROPTOSIS UNILATERAL
Varón de 82 años:� NRAMC.� HTA de buen control.� DMNID tipo 2 en tratamiento con ADO.� Trastorno paranoide estable sin deterioro
cognitivo.� Ojo derecho amblíope.� Tto habitual: Citalopram 20 mg/d,
risperidona 0,5 mg /noche, furosemida 40 mg/12h y repaglinida 0,5 mg/8h.
MOTIVO DE CONSULTA� PROPTOSIS DOLOROSA DE OJO DERECHO
� DISMINUCIÓN DE AGUDEZA VISUAL OD.
� PTOSIS PALPEBRAL DERECHA.
� 48 HORAS ANTES TRAUMATISMO CON BARRA DE MADERA
URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA OD
� Ptosis del párpado superior derecho.
� Blefaritis mixta hiperémica.
� Quemosis inferior marcada con latido.
� Fondo de ojo imposible por catarata.
� Midriasis media arreactiva.
� Restricción/paresia a la supraversión, infraversión y levoversión. Impresiona de exoftalmos.
� No se palpan escalones oseos, crepitantes subcutaneos ni hipoestesia del infraorbitario.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CT ORBITARIO:
• Ocupación del seno frontal derecho.
• Reacción cortical de la parte posterior del techo de la órbita de 27x21x8 mm.
• Debajo de dicha reacción presenta aumento de partes blandas extraconal de 18x19x5 mm con pequeña colección en su interior con efecto masa sobre musculo recto y oblicuo superior.
• Proptosis ocular de 5 mm.
DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO
� SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO ORBICULAR EXTRACONAL CON EFECTO MASA SOBRE MUSCULO RECTO Y OBLICUO SUPERIOR.
� PROPTOSIS DE 5 MM.
URGENCIAS ORL
VALORACIÓN ORL.
� NO EXISTE SINUSITIS FRONTAL .
� FRACTURA DEL TECHO ORBITARIO DE OJO DERECHO CON HEMATOMA/ABSCESO SUBPERIÓSTICO SIN ACCESO INTRANASAL.
URGENCIAS MEDICINA
INTERNA
DERIVACIÓN POR OFTALMOLOGÍA
� PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL DERECHO EN PACIENTE CON FRCV.
- Ptosis palpebral derecha.
- Paresia de músculos oculares.
- Midriasis arreactiva.
- Dolor ocular.
� PROPTOSIS DE OJO DERECHO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Analítica: Bioquímica: Gluc: 161, PCR: 61.Hemograma: Normal.E.coagulación: Fibrinógeno: 763.
1. Rx de torax: Dentro de la normalidad. 2. TAC craneal: Normal para la edad del
paciente.
JUICIO CLÍNICO
� SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO ORBITARIO EXTRACONAL.
PLAN� ANTIBIOTERAPIA ( Vancomicina+
Metronidazol+ Ceftriaxona)
� DRENAJE DE ABSCESO POR VÍA ORBITARIA.
INGRESO EN OFTALMOLOGÍA
� RMN ORBITARIA:
- Lesión ósea en ala mayor de esfenoides derecho de 28x28x15 mm que desplaza el músculo recto superior y elevador del párpado superior de aspecto neoplásico.
- Bultafmos y proptosis de globo ocular derecho.
INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA ( 5º DIA INGRESO)
-SOLICITUD DE TRASLADO A SERVICIO DE MI.
- COMPLETAR ESTUDIO DE MASA OSEA ORBITARIA DE ASPECTO NEOPLÁSICO.
REHISTORIAR AL PACIENTE
- Antecedentes de cirugía urológica por hematuria ¿?.
- Niega síndrome constitucional.
- Asintomático por órganos y aparatos.
- Exploración física sin cambios.
* Ptosis palpebral derecha.
*Midriasis media arreactiva.
*Limitacion a la elevación y levoversion de la mirada
( recto superior e interno).
*Proptosis ocular derecha.
JUICIO CLÍNICO
� LESIÓN DEL III PAR CRANEAL ( MOC)
� PROPTOSIS OCULAR SECUDARIA A LESION OSEA EXPANSIVA ORBITARIA.
ÓRBITA
CT ORBITA. CORTES SAGITALES OD
CT ORBITA. CORTES SAGITALES OJO IZQ-OJO DERECHO
CT ÓRBITA .CORTES CORONALES
RMNCORTE AXIAL. CORTE CORONAL
CORTE SAGITAL
LESIONES EXPANSIVAS ORBITARIAS
� TRAUMATISMOS.
� ENF. INFLAMATORIAS- Celulitis orbitarias postseptales - Orbitopatia tiroidea.
- Pseudotumor inflamatorio orbitario - Granuloma eosinófilo del ápex orbitario
� ENFERMEDADES INFECCIOSAS.- Celulitis - Aspergilosis
- Mucormicosis - Leishmaniasis - TBC
� NEOPLASIAS- Primarias
- Metástasis
NEOPLASIAS ORBITARIAS
� PRIMARIAS ( 92%-98%):
- BENIGNAS: Hemangioma cavernoso Meningioma Fibrohistiocitoma
- MALIGNAS: Linfoma Melanoma
Mieloma Leucemia
� METÁSTASIS ( 2%.8%):
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
� Rx de tórax ( revisión) :ICT en el límite alto de la normalidad. Senos costofrénicos libres . No condensaciones ni masas pulmonares .
� Analítica: Hemograma y coagulación normal VSG: 54 mmBioquímica: FA : 1511. LDH:619PSA: 2.722 ( 0-4)
* Prostatectomia ( 1991): Pieza quirúrgica de 60 gr. Biopsia compatible con HBP
TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO
� Próstata de morfología irregular y aumento de tamaño de aspecto maligno infiltrando vesículas seminales y cara anterior de recto.
� Afectación de ambos meatos ureterales que condiciona una ureterohidronefrosis izquierda .
� Metástasis ósea de la rama isquiopubiana derecha y probable metástasis ósea del cuerpo del esternón.
PRUEBAS UROLÓGICAS DIRIGIDAS
� TACTO RECTAL: Próstata grado I. Consistencia petrea.
� BIOPSIA PROSTÁTICA: Adenocarcinoma pobremente diferenciado grado 4+5 de Gleason.
DIAGNÓSTICO
� ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA AVANZADO CON METÁSTASIS OSEAS MÚLTIPLES .
� PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL Y PROPTOSIS DERECHA POR METÁSTASIS ÓSEA ORBITARIA .
TRATAMIENTO� CORTICOIDES.
Predisona 5 mg/12horas vo.
� ANTIADRÓGENO.Bicalutamida 50 mg /dia vo
� ANÁLOGO LHRH
Zoladex ® ( Goserelina) trimestral depot
� QUIMIOTERAPIA
� BIFOSFONATOS ( Zoledronato) + CALCIO + VITAMINA D
METÁSTASIS ORBITARIAS
� Raras (2-8%) de tumores orbitarios.� En neonatos y en adultos a partir 7ª década.� Crecimiento rápido ( proptosis bruscas).� La gran mayoría extraconales.� Sobre todo en techo y cara lateral de órbita ( 71%).
� Modo de presentación:- Debut de neoplasia (20%).- En el seno de neoplasia avanzada ( 80%).
METÁSTASIS ORBITARIAS.ETIOLOGÍA.
� 48% Mama.� 18% Pulmón.� 12% Próstata ( osteoblásticas).� 12% Piel.� 11-19%: Origen desconocido.� Otros : Riñón, TGI.
� VÍA HEMATÓGENA ARTERIAL.
( émbolos tumorales que sobrepasan el filtro pulmonar)
* Arteria oftálmica ( agujero óptico) :
METÁSTASIS ORBITARIAS. DISEMINACIÓN
CLÍNICA DE MTX ORBITARIAS
� MÁS FRECUENTES :- Alteración de la motilidad ocular (50%).- Proptosis (26%) y enoftalmos. - Dolor ocular.(20%).- Disminución de la agudeza visual ( 20%)
� POCO FRECUENTES: - Pulsación del globo ocular (1,5%)sincrónica con latido cardiaco ( osteolisis del techo orbitario).
DIAGNÓSTICO DE MTX ORBITARIAS
� CT ORBITARIA ( Elección): Imagen hipodensa � RMN ORBITARIA.
T1: Lesión hipointensa.T2: Lesión hiperintensa.
� ECOGRAFÍA ORBITARIA.� CITOLOGÍA-MICROBIOPSIA MEDIANTE PAAF (marcadores
hormonales).� MARCADORES ANALÍTICOS.
Próstata: PSA ,FA .Seminoma: Gonadotropina coriónica ( hCG) .Carcinoide: Acido 5-hidroxi- indolacético en orina.
� OTROS ( mamografía en mujeres , estudio de próstata, radiología torácica ).
� PRONÓSTICO:Mal pronóstico : 7-30 meses
� TRATAMIENTO :*Tratamiento del tumor primario.*Tratamiento local de MTX ( RT o QX):
1.- Dolor ocular.2.- Pérdida de agudeza visual.
CONCLUSIONES� Precisa de un abordaje multidisciplinar.
� En toda sospecha de MTX orbitaria:* Examen de mama en la mujer.* Examen de próstata en varones.* Examen broncopulmonar en ambos sexos.
� Se deben sospechar en paciente anciano ante una masa de localización extraconal en zona superior o lateral de órbita con destrucción ósea.
� Tras prostatectomía por HBP ( se conserva la cápsula prostática) se deben seguir revisiones urológicas con tacto rectal y PSA por riesgo aumetado de CP.
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN