PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR 18 TAHUN 2011
TENTANG
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KEBUMEN,
Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan rumah sakit dipikul bersama oleh masyarakat
dan pemerintah daerah dengan memperhatikan kemampuan keuangan
daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat;
b. bahwa dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan mutu serta
cakupan pelayanan kesehatan kepada pasien Kelas III perlu ditunjang
dengan biaya yang memadai dalam bentuk besaran tarif;
c. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa besaran tarif
Kelas III Rumah Sakit yang dikelola Pemerintah Daerah ditetapkan
dengan Peraturan Daerah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang
Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kebumen;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4389);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai
Berlakunya Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi
Jawa Tengah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
12. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pengesahan,
Pengundangan dan Penyebarluasan Peraturan Perundang-undangan;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 53 Tahun 2004 tentang
Partisipasi Masyarakat dalam Proses Kebijakan Publik (Lembaran
Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2004 Nomor 64);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 11 Tahun 2008 tentang
Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2008 Nomor 11,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 22);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 1 Tahun 2010 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah Kabupaten Kebumen
Tahun 2005-2025 (Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2010
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 36);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kabupaten Kebumen
Tahun 2010-2015 (Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2010
Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen
Nomor 50);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor Tahun 2011 tentang Pola
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kebumen (Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2011 Nomor ,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor );
3
Menetapkan
:
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
dan
BUPATI KEBUMEN
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH TENTANG BESARAN TARIF PELAYANAN
KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEBUMEN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Kebumen.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kebumen.
3. Bupati adalah Bupati Kebumen.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten Kebumen.
5. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kebumen.
6. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan
barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktifitas.
7. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat
Direktur RSUD adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kebumen.
8. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di RSUD yang dibebankan kepada masyarakat sebagai
imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya yang terdiri dari jasa
sarana dan jasa pelayanan.
9. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan
besaran tarif pelayanan di RSUD.
10. Besaran Tarif adalah penjumlahan jasa sarana dan jasa pelayanan yang
dinyatakan dalam rupiah.
11. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan
yang diberikan Rumah Sakit, yang dihitung berdasarkan standar
akuntansi biaya rumah sakit.
12. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima RSUD atas pemakaian sarana,
fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan
habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan dan rehabilitasi.
4
13. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh semua komponen yang terlibat dalam
pelaksanaan pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite/pengawasan medis, rehabilitasi medis dan/atau
pelayanan lainnya yang diberikan oleh tenaga medis, tenaga paramedis keperawatan, tenaga
paramedis non keperawatan, tenaga non medis dan semua komponen yang terlibat dalam
mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit.
14. Tarif Jasa Umum adalah tarif atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah
Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang
pribadi atau badan.
15. Wajib Tarif adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan
tarif diwajibkan untuk melakukan pembayaran tarif.
16. Penjamin adalah penanggungjawab untuk membayar atas nama semua biaya
pelayanan/perawatan kesehatan bagi penderita di RSUD.
17. Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin adalah pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
miskin.
18. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya.
19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan pada penderita yang masuk RSUD di
ruang rawat inap untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosa, pengobatan, rahabilitasi
medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
20. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan/tindakan untuk menunjang menegakkan
diagnosa, pengobatan dan terapi/pemeliharaan kesehatan.
21. Akomodasi adalah fasilitas rawat inap pasien tanpa makan di RSUD.
22. Pelayanan Administrasi Rekam Medis adalah pelayanan untuk memperoleh dan menyajikan
data rekam medis pasien guna keperluan tindakan medis maupun non medis, asuransi dan
peradilan.
23. Tindakan Medis dan Terapi adalah tindakan pembedahan, pengobatan dengan menggunakan
alat dan tindakan diagnosis lainnya yang dilaksanakan oleh tenaga medis.
24. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan
umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
25. Tindakan Medis dengan Penyulit adalah tindakan pembedahan maupun non pembedahan
dengan karakteristik yang tidak sewajarnya atau terdapat faktor yang menghambat proses
sehingga dilakukan tidak seperti pada umumnya.
26. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan medis tanpa pembedahan.
27. Pengawasan dokter pada hakekatnya adalah pengawasan dokter selama 24 (dua puluh empat)
jam terhadap penderita Rawat Inap yang bertujuan untuk mengetahui perkembangan penyakit
penderita.
28. Visite Dokter adalah kunjungan dan pemeriksaan dokter pada penderita rawat inap, dalam
rangka penentuan diagnosa, terapi medis dan rencana perawatan selanjutnya.
29. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar dokter
spesialis dan profesi lainnya .
30. Pelayanan Konsultasi melalui telepon diberikan dalam bentuk konsultasi antar dokter
spesialis dan profesi lainnya menggunakan sarana telepon, dengan mempertimbangkan
kebutuhan medis pasien.
31. Konsultasi Medis adalah pemeriksaan terhadap penderita oleh dokter yang memeriksa
pertama atau lebih awal terhadap penderita untuk kepentingan diagnosa selanjutnya, dalam
rangka usaha pengobatan guna mencapai penyembuhan.
32. Operasi Canggih adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan teknik dan peralatan
canggih karena mempunyai tingkat kesulitan yang tinggi.
33. Operasi Khusus adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan tehnik peralatan khusus,
karena mempunyai tingkat kesulitan yang tinggi, serta memerlukan peralatan khusus dan
konsultasi antar disiplin spesialistik.
34. Tindakan Cito adalah tindakan medis yang tidak terjadwal, berupa tindakan medis operatif,
non operatif dan penunjang diagnostik, yang harus dilaksanakan secepat mungkin untuk
menanggulangi penderita gawat dan untuk mencegah memburuknya keadaan penderita.
35. Resusitasi adalah segala bentuk usaha (tindakan) yang dilakukan secara sistematik terhadap
penderita yang mengalami keadaan gawat atau kritis.
5
36. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan terhadap pasien yang dilakukan oleh tenaga
perawat dan/atau bidan dengan menggunakan proses keperawatan.
37. Tindakan Keperawatan adalah tindakan yang direncanakan berdasarkan diagnosa
keperawatan menggunakan ilmu keperawatan berupa tindakan pengkajian, pendidikan
kesehatan, terepeutik dan tindakan kolaboratif sebatas kewenangan keperawatan.
38. Asuhan Keperawatan adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
oleh tenaga keperawatan dalam rangka membantu individu/masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan biopsiko-sosial-spiritual secara komprehensif.
39. Perawatan Intensif adalah perawatan penderita yang memerlukan pengawasan dan tindakan
intensif untuk mencegah dan menanggulangi kegawatan penderita.
40. Pelayanan Persalinan adalah pertolongan terhadap pasien yang akan melahirkan melalui jalan
lahir/tanpa operasi.
41. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah pelayanan yang diberikan untuk pencegahan
penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien melalui
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan gigi terhadap penderita rawat jalan/rawat inap.
42. Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga gizi dalam bentuk asuhan gizi
dan pelayanan makan.
43. Asuhan Gizi adalah serangkaian kegiatan yang meliputi pengkajian status gizi, riwayat gizi,
penentuan kebutuhan gizi, konseling gizi, dan melaksanakan monitoring dan evaluasi gizi.
44. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang meliputi obat-obatan, alat kesehatan habis pakai,
yang meliputi instrument, apparatus, mesin implant yang tidak mengandung obat yang
digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit,
merawat orang sakit, serta pemulihan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur
dan memperbaiki fungsi tubuh.
45. Bahan Medis Habis Pakai adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan
radiology dan bahan lainnya untuk digunakan dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,
perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.
46. Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi
rehabilitasi medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, ortotik
dan/atau prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
47. Instalasi merupakan fasilitas penyelenggaraan pelayanan medis dan keperawatan, pelayanan
penunjang medis, pelayanan penunjang non medis, dan pemeliharaan sarana Rumah Sakit.
48. Unit merupakan fasilitas penyelenggaraan pelayanan non medis dan kegiatan penelitian
pengembangan, pendidikan dan pelatihan.
49. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan/tindakan lain yang berhubungan dengan
proses selama menjalani perawatan dan pengobatan namun tidak secara langsung menunjang
menegakkan diagnosa, pengobatan dan terapi/pemeliharaan kesehatan.
50. Pelayanan Intermediate Care adalah suatu bagian dari rumah sakit yang tidak terpisahkan,
dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan
terapi pasien yang sifatnya gawat darurat sebelum dilanjutkan perawatan di ruangan rawat
inap, ruang ICU, ruang bedah, dirujuk atau pulang.
51. Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit
yang tidak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk
observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit cedera atau penyulit-
penyulit yang mengancam jiwa dengan prognosa dubia.
52. Neonatal Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah suatu bagian dari
rumah sakit yang tidak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang
ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien bayi baru lahir (usia 0-28 hari)
yang menderita penyakit cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa dengan
prognosa dubia.
53. Intensive Cardio Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah suatu bagian dari rumah
sakit yang tidak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan
untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit jantung atau
penyulit-penyulit yang mengancam jiwa dengan prognosa dubia.
54. Pediatric Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah suatu bagian dari
rumah sakit yang tidak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang
ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien usia 1 (satu) bulan sampai dengan
6
1 (satu) tahun yang menderita penyakit cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa
dengan prognosa dubia.
55. Recovery Room yang selanjutnya disingkat RR adalah suatu bagian dari rumah sakit yang
tidak terpisahkan, dengan staf khusus dan perlengkapan khusus yang ditujukan untuk
observasi, perawatan dan terapi pasien pasca operasi.
56. Ruang Isolasi adalah ruang perawatan khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
57. Pelayanan Durante Operasi adalah pelayanan yang meliputi konsultasi cito antar dokter
spesialis terhadap penderita saat operasi berlangsung, dan bila perlu dapat dilakukan tindakan
medis operatif sekaligus oleh dokter konsulen (informed consent tersendiri).
BAB II
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF DAN BESARAN TARIF
Pasal 2
(1) Pelayanan Kesehatan yang dapat dikenakan tarif meliputi :
a. Pelayanan Rawat Inap; dan
b. Pelayanan Penunjang Medis.
(2) Pelayanan Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri dari :
a. Pelayanan Akomodasi;
b. Pelayanan Administrasi Rekam Medis;
c. Pelayanan Tindakan Medis, Pengawasan Medis/Visite dan Konsultasi;
d. Pelayanan Keperawatan;
e. Pelayanan Persalinan; dan
f. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut.
(3) Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri dari :
a. Pelayanan Laboratorium;
b. Pelayanan Radio Diagnostik;
c. Pelayanan Farmasi;
d. Pelayanan Instalasi Gizi; dan
e. Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Mental.
(4) Pelayanan Kesehatan di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) meliputi
komponen jasa sarana dan jasa pelayanan sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan.
Pasal 3
Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III di RSUD tercantum pada Lampiran yang
merupakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB III
SANKSI ADMINISTRATIF
Pasal 4
(1) Dalam hal wajib tarif tidak melunasi kewajibannya tepat waktu atau kurang membayar,
dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar 1 % (satu persen) per bulan dan paling
tinggi sebesar 24 % (dua puluh empat persen) dari besarnya biaya yang tidak atau kurang
bayar, kecuali apabila pihak penjamin/wajib bayar adalah Pemerintah.
(2) Sanksi dikenakan paling lama 24 (dua puluh empat) bulan.
(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan penerimaan RSUD.
7
BAB IV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 5
(1) Tarif dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun.
(2) Peninjauan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan pagu
maksimal provinsi, indeks harga dan perkembangan perekonomian.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
Pasal 7
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen.
Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal
BUPATI KEBUMEN,
BUYAR WINARSO
8
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR 18 TAHUN 2011
TENTANG
BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
I. UMUM
Bahwa dalam upaya mempertahankan dan meningkatkan mutu serta cakupan
pelayanan kesehatan kepada pasien Kelas III perlu ditunjang dengan biaya yang memadai
dalam bentuk besaran tarif. Disamping itu penyelenggaraan rumah sakit dipikul bersama
oleh masyarakat (pasien) dan pemerintah daerah dengan memperhatikan kemampuan
keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat
Peraturan Daerah ini disusun untuk melaksanakan amanat Pasal 50 ayat (2)
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dimana disebutkan bahwa
besaran tarif kelas III Rumah Sakit yang dikelola Pemerintah Daerah ditetapkan dengan
Peraturan Daerah. Kemudian untuk menentukan pengaturan dan perhitungan Besaran Tarif
Pelayanan Kesehatan Kelas III dalam Peraturan Daerah ini mengacu pada pedoman dasar
yaitu Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen tentang Pola Tarif Pelayanan Kesehatan.
Atas dasar pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, maka perlu menetapkan
Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen tentang Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan
Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kebumen.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
9
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR 18 TAHUN 2011
TANGGAL 9 MEI 2011
DAFTAR BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
I. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
Tarif Pelayanan Rawat Inap setiap hari selama perawatan.
1. Akomodasi
NOMOR URAIAN JASA SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 KELAS III 10.900 1.800 12.700
Keterangan :
a. Akomodasi meliputi: kamar, listrik, air dan tidak termasuk makan.
b. Biaya Akomodasi Perawatan bayi normal adalah ½ (setengah) kali Tarif kelas yang
ditempati ibunya.
c. Biaya Akomodasi Perawatan bayi tidak normal adalah sama dengan Tarif kelas ibunya.
2. Administrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap
NOMOR URAIAN JASA SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 KELAS III 5.700 1.300 7.000
Keterangan :
Administrasi Pasien rawat Inap dikenakan satu kali selama perawatan.
II. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIS
1. Tarif Tindakan Medis Non Operatif
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Sederhana 3.000 6.600 9.600
2 Kecil 8.000 21.900 29.900
3 Sedang 11.900 37.200 49.100
4 Besar 20.800 75.500 96.300
5 Khusus :
Pengawasan Medis/ Visite
(dokter Spesialis) 2.200 14.400 16.600
Tindakan Khusus 25.000 103.300 128.300
Punctie Pleura/Ascites 25.000 102.600 127.600
Calazion/Hordeolum/Veruca/
Exterpasi Tumor Kecil
27.100 120.500 147.600
Pterigium 46.300 275.400 321.700
Detoksifikasi Opiat 31.400 155.000 186.400
CVP 18.700 51.600 70.300
10
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
Analgesi Nyeri Pasca Bedah 21.900 77.400 99.300
Prick Test/Patch Test/Punch
Biopsi
31.900 96.400 128.300
Bedah Listrik, Bedah Beku,
(Kulit-Kelamin)
16.000 48.200 64.200
Keterangan :
a. Visite oleh dokter umum maka jasa pelayanan diperhitungkan sebesar 50 % (lima puluh
persen).
b. Tindakan dokter spesialis/umum di Ruang ICU sebesar 150% (seratus lima puluh persen)
visite di asal kelas pasien.
c. Jasa pelayanan konsultasi via telepon tanpa kehadiran dikenakan 50% (lima puluh
persen) dari Tarif konsultasi langsung dan maksimal dikenakan 2 (dua) kali dalam sehari.
Biaya telepon dibebankan kepada pasien.
2. Tarif Tindakan Medis Operatif
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Kecil 225.000 115.500 340.500
2 Sedang 276.000 332.000 608.000
3 Besar 443.000 553.500 996.500
4 Khusus 519.000 737.800 1.256.800
5 Recovery Room
Sedang 35.100 35.100
Besar 58.600 58.600
Khusus 78.100 78.100
3. Kategori Tindakan Medis
a. Kategori Tindakan Medis Non Operatif
a.1. Tindakan Penyakit Mata
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Fundus kopi
Slit lamp
Tonometri (satu mata)
Anel Test
Fluorscent Test
Scrapping Test
Kir mata & Test Buta Warna
Koreksi Kaca Mata
Midriatil
Kecil Ophthalmoskopi Indirect
Autorefkeratometer
Auto Keratometri
Irigasi Bola Mata
Fortified Antibiotik
Magnetic REMOVAL
Foreign body
Sedang Epilasi Bulu Mata
Lithiasis
Oculair Prostetics
Removal Foreign Body
11
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Hecting Aff
Parasentesis
Sub Conjungtiva Injection
a.2 Tindakan Penyakit THT
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Kecil Incisi
Nasal toilet pada rhinitis dan pholip
Laringoskopi indirect dan direct
Rhinoskopi pasterior
Ekstraksi corpus alenium kecil
Spuiling telinga 1
Spuiling telinga 2
Sedang Ekstraksi Cerumen
Irigasi Telinga pada serumen atau corpal
Ekstraksi korpus alenium dengan penyulit
Tampon anterior pada epistaxis
Dilatasi ductus naso lakrimitas
Tampon telinga
Tampon hidung
Injeksi
Rawat luka/kompres
Besar Ekstraksi Cerumen dengan Penyulit
Ekstraksi corpus allienum telinga dengan penyulit
Sinar Laser, Tympanometri, Audiometri
Khusus Punksi Sinus Maxillaris
Punksi abses peritosiller
Ekstraksi corpal telinga
Ekstraksi corpal hidung
Punksi Otematoma
Irigiasi Sinus
a.3 Tindakan Penyakit Kulit dan Kelamin
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Kecil Injeksi Kenacort
Sedang Bedah Kimia
Besar Enukleasi
a.4 Tindakan Penyakit Bedah Orthopedi
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Buka Jahitan
Kecil Debridement Luka Kotor
Elastic Verban
Aff Tampon
Aff Drain
Nekrotomi Ringan
Sedang Debridement Luka Kotor Dengan Penyulit
Exterpasi jaringan kurang dari 2 cm superficial (maks 5
lokasi)
Biopsi tanpa penyulit
Pasang Druk verband (menghentikan pendarahan)
Rawat luka eksoriasi lebih dari 10 cm tiga lokasi
12
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Pendidikan Kesehatan
Debridement sedang
Nekrotomi Sedang
Exercize Pendalu/Isometric/Isotonic
Buka Jahitan Kompleks
Buka Gips
Serial Cast 1 kali
Besar Gips Spalk Ekstermitas atas
Gips Spalk Ekstermitas bawah
Cabut wire
Injeksi Intra oculir
Serial Cast 2 kali
a.5 Tindakan Penyakit Anak
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sedang Perawatan Bayi dalam Inkubator
Pemasangan desferal
Infuse Umbilical
Pemasangan infus pada bayi
Pemasangan NGT
EKG (Anak dan Dewasa)
Besar Transfusi Tukar
Biopsi hati/ginjal
Peritonial dialisa
b. Kategori Tindakan Medis Operatif
b.1 Tindakan Penyakit Mata
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Tarsorapphy
Probing Canalis Lakrimalis
Calazion
Herdoelum
Injection of vitreous
Repair of conjuntiva laceration
Repair of eye Lid Laceration
Excicion of Veruca
Incicion of eyelia
Operasi Sedang Pterigium
Operasi Besar ECCE
Repair of Enteropion
Incision of Cornea
Operasi Khusus Removal of Intra Ocular Foreign Bodi
ECCE + IOL
Trabekulectoury
Rekonstruksi Mata
Eviserasi
Enukleasi
Suture of Laceration of scale
Repair of Cornea Laceration
Repair of Canalculi
Repair of Blepkosoftasis dan Eye lioretraction with
Facial Sling
13
b.2 Tindakan Operatif Penyakit Kebidanan dan Kandungan
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Exterpatie polip servix
Exterpatie myoma geburt
Exterpatie kiste bartolini
Biopsi
Evakuasi molla hidatidosa
Hydrotubasi
Incisi hymen
Manual plasenta
Curetage
Operasi Sedang Laparatomi exploratie/percobaan
Tubektomi
Salping ektomi-salpingoooverektomi
Kistektomi
Operasi Besar Sectio cesaria
Miomektomi
Hysterektomi
b.3 Tindakan Besar THT
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Besar Operasi septum
Etmhoidektomi
Operasi tumor hidung dengan rinotomi lateralis
Mastoidektomi
Operasi tumor hidung, mulut, sinus
b.4.1 Tindakan Bedah Umum
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Insisi abses
WSD
Ambil corpal ringan
Eksterpasi lipoma kecil
Eksterpasi veruca
Eksterpasi kista dermoid
Extraksi kuku
Biopsi dangkal
Angkat cincin
Amputasi digiti
Eksterpasi Ranula
Vasektomi
Sirkumsisi
Venaseksi
Nail Extraction
Operasi Sedang Haemoroidectomy
Biopsi dalam
Eksterpasi polip recti
Eksterpasi ganglion politea
Hidrocelectomy
Eksterpasi tumor jinak
Eksterpasi tumor dalam
Appendictomy simpel
Repair herniotomy
Lumpectomy
14
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Eksplorasi torsi testis
Gastrostomy
Eksterpasi manula
Necrotomy luas
Debridemen luas
Operasi vericocell
Operasi Besar Squestrectomy besar
Appendictomy dengan penyulit
Repair hernia dengan penyulit
Fistelectomy/fistulotomy
Anusplasty atresia ani letak rendah
Sectio alta
Ureterolitotomy
Cholicystomy
Labioplasty
Thyroidectomy
Splenectomy
Orchdectomy
Colostomy
Operasi Khusus Reseksi usus
Nephrektomy
Skin graff
Laparatomy explorasi
Mrm (modified radikal mastectomy)
Prostatectomy
Struma cystic
Urethrolitectomy
Spinectomy
Mastektomy Radikal
b.4.2 Tindakan Bedah Orthopedi
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Tindakan dilakukan dengan anasthesi lokal
Operasi Sedang Eksisi tumor jaringan lunak kecil
Limb Ablasi 1 jari
Ray Amputation
bone graft only
Bone open biopsy
marginal margin excise
soft tissue
Arthroscopy Diagnostic
Open Knee Debridement
Arthroscopy Debridement Knee
Arthroscopy Diagnostic Shoulder
Mayor Degloving, wound debridement of the spine
Plaster application of extremity dan Spine
Biopsy vertebra (1 level)
Manipulation & Reduction of simple fracture and
dislocation with general anasthesia
Faset Block (1 level)
Foraminal Block (1 level)
Body Cast
Closed reduksi + pasang gips
Debridement fraktur terbuka pada anak
15
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
nekrotomi
injeksi botoks pada kasus cerebral palsy
Skin Graft
Percutaneous tendon tenotomy
open achiles tendon lengthening
Nekrotik Tissue
Debridement
Kompartemen otot
Jaringan granulasi-STSG
Release de Guervain
Trigger Hayer
Nekrotik Tissue lebih dari 1 kompartemen Implant
Removal K Wire, reposisi Fraktur
Angkat K Wire tanpa anasthesia Regional
tendon shealth & jaringan subkutis, ganglion/small bursa,
excision
Sendi (extremitas atas) Rush rods/wires/screws removal
Nail bed, laceration, repair (single)
Operasi Besar Total Patelectomy, Corrective osteotomy surgery
Wide excision tumor jinak, curettage + bonegraft
Marginal margin excisi-bone tumor, open biopsy tumor
di spine
Limb ablation; above/below knee dan ekstremitas atas
Arthroscopy remove loose body
Arthroscopy diagnostic shoulder
Arthroscopy debridement shoulder
Arthroscopy meniscectomy, Arthrsocopy Synevectomy
knee
Arthroscopy remove loose body Shoulder
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Discograph (1 level)
Facet block multilevel
Foraminal block multilevel
Removal of implants (plate, nail, screw)
Discograph (Multi level)
IDET 1 (1 level)
Open Disectomy 1 level
Fraktur + Internal Fiksasi
Fraktur + External Fiksasi
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali
fraktur femur
Reposisi tertutup arthogram dan hemispica pada DDH
Fiksasi cannualted scrpada SCFE
Closed reduction dan pemasangan fraktur femur pada
anak
Closed reduction dan pemasangan fraktur harris I dan II
Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada seputar
sendi siku pada anak
Soft tissue release pada kelainan cerebral palsy,
arthrogyrosis spina bifida
16
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
Reposisi terbuka pada fiksasi interna kasus fraktur salter
harris III & IV
Soft tissue release dan enhacnement kasus fraktur
habitual dislokasi lutut pada anak
Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada hallux valgus
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur tulang
panjang anak
Fraktur tulang panjang-MIPO/ORIF dan implant removal
(long bone)
Reposisi dislokasi sendi aleneum
Eksplorasi corpus aleneum
Bone graft
Joint stifness-liberation, amputasi lengan, crushed injury
nekrosis antebrachi
multiple fraktur tulang panjang - MIPO ORIF dan
removal implant lebih dari 1 (satu)
Instability, Joint infection Athrodesis, amputasi tungkai
crashed necrosis
Tendon Extensor (Ext atas) injury, repair (single)
tendon shealth (ext atas), tenosynovitis (single) drainage
jari injury degridement, jari superficial infection,
drainage
Jari wart/corn/naevus, excision
Jari various amputasi (single), jari deep infection
drainage
Jari extra digit, amputasi. Jari crush injury (simple),
wound debridement
Tendon shealth (ext atas), ganglion/villo nodullar
synovitis, excision
Tendon shealth (ext atas) trigger jari (single release)
Jari scar revision osteotomy. Jari digit, stump revision
Nail bed, laceration, repair multiple
Jari, foreign body (superficial), removal with
mobiilization of neurovascular bundle
jari, jaringan lunak tumor, excision
tendon (ext atas) bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi
tendan shealth (ext atas), tenosynnovitis (multiple)
drainage
carpus, fracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna
jari, crush injuries (complex) wound debridement
Tendon (ext atas) contracture, tenotomy
kulit dan jaringan subkutis, laceration (superficial) of
more than 7 cm repair
Sendi (jari) various lesions, arthrodesis
ORIF, DHS
Wide excision/radikal excision tumor ext atas
hip disarticulation, shoulder disarticulation,
hemiarthroplasty
limb salvage procedure, hemipelvectomy, fore quarter
amputation
lateral colateral ligament reconstruction
medial colateral ligament reconstruction
17
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
shoulder hemiartropy
Anterior cruciate ligament reconstrustion
posterior cruciate ligament reconstrustion
recurrent shouder dislocation repair TUBS and AMBRI
Total knee replacement
Autogenus condrocyte implanation
rotator cuffrepair by antroscopy
revisi TKR
Total shoulder replacement
debridement and anterior fusion in TB Spine
Open reduction of spinal fracture
Pasterolateral fussion/alar transverse fusion +
stabilization
Anterior disectomy for correction of scollosis
open door laminectomy for NHP, tumor anda spinal
stenosis, spoodilolisthesis + stabilization
spinal ostheotomy for Nakylossing Spondyllitys
posterior lumbal inter body fusion + posterior/anterior
stablization
total disc replacement
CTEV
Open reduction dislokasi panggul tanpaacetabuloplast
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus fraktur
intra artikular pada anak
reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
artikular anak
neclegted fraktur supracondyler humels
ORIF fraktur supracondylar humerus
CDH
Osteotomy (bowling, Pseudo arthrosis)
CP Correction
Acetabuloplasty 9salter innomunate, pemberton, dega)
pada kasus-kasus panggul
rekonstruksi panggul, pada bladder ekstropy
posteromedial soft tissue release CTEV
Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplast
Bony procedur pada CTEV
Bony reconstruction pada ekstremitas bawah anak
CP Correction
Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak
yang menggunakan alat khusus
Fracture acetabulum 1 coloumn - ORIF
Percutaneous pinning collum humeri
Fracture pelvis simple- Fiksasieksterna pelvic & C
Clamp
ORIF-Fractur pelvis simple
Fracture artikuler -MIPO/ORIF artikuler
Fracture acetabulum & pelvis - ORIF acetabullum &
pelvis
terapi Slem Celle
percutaneous pinning acetabullar
joint kompleks destruction/OA post trauma- total joint
arthroplasty
reduction negleted dislocation
bristow procedure
18
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
open reduction
open bankard repair
open rotator cuff repair
limb leg inequality - bone lengthening transport
negleted case - bone reconstrucsion
Nerve, Various lessions, biopsy
Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full
thickness graft
jari various lesions, ray amputasi (single)
nerve (Ext Atas, Entrapment Syndrome (others)
decompresion (unilateral)
nerve (Ext Atas, Guyons tunnel Syndrome, release
(unilateral)
tendonshealth (ext atas) de quervains (unilateral )release
tendonshealth (ext atas) trigger jari (unilateral )release
jari defect/concracture (single )reconstruction
Jari trauma, terminalization (single)
Jari closed fracture/dislocation, reduksi terbuka dan
fixation (single)
Jaringan lunak (palmer space) abscescer, drainage
jari defect/concracture (multiple )reconstruction
Jari, ring constriction (single) koreksi
Jari deformities, osteotomy
tendon flexor (ext atas) injury, tendon graft
tendon flexor (ext atas) adhesion, tenolysis (multiple)
nerve (ext atas) carpal tunnel syndrome, release (bilateral
with endoneurolysis)
nerve (ext atas) entrapment syndrome (others)
decompresion (bilateral)
nerve (Ext Atas, Guyons tunnel Syndrome, release
(bilateral w endoneurolisis)
tendonshealth (ext atas) de quervains (bilateral )release
thum deformities koreksi
jari, tumor excicion with disection of neurovascular
bundle
carpus delayed/non unien, rekontruksion
Jari, ring constriction (multiple) koreksi
jari syndactyly (multiple)
tendon flexor (ext atas) adhesion tenolysis (multiple)
tendon flexor (ext atas) defect grafting (single)
Nerve digital, injury, microsurgical (single)
nerve ulnar, entrapment transposition)
elbow, tenis elbow, release
Ellbow (medial epicondyle), fracture, excision bony
fragment
jari various lesions, ray amputasi (multiple)
artery, large, injury, repair with grafting
sendi wrist, various lesson, arthrodesis
Nerve (ext atas) major injury, microsurgical repair
(single)
nerve digital, injury, microsurgical repair (multiple)
thumb paralysis opponens plasty
Jari deformities, major reconstructive procedure
Jari fracture dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna (multiple)
19
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Head face trauma, craniofacial aprroach reduction dan
fixation
sendi jari, various lesson, repalcement arthroplasty
kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant
flap (divison)
kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged lokal
flap (divison)
nerve defect, peripheral graft
nerve various lesions, primary/secondary future
jari swan neck/ boutoniere deformity (single) koreksi
jari deformities koreksi
jari syndactyly (single) koreksi
Jari polidactyli amputasi with rekonstuksi
sendi jari, contracture capsulectomy/capsuletomy
Nerve digital, injury, primary repair jari, macrodactyli,
debulking.
hemiarthoplasty, Arthroscopy HIP
Total HIP Replacement
Revisi THR
Keterangan :
Rincian tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke tindakan yang sejenis.
III. TARIF PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Tarif Tindakan Keperawatan
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp) KETERANGAN
Kecil
2.300 1.000 3.300 Per tindakan/
shift/hari
Sedang
3.800 2.500 6.300 Per tindakan/
shift/hari
Besar
5.700 5.000 10.700 Per tindakan/
shift/hari
Khusus :
1 Pemasangan ET Tanpa
Penyulit
13.800 71.600 85.400 Per Tindakan
2 Foto Terapi 12.500 99.000 111.500 Per Tindakan
3 Ektubasi pada Pasien
hidup
18.800 71.600 90.400 Per Tindakan
4 Pasang NGT dengan
Penyulit
10.100 17.200 27.300 Per Tindakan
5 Pasang DC dengan
Penyulit
19.500 34.400 53.900 Per Tindakan
6 Resusitasi Neonatus 12.100 57.800 69.900 Per Tindakan
7 Pasang Infus dengan
Penyulit
9.600 34.400 44.000 Per Tindakan
8 Manual Placenta/-
Eksplorasi
16.900 92.700 109.600 Per Tindakan
9 Memasang Laminaria 17.000 19.300 36.300 Per Tindakan
10 CTG 16.400 13.800 30.200 Per Tindakan
20
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp) KETERANGAN
11 Memasang Voley Cateter
Induksi
18.300 19.300 37.600 Per Tindakan
12 Memasang Pesarium 9.000 19.300 28.300 Per Tindakan
13 Lepas IUD dengan
Penyulit
17.300 19.300 36.600 Per Tindakan
14 Papsmear 8.700 27.600 36.300 Per Tindakan
15 Perawatan dan Hecting
lebih dari 6 Cm
9.500 34.400 43.900 Per Tindakan
16 Perawatan Luka Bakar
lebih dari 50 %
9.500 34.400 43.900 Per Tindakan
17 Visum 11.600 51.600 63.200 Per Tindakan
18 Exp. Corpal Peluru/Kaca 14.400 17.200 31.600 Per Tindakan
19 Rehidrasi Ketat 4.400 17.200 21.600 Per Tindakan
20 Reposisi Luksasi Sendi 8.700 27.600 36.300 Per Tindakan
21 DC Syok/Cardioversi 34.000 71.600 105.600 Per Tindakan
22 Debridement Lokal
Analgesi
84.400 51.600 136.000 Per Tindakan
23 Sampling Bga 2.800 17.200 20.000 Per Tindakan
24 Perawatan Luka Gangren 8.400 18.800 27.200 Per Tindakan
25 Perawatan Luka Kotor
lebih dari 10 cm2
35.200 18.800 54.000 Per Tindakan
27 Sircumsisi 52.100 137.700 189.800 Per Tindakan
28 Hecting Perineum
Derajat 3
17.800 20.700 38.500 Per Tindakan
29 Wsd (Emergency) 69.000 103.300 172.300 Per Tindakan
30 Vena Sectie 19.700 124.200 143.900 Per Tindakan
31 Umbilical Infus 9.600 53.400 63.000 Per Tindakan
32 Pemasangan ET dengan
Penyulit
18.400 107.400 125.800 Per Tindakan
33 Krikotiroidektomy 13.800 68.900 82.700 Per Tindakan
35 Hecting Perineum
Derajat 2
14.000 13.800 27.800 Per Tindakan
36 Evakuasi Sisa Konsepsi 7.900 20.600 28.500 Per Tindakan
38 RJPO Pasien Dewasa 20.800 107.400 128.200 Per Tindakan
39 Kompresi Bimanual
Interna
7.900 20.600 28.500 Per Tindakan
40 Vacum Rendah Oleh
Bidan
20.600 124.000 144.600 Per Tindakan
41 Pengawasan Foto Terapi 2.800 20.600 23.400 Per Tindakan
42 Penanganan Vulnus
Amputatum
18.000 103.300 121.300 Per Tindakan
Keterangan :
a. Jasa tindakan di ruang ICU sebesar 150 % (seratus lima puluh persen) tindakan di
bangsal.
b. Jasa Tindakan khusus berlaku untuk semua kelas perawatan.
2. Kategori Tindakan Keperawatan
NOMOR KECIL KETERANGAN
1 Perawatan tali pusat Per Hari
2 Monitor dan dokumentasi ttv Per Shif
3 Perawatan oksigenasi Per Hari
4 Mengajarkan nafas dalam dan batuk ef Per Tindakan
21
NOMOR KECIL KETERANGAN
5 Perawatan pasien dengan guedel Per Hari
6 perawatan NGT Per Hari
7 diet sonde dan pengelolaan th/sonde Per Hari
8 melepas NGT pada pasien hidup Per Tindakan
9 memberikan diet oral Per Hari
10 pengelolaan th/oral Per Hari
11 melepas DC pada pasien hidup Per Tindakan
12 pasang condom kateter Per Tindakan
13 cukur daerah operasi Per Tindakan
14 melepas infuse Per Tindakan
15 pengelolaan th/sl Per Hari
16 mengukur ttv Per Hari
mengukur ttv di ICU Per 2 jam
17 pengelolaan th/tetes Per Hari
18 perawatan infus Per Hari
19 kompres hangat/dingin/buli-buli hangat Per Tindakan
20 Rom Per Tindakan
21 alih baring Per Hari
22 postural drainage Per Hari
23 perawatan pasien dengan ett Per Hari
24 mengajarkan relaksasi dan distraksi Per Hari
25 Antropometri Per Tindakan
26 th/bermain Per Tindakan
27 Ambulasi Per Hari
28 oral hygiene Per Hari
29 perawatan luka bersih kurang dari 5cm2 Per Tindakan
30 perawatan rambut (keramas) Per Tindakan
31 body massage Per Tindakan
32 interaksi pada diagnosis gangguan jiwa Per Tindakan
33 fiksasi infus dengan spalk Per Tindakan
34 memasang tampon hidung/telinga Per Tindakan
35 pengelolaan th/supositoria dan vaginal Per Tindakan
36 bladder training Per Tindakan
37 Doppler Per Shif
38 memasang bsm Per Hari
39 pengkajian tumbang Per Tindakan
40 informed consent Per Tindakan
41 sampling urin Per Tindakan
42 vulva hygiene Per Tindakan
43 rumplelide test Per Tindakan
44 pasang pipa rectum/scoorsten (tindakan
kolaborasi) Per Tindakan
NOMOR SEDANG KETERANGAN
1 Memandikan Per Shif
2 Lavement Per Tindakan
3 perawatan jenazah Per Tindakan
4 rectal/vagina toucher Per Tindakan
5 perawatan ventilator Per Hari
6 mengganti linen dengan pasien di tt Per Hari
7 pemberian O2 nasal kanul Per Tindakan
8 Suctioning Per Shif
9 pemasangan guedel Per Tindakan
22
NOMOR SEDANG KETERANGAN
10 perawatan pasien dengan ett Per Hari
11 pengelolaan tranfusi Per Hari
12 resusitasi janin Per Tindakan
13 uji fungsi lambung Per Tindakan
14 pemberian O2 rebreathing mask Per Tindakan
15 pemberian O2 non rebreathing mask Per Tindakan
16 pemberian O2 t piece Per Tindakan
17 membantu bab/bak Per Hari
18 mengeluarkan feces manual Per Tindakan
19 perawatan pasien dengan irigasi post tvp Per Shif
20 pengelolaan th/im/ic/iv/sc Per Hari
21 pengawasan induksi Per Shif
22 massage uterus Per Tindakan
23 inspeculo vagina Per Tindakan
24 tindik bayi Per Tindakan
25 breast care Per Tindakan
26 memasang infus pump Per Hari
27 pengelolaan th/dg syring pump Per Hari
28 balance cairan Per Shif
29 perawatan pasien dengan ett Per Hari
30 perawatan luka lecet kurang dari 30 cm Per Tindakan
31 health education Per Topik
32 askep spiritual Per Hari
33 sampling darah Per Tindakan
34 sampling dahak Per Tindakan
35 perawatan luka bersih 5-10 cm2 Per Tindakan
36 perawatan luka kotor kurang dari 5 cm2 Per Tindakan
37 up hecting kurang dari 10 simpul (up
hecting intracutan) Per Tindakan
38 pasang neck koller/fr vertebra Per Tindakan
39 perawatan wsd Per Hari
40 fiksasi fr costae Per Tindakan
41 pasang bidai fr lengan/clavicula Per Tindakan
42 pengelolaan th/ps amuk Per Tindakan
43 pengawasan ps punctie pleura,acites Per Tindakan
44 perawatan tracheostomi Per Hari
45 melepas drain Per Tindakan
46 perawatan colostomy Per Tindakan
47 perawatan infus umbilical Per Hari
48 merekam ekg Per Tindakan
49 pembuatan gips window Per Tindakan
50 buka gips sirkuler Per Tindakan
51 Amnyotomy Per Tindakan
52 induksi misoprostol Per Tindakan
53 perawatan luka bakar kurang dari 20 % Per Tindakan
54 cek gds Per Tindakan
55 cross insisi Per Tindakan
56 irigasi trauma oculi/telinga Per Tindakan
57 lepas wsd pada pasien hidup Per Tindakan
23
NOMOR BESAR KETERANGAN
1 hemlick maneuver Per Tindakan
2 ambil korpal sederhana di mata, hidung,
telinga Per Tindakan
3 ventilator manual Per Shif
4 pasang NGT untuk kebutuhan dasar
manusia Per Tindakan
5 pasang dc untuk kebutuhan dasar
manusia Per Tindakan
6 observasi pasien trauma kepala/kolik Per Shif
7 observasi perdarahan aktif Per Shif
8 sampling darah dengan penyulit Per Tindakan
9 perawatan luka dekubitus Per Tindakan
10 perawatan luka kotor 5-10 cm2 Per Tindakan
11 perawatan luka bersih lebih dari 10cm2 Per Tindakan
12 pasang bidai tungkai bawah Per Tindakan
13 up hecting lebih dari 10 simpul Per Tindakan
14 pengawasan pasien kejang Per Hari
15 vagina tampon Per Tindakan
16 perawatan bayi post vakum Per Hari
17 kompresi bimanual externa Per Tindakan
18 Nebulizer Per Tindakan
19 kumbah lambung Per Tindakan
20 pungsi vu Per Tindakan
21 pasien infus tanpa penyulit Per Tindakan
22 memasang ventilator Per Tindakan
23 perawatan dan hecting luka robek lebih
dari 5cm (supervisial) Per Tindakan
24 perawatan luka bakar 21%-50% Per Tindakan
25 fluid challenge test Per Tindakan
26 memasang skin traksi Per Tindakan
27 tampon uterus Per Tindakan
28 pasang bidai fr femur Per Tindakan
29 cardiotopography (pada janin) Per Tindakan
30 sampling arteri Per Tindakan
31 asuhan persalinan normal oleh bidan Per Tindakan
32 pasang pesarium bidan Per Tindakan
33 hecting perineum derajat 1 Per Tindakan
34 vacum rendah oleh bidan Per Tindakan
35 pengawasan foto terapi Per Tindakan
36 perawatan bayi baru lahir Per Tindakan
IV. TARIF PELAYANAN PERSALINAN
Besaran Tarif pelayanan medis pertolongan persalinan
NOMOR KATEGORI
TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Persalinan Normal 56.800 255.000 311.800
Keterangan :
a. Pertolongan persalinan abnormal/patologis ditetapkan sebesar 150% (seratus lima puluh
persen) Tarif persalinan normal.
24
b. Persalinan abnormal/patologis meliputi :
1. Partus dengan vacum ekstraksi;
2. Partus dengan forcep ekstraksi;
3. Partus dengan induksi;
4. Partus dengan kelainan letak presentasi; dan
5. Partus dengan embriotomi.
c. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir normal ditetapkan ½ (setengah) dari Tarif sesuai
kelas pelayanan rawat inap ibu.
d. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir tidak normal ditetapkan sama dengan Tarif sesuai
kelas pelayanan rawat inap ibu.
V. TARIF PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
Tarif Tindakan Medis Penyakit Gigi
1. Besaran Tarif Tindakan Medis Penyakit Gigi
NOMOR KATEGORI
TINDAKAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
TARIF
(RP)
1 Sederhana 12.000 11.700 23.700
2 Kecil 14.500 19.900 34.400
3 Sedang 27.000 39.300 66.300
4 Besar 38.200 68.900 107.100
5 Khusus 43.300 103.300 146.600
2. Kategori Jenis Tindakan Medis Gigi
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Ekso gigi sulung dengan topikal anestesi
Dental check up
Pengelolaan pasca operasi
Cek Vitalitas Gigi dan Konsultasi Lainnya
Kecil Ekso gigi sulung dengan lokal anestesi
Ekso gigi dengan lokal anestesi
Pulp caping
Polishing
Tumpatan permanen Kl I,III,V(GIC,amalgam)
Scaling per kuadran
Root planning
Devitalisasi (aplikasi Arsen)
Drainase,trepanasi,observasi (cek odor)
Sterilisasi
Sedang Ekso gigi dengan penyulit
Incisi abses intra oral
Besar Ekstraksi dengan pembedahan
Mumifikasi (aplikasi putrex)
Tumpatan permanen Kl I,III,V(composit)
Obturasi saluran akar (pengisian guttap)
Preparasi biomekanis (endo), akar ganda
Pengelolaan dentoalveolar fraktur ringan
Ordontektomi ringan
Khusus Odontektomy kompleks
Pengelolaan kedaruratan
Fixasi, imobilisasi dgn wire/ bar
Pengelolaan (extispasi) kista kecil,epulis,mucocel
Alveolectomy per segmen
25
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Gingivectomy per segmen
Operkulectomy dan frenektomy
Tumpatan permanen Kl IV,II(amalgam)
Tumpatan permanen Kl IV,II (composit)
Apikoektomi
Preparasi biomekanis (endo), akar I
VI. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1. Tarif Pelayanan Laboratorium
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
Kecil :
1 Hematologi lengkap (Analyser) 12.000 9.800 21.800
2 Hemoglobin 1.500 2.700 4.200
3 Leukosit 1.500 2.700 4.200
4 Laju Endap Darah (LED) 1.500 2.700 4.200
5 Waktu Pembekuan 1.500 2.700 4.200
6 Waktu Perdarahan 1.500 2.700 4.200
7 Golongan Darah 1.800 2.700 4.500
8 Eritrosit 1.700 3.900 5.600
9 Trombosit 1.700 3.900 5.600
10 Hematokrit 1.700 3.900 5.600
11 Retikulosit 1.700 3.900 5.600
12 Urin Rutin 17.700 9.700 27.400
13 PH 1.800 2.700 4.500
14 Reduksi 1.800 2.700 4.500
15 Protein 1.800 2.700 4.500
16 Bilirubin 1.800 2.700 4.500
17 Urobilinogen 1.800 2.700 4.500
18 Sedimen Urin 1.800 3.500 5.300
19 Tes Kehamilan dengan stik 10.600 3.500 14.100
20 HCG per titrasi 1.800 3.500 5.300
21 Feses Rutin 2.400 5.000 7.400
22 Malaria 2.200 5.000 7.200
23 Filaria 2.200 5.000 7.200
Sedang :
1 Protein Total 2.200 5.800 8.000
2 Albumin 2.200 5.800 8.000
3 Globulin 2.200 5.800 8.000
4 Bilirubin Direk 2.200 5.800 8.000
5 Bilirubin Total 2.200 5.800 8.000
6 Bilirubin Indirek 2.200 5.800 8.000
7 SGOT 2.200 5.800 8.000
8 SGPT 2.200 5.800 8.000
9 Gama GT 2.200 5.800 8.000
10 Alkali Phosphatase 2.200 5.800 8.000
11 Gula darah sewaktu 2.200 5.800 8.000
12 Gula darah puasa 2.200 5.800 8.000
13 Gula darah 2 jam PP 2.200 5.800 8.000
14 Ureum 2.200 5.800 8.000
26
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
15 Kreatinin 2.200 5.800 8.000
16 Asam Urat 2.200 5.800 8.000
17 Kolesterol Total 2.200 5.800 8.000
18 Trigliserida 2.200 5.800 8.000
19 HDL 2.200 5.800 8.000
20 LDL 2.200 5.800 8.000
21 CKMB 2.200 5.800 8.000
22 LDH 2.200 5.800 8.000
23 ASTO 2.200 5.800 8.000
24 CRP 2.200 5.800 8.000
25 Methampetamine 1.700 5.800 7.500
26 Marijuana 1.700 5.800 7.500
27 Morphine 2.000 5.800 7.800
28 MOP/AMP/THC 4.000 17.600 21.600
29 Elektrolit (Na, K, Cl) 6.500 17.600 24.100
30 HBsAg Kualitatif 2.600 8.600 11.200
HBsAg Kuantitatif 6.500 17.600 24.100
31 Anti HBs 2.600 8.600 11.200
32 Anti HBc 2.600 8.600 11.200
33 Anti HIV 2.600 8.600 11.200
34 IgG/IgM Dengue 2.600 8.600 11.200
35 Anti TB/TB-ICT 2.600 8.600 11.200
36 RPR/VDRL 2.600 8.600 11.200
37 Widal (O,H,AO,BO) 2.600 8.600 11.200
Khusus :
1 Pengecatan BTA 2.600 9.700 12.300
2 Pengecatan GO 3.000 9.700 12.700
3 Pengecatan KOH 2.600 9.700 12.300
4 Pengecatan Gram 2.600 9.700 12.300
5 Pengecatan Dipteri 3.800 9.700 13.500
6 Sel LE 3.000 16.000 19.000
7 Hitung jenis darah tepi manual 3.000 16.000 19.000
8 Gambaran Darah Tepi 3.000 16.000 19.000
9 LCS ( Makros + Mikros) 3.000 16.000 19.000
10 Analisa Sperma 3.000 16.000 19.000
11 Sampling Darah Kapiler 3.400 2.600 6.000
12 Sampling Darah Vena 3.400 2.600 6.000
Keterangan: Jasa Sarana pemeriksaan laboratorium tidak mencakup Bahan Medis Habis
Pakai.
2. TARIF PELAYANAN RADIO DIAGNOSTIK
a. Pelayanan Radio Diagnostik
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
Kecil :
1 Abdomen 3 posisi 87.100 58.700 145.800
2 Abdomen 2 posisi 60.100 39.100 99.200
3 Abdomen polos 27.400 19.500 46.900
4 AntebrachiiAP/Lat D/S 52.400 92.000 144.400
27
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
5 AntebrachiiAP/Lat D 28.100 39.100 67.200
6 Antebrachii AP/Lat S 28.100 39.100 67.200
7 Ankle joint AP/Lat D/S 52.400 92.000 144.400
8 Ankle joint AP/Lat D 28.800 39.100 67.900
9 Ankle joint AP/lat S 28.800 39.100 67.900
10 Artic.Cubiti D/S 46.500 39.100 85.600
11 Artic.Cubiti D 26.600 19.500 46.100
12 Artic.Cubiti S 26.600 19.500 46.100
13 Basis Cranii 29.600 34.000 63.600
14 Babygrami 22.100 19.500 41.600
15 BNO (abdomen dengan
persiapan) 28.000 19.500 47.500
16 Clavicula D/S 46.500 39.100 85.600
17 Clavicula D 26.600 19.500 46.100
18 Clavicula S 28.700 19.500 48.200
19 Coxae 28.700 19.500 48.200
20 Cruris AP/Lat D/S 62.500 78.300 140.800
21 CrurisAP/Lat D 34.600 39.100 73.700
22 Cruris AP/Lat S 34.600 39.100 73.700
23 Dental Regio 28.700 5.000 33.700
24 Digitatae Manus/Pedis 21.500 19.500 41.000
25 Genu AP/lat D/S 50.800 78.300 129.100
26 Genu AP/lat D 28.800 39.100 67.900
27 Genu Ap/Lat S 28.800 39.100 67.900
28 Humerus AP/lat D/S 116.000 78.300 194.300
29 Humerus AP/lat D 78.400 39.100 117.500
30 Humerus AP/lat S 41.200 39.100 80.300
31 Kepala 3 posisi 68.200 78.300 146.500
32 Manus D/S 102.800 39.100 141.900
33 Manus D 78.000 19.500 97.500
34 Manus S 21.500 19.500 41.000
35 Mastoid D/S 41.000 69.000 110.000
36 Mastoid D 24.400 39.100 63.500
37 Mastoid S 24.400 39.100 63.500
38 Mandibula 22.100 19.500 41.600
39 Orbita D/S 24.400 39.100 63.500
40 Orbita D 22.100 19.500 41.600
41 Orbita S 22.100 19.500 41.600
42 Os Nasal 22.100 19.500 41.600
43 Pedis D/S 37.600 39.100 76.700
44 Pedis D 87.400 19.500 106.900
45 Pedis S 87.400 19.500 106.900
46 Scapula D/S 37.600 39.100 76.700
47 Scapula D 22.200 19.500 41.700
48 Scoliosis Program 87.300 78.300 165.600
49 Scapula S 22.100 19.500 41.600
50 Shoulder joint D/S 37.600 39.100 76.700
51 Shoulder joint D 22.200 19.500 41.700
52 Shoulder joint S 22.200 19.500 41.700
53 Temporoandibula joint 36.000 39.100 75.100
54 Thoraks PA/AP 28.000 19.500 47.500
55 Thoraks lat 30.200 17.400 47.600
28
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
56 Thoraks PA/Lat 35.300 39.100 74.400
57 thoraks oblik D 28.700 19.500 48.200
58 Thoraks Oblik S 28.700 19.500 48.200
59 Vert.cervical AP/Lat 37.600 39.100 76.700
60 Vert.cervical AP/Lat/Oblik 71.300 92.000 163.300
61 Vert.Thoracal AP/Lat 37.600 39.100 76.700
62 Vert.Thoracal AP/Lat/Oblik 70.000 92.000 162.000
63 Vert.thoracolumbal
AP/Lat/Oblik 70.000 92.000 162.000
64 Vert.Lumbal AP/Lat 37.600 39.100 76.700
Sedang : 0 0
1 Appendicogram 113.100 78.300 191.400
2 Bone survey 270.000 91.600 361.600
3 Cephalometri 21.500 19.500 41.000
4 OPG 22.200 19.500 41.700
5 Pelvis dengan sonde 37.000 34.000 71.000
Canggih :
1 Barium follow through 260.000 203.900 463.900
2 BNO IVP 648.200 203.900 852.100
3 colon in loop 337.000 203.900 540.900
4 cystografi 193.400 156.600 350.000
5 Dacryografi 78.500 78.300 156.800
6 Fistulografi 158.000 78.300 236.300
7 HSG 182.400 136.000 318.400
8 Lopografi distal 105.100 46.000 151.100
9 lopografi proksimal 105.100 46.000 151.100
10 OMD 327.000 156.600 483.600
11 Sialografi 54.000 102.000 156.000
12 Uretrografi 148.600 78.300 226.900
13 Uretrocystografi 266.500 156.600 423.100
Khusus :
1 CT Scan Tanpa Contras 235.500 184.000 419.500
2 CT Scan Dengan Contras 302.500 201.200 503.700
Keterangan: Jasa Sarana sudah mencakup Bahan Medis Habis Pakai. Tarif Pelayanan CT
Scan dengan kontras tidak mencakup Bahan Medis Habis Pakai
b. Pelayanan Diagnostik Elektromedik
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 USG Upper/ Lower Abdomen 32.700 49.300 82.000
3. TARIF PELAYANAN FARMASI
Dalam menentukan besaran tarif pelayanan farmasi didasarkan kepada perhitungan harga
beli (termasuk PPN) ditambah jasa sarana 15 % (lima belas persen) dan jasa pelayanan
sebesar 5 % (lima persen).
29
4. TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI
a. Tarif Makan perhari
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 KELAS III 17.600 2.000 19.600
b. Tarif jasa Konsultasi Gizi
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Kelas III 2.000 6.800 8.800
VII. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL
1. Tarif Tindakan Syaraf
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 EEG/ Brain Mapping 67.900 70.500 138.400
2 Eelectro Miography/Elektro
neuro Miography 53.400 48.500 101.900
3 Lumbal Punctie 28.900 43.800 72.700
4 Injeksi Intra Artikuler 22.600 23.500 46.100
5 Injeksi Lokal 13.600 14.000 27.600
2. Tarif Pelayanan Psikologi
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Konsultasi Psikologi 3.500 17.400 20.900
2 Tes Intelegensi 4.400 24.200 28.600
3 Psikotes/Tes Psikologi lain 4.400 24.200 28.600
4 VCT (Pra Test) HIV AIDS 2.800 15.600 18.400
5 VCT (Post Test) HIV AIDS 2.800 15.600 18.400
6 Konseling KDRT/ PPKPA 2.800 15.600 18.400
3. Tarif Tindakan Fisiotherapy
NOMOR KATEGORI TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Assesment 2.300 6.300 8.600
2 IR Kecil 4.700 4.100 8.800
3 Vibrator 4.200 4.400 8.600
4 Excercize dengan Alat 5.300 3.400 8.700
5 MWD/SWD 5.300 6.300 11.600
6 IR Besar 5.300 6.300 11.600
7 Massage Ringan 2.300 6.300 8.600
8 Electro Simulasi 4.500 6.300 10.800
9 Paratin bals 7.500 5.900 13.400
10 Traksi Elektrik 12.000 8.500 20.500
11 Ultrasound Therapy 7.500 8.500 16.000
30
NOMOR KATEGORI TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
12 Excercize manual 2.300 8.500 10.800
13 Massage Berat 2.300 8.500 10.800
14 Khusus (Manipulasi) 2.300 14.000 16.300
BUPATI KEBUMEN,
ttd.
BUYAR WINARSO
9
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR 18 TAHUN 2011
TANGGAL 9 MEI 2011
DAFTAR BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
I. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
Tarif Pelayanan Rawat Inap setiap hari selama perawatan.
1. Akomodasi
NOMOR URAIAN JASA SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 KELAS III 10.900 1.800 12.700
Keterangan :
a. Akomodasi meliputi: kamar, listrik, air dan tidak termasuk makan.
b. Biaya Akomodasi Perawatan bayi normal adalah ½ (setengah) kali Tarif kelas yang
ditempati ibunya.
c. Biaya Akomodasi Perawatan bayi tidak normal adalah sama dengan Tarif kelas ibunya.
2. Administrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap
NOMOR URAIAN JASA SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 KELAS III 5.700 1.300 7.000
Keterangan :
Administrasi Pasien rawat Inap dikenakan satu kali selama perawatan.
II. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIS
1. Tarif Tindakan Medis Non Operatif
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Sederhana 3.000 6.600 9.600
2 Kecil 8.000 21.900 29.900
3 Sedang 11.900 37.200 49.100
4 Besar 20.800 75.500 96.300
5 Khusus :
Pengawasan Medis/ Visite
(dokter Spesialis) 2.200 14.400 16.600
Tindakan Khusus 25.000 103.300 128.300
Punctie Pleura/Ascites 25.000 102.600 127.600
Calazion/Hordeolum/Veruca/
Exterpasi Tumor Kecil
27.100 120.500 147.600
Pterigium 46.300 275.400 321.700
Detoksifikasi Opiat 31.400 155.000 186.400
CVP 18.700 51.600 70.300
10
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
Analgesi Nyeri Pasca Bedah 21.900 77.400 99.300
Prick Test/Patch Test/Punch
Biopsi
31.900 96.400 128.300
Bedah Listrik, Bedah Beku,
(Kulit-Kelamin)
16.000 48.200 64.200
Keterangan :
a. Visite oleh dokter umum maka jasa pelayanan diperhitungkan sebesar 50 % (lima puluh
persen).
b. Tindakan dokter spesialis/umum di Ruang ICU sebesar 150% (seratus lima puluh persen)
visite di asal kelas pasien.
c. Jasa pelayanan konsultasi via telepon tanpa kehadiran dikenakan 50% (lima puluh
persen) dari Tarif konsultasi langsung dan maksimal dikenakan 2 (dua) kali dalam sehari.
Biaya telepon dibebankan kepada pasien.
2. Tarif Tindakan Medis Operatif
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Kecil 225.000 115.500 340.500
2 Sedang 276.000 332.000 608.000
3 Besar 443.000 553.500 996.500
4 Khusus 519.000 737.800 1.256.800
5 Recovery Room
Sedang 35.100 35.100
Besar 58.600 58.600
Khusus 78.100 78.100
3. Kategori Tindakan Medis
a. Kategori Tindakan Medis Non Operatif
a.1. Tindakan Penyakit Mata
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Fundus kopi
Slit lamp
Tonometri (satu mata)
Anel Test
Fluorscent Test
Scrapping Test
Kir mata & Test Buta Warna
Koreksi Kaca Mata
Midriatil
Kecil Ophthalmoskopi Indirect
Autorefkeratometer
Auto Keratometri
Irigasi Bola Mata
Fortified Antibiotik
Magnetic REMOVAL
Foreign body
Sedang Epilasi Bulu Mata
Lithiasis
Oculair Prostetics
Removal Foreign Body
11
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Hecting Aff
Parasentesis
Sub Conjungtiva Injection
a.2 Tindakan Penyakit THT
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Kecil Incisi
Nasal toilet pada rhinitis dan pholip
Laringoskopi indirect dan direct
Rhinoskopi pasterior
Ekstraksi corpus alenium kecil
Spuiling telinga 1
Spuiling telinga 2
Sedang Ekstraksi Cerumen
Irigasi Telinga pada serumen atau corpal
Ekstraksi korpus alenium dengan penyulit
Tampon anterior pada epistaxis
Dilatasi ductus naso lakrimitas
Tampon telinga
Tampon hidung
Injeksi
Rawat luka/kompres
Besar Ekstraksi Cerumen dengan Penyulit
Ekstraksi corpus allienum telinga dengan penyulit
Sinar Laser, Tympanometri, Audiometri
Khusus Punksi Sinus Maxillaris
Punksi abses peritosiller
Ekstraksi corpal telinga
Ekstraksi corpal hidung
Punksi Otematoma
Irigiasi Sinus
a.3 Tindakan Penyakit Kulit dan Kelamin
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Kecil Injeksi Kenacort
Sedang Bedah Kimia
Besar Enukleasi
a.4 Tindakan Penyakit Bedah Orthopedi
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Buka Jahitan
Kecil Debridement Luka Kotor
Elastic Verban
Aff Tampon
Aff Drain
Nekrotomi Ringan
Sedang Debridement Luka Kotor Dengan Penyulit
Exterpasi jaringan kurang dari 2 cm superficial (maks 5
lokasi)
Biopsi tanpa penyulit
Pasang Druk verband (menghentikan pendarahan)
Rawat luka eksoriasi lebih dari 10 cm tiga lokasi
12
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Pendidikan Kesehatan
Debridement sedang
Nekrotomi Sedang
Exercize Pendalu/Isometric/Isotonic
Buka Jahitan Kompleks
Buka Gips
Serial Cast 1 kali
Besar Gips Spalk Ekstermitas atas
Gips Spalk Ekstermitas bawah
Cabut wire
Injeksi Intra oculir
Serial Cast 2 kali
a.5 Tindakan Penyakit Anak
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sedang Perawatan Bayi dalam Inkubator
Pemasangan desferal
Infuse Umbilical
Pemasangan infus pada bayi
Pemasangan NGT
EKG (Anak dan Dewasa)
Besar Transfusi Tukar
Biopsi hati/ginjal
Peritonial dialisa
b. Kategori Tindakan Medis Operatif
b.1 Tindakan Penyakit Mata
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Tarsorapphy
Probing Canalis Lakrimalis
Calazion
Herdoelum
Injection of vitreous
Repair of conjuntiva laceration
Repair of eye Lid Laceration
Excicion of Veruca
Incicion of eyelia
Operasi Sedang Pterigium
Operasi Besar ECCE
Repair of Enteropion
Incision of Cornea
Operasi Khusus Removal of Intra Ocular Foreign Bodi
ECCE + IOL
Trabekulectoury
Rekonstruksi Mata
Eviserasi
Enukleasi
Suture of Laceration of scale
Repair of Cornea Laceration
Repair of Canalculi
Repair of Blepkosoftasis dan Eye lioretraction with
Facial Sling
13
b.2 Tindakan Operatif Penyakit Kebidanan dan Kandungan
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Exterpatie polip servix
Exterpatie myoma geburt
Exterpatie kiste bartolini
Biopsi
Evakuasi molla hidatidosa
Hydrotubasi
Incisi hymen
Manual plasenta
Curetage
Operasi Sedang Laparatomi exploratie/percobaan
Tubektomi
Salping ektomi-salpingoooverektomi
Kistektomi
Operasi Besar Sectio cesaria
Miomektomi
Hysterektomi
b.3 Tindakan Besar THT
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Besar Operasi septum
Etmhoidektomi
Operasi tumor hidung dengan rinotomi lateralis
Mastoidektomi
Operasi tumor hidung, mulut, sinus
b.4.1 Tindakan Bedah Umum
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Insisi abses
WSD
Ambil corpal ringan
Eksterpasi lipoma kecil
Eksterpasi veruca
Eksterpasi kista dermoid
Extraksi kuku
Biopsi dangkal
Angkat cincin
Amputasi digiti
Eksterpasi Ranula
Vasektomi
Sirkumsisi
Venaseksi
Nail Extraction
Operasi Sedang Haemoroidectomy
Biopsi dalam
Eksterpasi polip recti
Eksterpasi ganglion politea
Hidrocelectomy
Eksterpasi tumor jinak
Eksterpasi tumor dalam
Appendictomy simpel
Repair herniotomy
Lumpectomy
14
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Eksplorasi torsi testis
Gastrostomy
Eksterpasi manula
Necrotomy luas
Debridemen luas
Operasi vericocell
Operasi Besar Squestrectomy besar
Appendictomy dengan penyulit
Repair hernia dengan penyulit
Fistelectomy/fistulotomy
Anusplasty atresia ani letak rendah
Sectio alta
Ureterolitotomy
Cholicystomy
Labioplasty
Thyroidectomy
Splenectomy
Orchdectomy
Colostomy
Operasi Khusus Reseksi usus
Nephrektomy
Skin graff
Laparatomy explorasi
Mrm (modified radikal mastectomy)
Prostatectomy
Struma cystic
Urethrolitectomy
Spinectomy
Mastektomy Radikal
b.4.2 Tindakan Bedah Orthopedi
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Operasi Kecil Tindakan dilakukan dengan anasthesi lokal
Operasi Sedang Eksisi tumor jaringan lunak kecil
Limb Ablasi 1 jari
Ray Amputation
bone graft only
Bone open biopsy
marginal margin excise
soft tissue
Arthroscopy Diagnostic
Open Knee Debridement
Arthroscopy Debridement Knee
Arthroscopy Diagnostic Shoulder
Mayor Degloving, wound debridement of the spine
Plaster application of extremity dan Spine
Biopsy vertebra (1 level)
Manipulation & Reduction of simple fracture and
dislocation with general anasthesia
Faset Block (1 level)
Foraminal Block (1 level)
Body Cast
Closed reduksi + pasang gips
Debridement fraktur terbuka pada anak
15
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
nekrotomi
injeksi botoks pada kasus cerebral palsy
Skin Graft
Percutaneous tendon tenotomy
open achiles tendon lengthening
Nekrotik Tissue
Debridement
Kompartemen otot
Jaringan granulasi-STSG
Release de Guervain
Trigger Hayer
Nekrotik Tissue lebih dari 1 kompartemen Implant
Removal K Wire, reposisi Fraktur
Angkat K Wire tanpa anasthesia Regional
tendon shealth & jaringan subkutis, ganglion/small bursa,
excision
Sendi (extremitas atas) Rush rods/wires/screws removal
Nail bed, laceration, repair (single)
Operasi Besar Total Patelectomy, Corrective osteotomy surgery
Wide excision tumor jinak, curettage + bonegraft
Marginal margin excisi-bone tumor, open biopsy tumor
di spine
Limb ablation; above/below knee dan ekstremitas atas
Arthroscopy remove loose body
Arthroscopy diagnostic shoulder
Arthroscopy debridement shoulder
Arthroscopy meniscectomy, Arthrsocopy Synevectomy
knee
Arthroscopy remove loose body Shoulder
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Discograph (1 level)
Facet block multilevel
Foraminal block multilevel
Removal of implants (plate, nail, screw)
Discograph (Multi level)
IDET 1 (1 level)
Open Disectomy 1 level
Fraktur + Internal Fiksasi
Fraktur + External Fiksasi
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali
fraktur femur
Reposisi tertutup arthogram dan hemispica pada DDH
Fiksasi cannualted scrpada SCFE
Closed reduction dan pemasangan fraktur femur pada
anak
Closed reduction dan pemasangan fraktur harris I dan II
Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada seputar
sendi siku pada anak
Soft tissue release pada kelainan cerebral palsy,
arthrogyrosis spina bifida
16
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
Reposisi terbuka pada fiksasi interna kasus fraktur salter
harris III & IV
Soft tissue release dan enhacnement kasus fraktur
habitual dislokasi lutut pada anak
Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada hallux valgus
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur tulang
panjang anak
Fraktur tulang panjang-MIPO/ORIF dan implant removal
(long bone)
Reposisi dislokasi sendi aleneum
Eksplorasi corpus aleneum
Bone graft
Joint stifness-liberation, amputasi lengan, crushed injury
nekrosis antebrachi
multiple fraktur tulang panjang - MIPO ORIF dan
removal implant lebih dari 1 (satu)
Instability, Joint infection Athrodesis, amputasi tungkai
crashed necrosis
Tendon Extensor (Ext atas) injury, repair (single)
tendon shealth (ext atas), tenosynovitis (single) drainage
jari injury degridement, jari superficial infection,
drainage
Jari wart/corn/naevus, excision
Jari various amputasi (single), jari deep infection
drainage
Jari extra digit, amputasi. Jari crush injury (simple),
wound debridement
Tendon shealth (ext atas), ganglion/villo nodullar
synovitis, excision
Tendon shealth (ext atas) trigger jari (single release)
Jari scar revision osteotomy. Jari digit, stump revision
Nail bed, laceration, repair multiple
Jari, foreign body (superficial), removal with
mobiilization of neurovascular bundle
jari, jaringan lunak tumor, excision
tendon (ext atas) bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi
tendan shealth (ext atas), tenosynnovitis (multiple)
drainage
carpus, fracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna
jari, crush injuries (complex) wound debridement
Tendon (ext atas) contracture, tenotomy
kulit dan jaringan subkutis, laceration (superficial) of
more than 7 cm repair
Sendi (jari) various lesions, arthrodesis
ORIF, DHS
Wide excision/radikal excision tumor ext atas
hip disarticulation, shoulder disarticulation,
hemiarthroplasty
limb salvage procedure, hemipelvectomy, fore quarter
amputation
lateral colateral ligament reconstruction
medial colateral ligament reconstruction
17
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
shoulder hemiartropy
Anterior cruciate ligament reconstrustion
posterior cruciate ligament reconstrustion
recurrent shouder dislocation repair TUBS and AMBRI
Total knee replacement
Autogenus condrocyte implanation
rotator cuffrepair by antroscopy
revisi TKR
Total shoulder replacement
debridement and anterior fusion in TB Spine
Open reduction of spinal fracture
Pasterolateral fussion/alar transverse fusion +
stabilization
Anterior disectomy for correction of scollosis
open door laminectomy for NHP, tumor anda spinal
stenosis, spoodilolisthesis + stabilization
spinal ostheotomy for Nakylossing Spondyllitys
posterior lumbal inter body fusion + posterior/anterior
stablization
total disc replacement
CTEV
Open reduction dislokasi panggul tanpaacetabuloplast
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus fraktur
intra artikular pada anak
reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra
artikular anak
neclegted fraktur supracondyler humels
ORIF fraktur supracondylar humerus
CDH
Osteotomy (bowling, Pseudo arthrosis)
CP Correction
Acetabuloplasty 9salter innomunate, pemberton, dega)
pada kasus-kasus panggul
rekonstruksi panggul, pada bladder ekstropy
posteromedial soft tissue release CTEV
Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplast
Bony procedur pada CTEV
Bony reconstruction pada ekstremitas bawah anak
CP Correction
Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak
yang menggunakan alat khusus
Fracture acetabulum 1 coloumn - ORIF
Percutaneous pinning collum humeri
Fracture pelvis simple- Fiksasieksterna pelvic & C
Clamp
ORIF-Fractur pelvis simple
Fracture artikuler -MIPO/ORIF artikuler
Fracture acetabulum & pelvis - ORIF acetabullum &
pelvis
terapi Slem Celle
percutaneous pinning acetabullar
joint kompleks destruction/OA post trauma- total joint
arthroplasty
reduction negleted dislocation
bristow procedure
18
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
open reduction
open bankard repair
open rotator cuff repair
limb leg inequality - bone lengthening transport
negleted case - bone reconstrucsion
Nerve, Various lessions, biopsy
Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full
thickness graft
jari various lesions, ray amputasi (single)
nerve (Ext Atas, Entrapment Syndrome (others)
decompresion (unilateral)
nerve (Ext Atas, Guyons tunnel Syndrome, release
(unilateral)
tendonshealth (ext atas) de quervains (unilateral )release
tendonshealth (ext atas) trigger jari (unilateral )release
jari defect/concracture (single )reconstruction
Jari trauma, terminalization (single)
Jari closed fracture/dislocation, reduksi terbuka dan
fixation (single)
Jaringan lunak (palmer space) abscescer, drainage
jari defect/concracture (multiple )reconstruction
Jari, ring constriction (single) koreksi
Jari deformities, osteotomy
tendon flexor (ext atas) injury, tendon graft
tendon flexor (ext atas) adhesion, tenolysis (multiple)
nerve (ext atas) carpal tunnel syndrome, release (bilateral
with endoneurolysis)
nerve (ext atas) entrapment syndrome (others)
decompresion (bilateral)
nerve (Ext Atas, Guyons tunnel Syndrome, release
(bilateral w endoneurolisis)
tendonshealth (ext atas) de quervains (bilateral )release
thum deformities koreksi
jari, tumor excicion with disection of neurovascular
bundle
carpus delayed/non unien, rekontruksion
Jari, ring constriction (multiple) koreksi
jari syndactyly (multiple)
tendon flexor (ext atas) adhesion tenolysis (multiple)
tendon flexor (ext atas) defect grafting (single)
Nerve digital, injury, microsurgical (single)
nerve ulnar, entrapment transposition)
elbow, tenis elbow, release
Ellbow (medial epicondyle), fracture, excision bony
fragment
jari various lesions, ray amputasi (multiple)
artery, large, injury, repair with grafting
sendi wrist, various lesson, arthrodesis
Nerve (ext atas) major injury, microsurgical repair
(single)
nerve digital, injury, microsurgical repair (multiple)
thumb paralysis opponens plasty
Jari deformities, major reconstructive procedure
Jari fracture dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi
interna (multiple)
19
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Head face trauma, craniofacial aprroach reduction dan
fixation
sendi jari, various lesson, repalcement arthroplasty
kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant
flap (divison)
kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged lokal
flap (divison)
nerve defect, peripheral graft
nerve various lesions, primary/secondary future
jari swan neck/ boutoniere deformity (single) koreksi
jari deformities koreksi
jari syndactyly (single) koreksi
Jari polidactyli amputasi with rekonstuksi
sendi jari, contracture capsulectomy/capsuletomy
Nerve digital, injury, primary repair jari, macrodactyli,
debulking.
hemiarthoplasty, Arthroscopy HIP
Total HIP Replacement
Revisi THR
Keterangan :
Rincian tindakan lain yang belum masuk atau baru, dikelompokkan ke tindakan yang sejenis.
III. TARIF PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Tarif Tindakan Keperawatan
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp) KETERANGAN
Kecil
2.300 1.000 3.300 Per tindakan/
shift/hari
Sedang
3.800 2.500 6.300 Per tindakan/
shift/hari
Besar
5.700 5.000 10.700 Per tindakan/
shift/hari
Khusus :
1 Pemasangan ET Tanpa
Penyulit
13.800 71.600 85.400 Per Tindakan
2 Foto Terapi 12.500 99.000 111.500 Per Tindakan
3 Ektubasi pada Pasien
hidup
18.800 71.600 90.400 Per Tindakan
4 Pasang NGT dengan
Penyulit
10.100 17.200 27.300 Per Tindakan
5 Pasang DC dengan
Penyulit
19.500 34.400 53.900 Per Tindakan
6 Resusitasi Neonatus 12.100 57.800 69.900 Per Tindakan
7 Pasang Infus dengan
Penyulit
9.600 34.400 44.000 Per Tindakan
8 Manual Placenta/-
Eksplorasi
16.900 92.700 109.600 Per Tindakan
9 Memasang Laminaria 17.000 19.300 36.300 Per Tindakan
10 CTG 16.400 13.800 30.200 Per Tindakan
20
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp) KETERANGAN
11 Memasang Voley Cateter
Induksi
18.300 19.300 37.600 Per Tindakan
12 Memasang Pesarium 9.000 19.300 28.300 Per Tindakan
13 Lepas IUD dengan
Penyulit
17.300 19.300 36.600 Per Tindakan
14 Papsmear 8.700 27.600 36.300 Per Tindakan
15 Perawatan dan Hecting
lebih dari 6 Cm
9.500 34.400 43.900 Per Tindakan
16 Perawatan Luka Bakar
lebih dari 50 %
9.500 34.400 43.900 Per Tindakan
17 Visum 11.600 51.600 63.200 Per Tindakan
18 Exp. Corpal Peluru/Kaca 14.400 17.200 31.600 Per Tindakan
19 Rehidrasi Ketat 4.400 17.200 21.600 Per Tindakan
20 Reposisi Luksasi Sendi 8.700 27.600 36.300 Per Tindakan
21 DC Syok/Cardioversi 34.000 71.600 105.600 Per Tindakan
22 Debridement Lokal
Analgesi
84.400 51.600 136.000 Per Tindakan
23 Sampling Bga 2.800 17.200 20.000 Per Tindakan
24 Perawatan Luka Gangren 8.400 18.800 27.200 Per Tindakan
25 Perawatan Luka Kotor
lebih dari 10 cm2
35.200 18.800 54.000 Per Tindakan
27 Sircumsisi 52.100 137.700 189.800 Per Tindakan
28 Hecting Perineum
Derajat 3
17.800 20.700 38.500 Per Tindakan
29 Wsd (Emergency) 69.000 103.300 172.300 Per Tindakan
30 Vena Sectie 19.700 124.200 143.900 Per Tindakan
31 Umbilical Infus 9.600 53.400 63.000 Per Tindakan
32 Pemasangan ET dengan
Penyulit
18.400 107.400 125.800 Per Tindakan
33 Krikotiroidektomy 13.800 68.900 82.700 Per Tindakan
35 Hecting Perineum
Derajat 2
14.000 13.800 27.800 Per Tindakan
36 Evakuasi Sisa Konsepsi 7.900 20.600 28.500 Per Tindakan
38 RJPO Pasien Dewasa 20.800 107.400 128.200 Per Tindakan
39 Kompresi Bimanual
Interna
7.900 20.600 28.500 Per Tindakan
40 Vacum Rendah Oleh
Bidan
20.600 124.000 144.600 Per Tindakan
41 Pengawasan Foto Terapi 2.800 20.600 23.400 Per Tindakan
42 Penanganan Vulnus
Amputatum
18.000 103.300 121.300 Per Tindakan
Keterangan :
a. Jasa tindakan di ruang ICU sebesar 150 % (seratus lima puluh persen) tindakan di
bangsal.
b. Jasa Tindakan khusus berlaku untuk semua kelas perawatan.
2. Kategori Tindakan Keperawatan
NOMOR KECIL KETERANGAN
1 Perawatan tali pusat Per Hari
2 Monitor dan dokumentasi ttv Per Shif
3 Perawatan oksigenasi Per Hari
4 Mengajarkan nafas dalam dan batuk ef Per Tindakan
21
NOMOR KECIL KETERANGAN
5 Perawatan pasien dengan guedel Per Hari
6 perawatan NGT Per Hari
7 diet sonde dan pengelolaan th/sonde Per Hari
8 melepas NGT pada pasien hidup Per Tindakan
9 memberikan diet oral Per Hari
10 pengelolaan th/oral Per Hari
11 melepas DC pada pasien hidup Per Tindakan
12 pasang condom kateter Per Tindakan
13 cukur daerah operasi Per Tindakan
14 melepas infuse Per Tindakan
15 pengelolaan th/sl Per Hari
16 mengukur ttv Per Hari
mengukur ttv di ICU Per 2 jam
17 pengelolaan th/tetes Per Hari
18 perawatan infus Per Hari
19 kompres hangat/dingin/buli-buli hangat Per Tindakan
20 Rom Per Tindakan
21 alih baring Per Hari
22 postural drainage Per Hari
23 perawatan pasien dengan ett Per Hari
24 mengajarkan relaksasi dan distraksi Per Hari
25 Antropometri Per Tindakan
26 th/bermain Per Tindakan
27 Ambulasi Per Hari
28 oral hygiene Per Hari
29 perawatan luka bersih kurang dari 5cm2 Per Tindakan
30 perawatan rambut (keramas) Per Tindakan
31 body massage Per Tindakan
32 interaksi pada diagnosis gangguan jiwa Per Tindakan
33 fiksasi infus dengan spalk Per Tindakan
34 memasang tampon hidung/telinga Per Tindakan
35 pengelolaan th/supositoria dan vaginal Per Tindakan
36 bladder training Per Tindakan
37 Doppler Per Shif
38 memasang bsm Per Hari
39 pengkajian tumbang Per Tindakan
40 informed consent Per Tindakan
41 sampling urin Per Tindakan
42 vulva hygiene Per Tindakan
43 rumplelide test Per Tindakan
44 pasang pipa rectum/scoorsten (tindakan
kolaborasi) Per Tindakan
NOMOR SEDANG KETERANGAN
1 Memandikan Per Shif
2 Lavement Per Tindakan
3 perawatan jenazah Per Tindakan
4 rectal/vagina toucher Per Tindakan
5 perawatan ventilator Per Hari
6 mengganti linen dengan pasien di tt Per Hari
7 pemberian O2 nasal kanul Per Tindakan
8 Suctioning Per Shif
9 pemasangan guedel Per Tindakan
22
NOMOR SEDANG KETERANGAN
10 perawatan pasien dengan ett Per Hari
11 pengelolaan tranfusi Per Hari
12 resusitasi janin Per Tindakan
13 uji fungsi lambung Per Tindakan
14 pemberian O2 rebreathing mask Per Tindakan
15 pemberian O2 non rebreathing mask Per Tindakan
16 pemberian O2 t piece Per Tindakan
17 membantu bab/bak Per Hari
18 mengeluarkan feces manual Per Tindakan
19 perawatan pasien dengan irigasi post tvp Per Shif
20 pengelolaan th/im/ic/iv/sc Per Hari
21 pengawasan induksi Per Shif
22 massage uterus Per Tindakan
23 inspeculo vagina Per Tindakan
24 tindik bayi Per Tindakan
25 breast care Per Tindakan
26 memasang infus pump Per Hari
27 pengelolaan th/dg syring pump Per Hari
28 balance cairan Per Shif
29 perawatan pasien dengan ett Per Hari
30 perawatan luka lecet kurang dari 30 cm Per Tindakan
31 health education Per Topik
32 askep spiritual Per Hari
33 sampling darah Per Tindakan
34 sampling dahak Per Tindakan
35 perawatan luka bersih 5-10 cm2 Per Tindakan
36 perawatan luka kotor kurang dari 5 cm2 Per Tindakan
37 up hecting kurang dari 10 simpul (up
hecting intracutan) Per Tindakan
38 pasang neck koller/fr vertebra Per Tindakan
39 perawatan wsd Per Hari
40 fiksasi fr costae Per Tindakan
41 pasang bidai fr lengan/clavicula Per Tindakan
42 pengelolaan th/ps amuk Per Tindakan
43 pengawasan ps punctie pleura,acites Per Tindakan
44 perawatan tracheostomi Per Hari
45 melepas drain Per Tindakan
46 perawatan colostomy Per Tindakan
47 perawatan infus umbilical Per Hari
48 merekam ekg Per Tindakan
49 pembuatan gips window Per Tindakan
50 buka gips sirkuler Per Tindakan
51 Amnyotomy Per Tindakan
52 induksi misoprostol Per Tindakan
53 perawatan luka bakar kurang dari 20 % Per Tindakan
54 cek gds Per Tindakan
55 cross insisi Per Tindakan
56 irigasi trauma oculi/telinga Per Tindakan
57 lepas wsd pada pasien hidup Per Tindakan
23
NOMOR BESAR KETERANGAN
1 hemlick maneuver Per Tindakan
2 ambil korpal sederhana di mata, hidung,
telinga Per Tindakan
3 ventilator manual Per Shif
4 pasang NGT untuk kebutuhan dasar
manusia Per Tindakan
5 pasang dc untuk kebutuhan dasar
manusia Per Tindakan
6 observasi pasien trauma kepala/kolik Per Shif
7 observasi perdarahan aktif Per Shif
8 sampling darah dengan penyulit Per Tindakan
9 perawatan luka dekubitus Per Tindakan
10 perawatan luka kotor 5-10 cm2 Per Tindakan
11 perawatan luka bersih lebih dari 10cm2 Per Tindakan
12 pasang bidai tungkai bawah Per Tindakan
13 up hecting lebih dari 10 simpul Per Tindakan
14 pengawasan pasien kejang Per Hari
15 vagina tampon Per Tindakan
16 perawatan bayi post vakum Per Hari
17 kompresi bimanual externa Per Tindakan
18 Nebulizer Per Tindakan
19 kumbah lambung Per Tindakan
20 pungsi vu Per Tindakan
21 pasien infus tanpa penyulit Per Tindakan
22 memasang ventilator Per Tindakan
23 perawatan dan hecting luka robek lebih
dari 5cm (supervisial) Per Tindakan
24 perawatan luka bakar 21%-50% Per Tindakan
25 fluid challenge test Per Tindakan
26 memasang skin traksi Per Tindakan
27 tampon uterus Per Tindakan
28 pasang bidai fr femur Per Tindakan
29 cardiotopography (pada janin) Per Tindakan
30 sampling arteri Per Tindakan
31 asuhan persalinan normal oleh bidan Per Tindakan
32 pasang pesarium bidan Per Tindakan
33 hecting perineum derajat 1 Per Tindakan
34 vacum rendah oleh bidan Per Tindakan
35 pengawasan foto terapi Per Tindakan
36 perawatan bayi baru lahir Per Tindakan
IV. TARIF PELAYANAN PERSALINAN
Besaran Tarif pelayanan medis pertolongan persalinan
NOMOR KATEGORI
TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Persalinan Normal 56.800 255.000 311.800
Keterangan :
a. Pertolongan persalinan abnormal/patologis ditetapkan sebesar 150% (seratus lima puluh
persen) Tarif persalinan normal.
24
b. Persalinan abnormal/patologis meliputi :
1. Partus dengan vacum ekstraksi;
2. Partus dengan forcep ekstraksi;
3. Partus dengan induksi;
4. Partus dengan kelainan letak presentasi; dan
5. Partus dengan embriotomi.
c. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir normal ditetapkan ½ (setengah) dari Tarif sesuai
kelas pelayanan rawat inap ibu.
d. Untuk Tarif pelayanan bayi baru lahir tidak normal ditetapkan sama dengan Tarif sesuai
kelas pelayanan rawat inap ibu.
V. TARIF PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
Tarif Tindakan Medis Penyakit Gigi
1. Besaran Tarif Tindakan Medis Penyakit Gigi
NOMOR KATEGORI
TINDAKAN
JASA SARANA
(RP)
JASA PELAYANAN
(RP)
TARIF
(RP)
1 Sederhana 12.000 11.700 23.700
2 Kecil 14.500 19.900 34.400
3 Sedang 27.000 39.300 66.300
4 Besar 38.200 68.900 107.100
5 Khusus 43.300 103.300 146.600
2. Kategori Jenis Tindakan Medis Gigi
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Sederhana Ekso gigi sulung dengan topikal anestesi
Dental check up
Pengelolaan pasca operasi
Cek Vitalitas Gigi dan Konsultasi Lainnya
Kecil Ekso gigi sulung dengan lokal anestesi
Ekso gigi dengan lokal anestesi
Pulp caping
Polishing
Tumpatan permanen Kl I,III,V(GIC,amalgam)
Scaling per kuadran
Root planning
Devitalisasi (aplikasi Arsen)
Drainase,trepanasi,observasi (cek odor)
Sterilisasi
Sedang Ekso gigi dengan penyulit
Incisi abses intra oral
Besar Ekstraksi dengan pembedahan
Mumifikasi (aplikasi putrex)
Tumpatan permanen Kl I,III,V(composit)
Obturasi saluran akar (pengisian guttap)
Preparasi biomekanis (endo), akar ganda
Pengelolaan dentoalveolar fraktur ringan
Ordontektomi ringan
Khusus Odontektomy kompleks
Pengelolaan kedaruratan
Fixasi, imobilisasi dgn wire/ bar
Pengelolaan (extispasi) kista kecil,epulis,mucocel
Alveolectomy per segmen
25
KATEGORI TINDAKAN NAMA TINDAKAN
Gingivectomy per segmen
Operkulectomy dan frenektomy
Tumpatan permanen Kl IV,II(amalgam)
Tumpatan permanen Kl IV,II (composit)
Apikoektomi
Preparasi biomekanis (endo), akar I
VI. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1. Tarif Pelayanan Laboratorium
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
Kecil :
1 Hematologi lengkap (Analyser) 12.000 9.800 21.800
2 Hemoglobin 1.500 2.700 4.200
3 Leukosit 1.500 2.700 4.200
4 Laju Endap Darah (LED) 1.500 2.700 4.200
5 Waktu Pembekuan 1.500 2.700 4.200
6 Waktu Perdarahan 1.500 2.700 4.200
7 Golongan Darah 1.800 2.700 4.500
8 Eritrosit 1.700 3.900 5.600
9 Trombosit 1.700 3.900 5.600
10 Hematokrit 1.700 3.900 5.600
11 Retikulosit 1.700 3.900 5.600
12 Urin Rutin 17.700 9.700 27.400
13 PH 1.800 2.700 4.500
14 Reduksi 1.800 2.700 4.500
15 Protein 1.800 2.700 4.500
16 Bilirubin 1.800 2.700 4.500
17 Urobilinogen 1.800 2.700 4.500
18 Sedimen Urin 1.800 3.500 5.300
19 Tes Kehamilan dengan stik 10.600 3.500 14.100
20 HCG per titrasi 1.800 3.500 5.300
21 Feses Rutin 2.400 5.000 7.400
22 Malaria 2.200 5.000 7.200
23 Filaria 2.200 5.000 7.200
Sedang :
1 Protein Total 2.200 5.800 8.000
2 Albumin 2.200 5.800 8.000
3 Globulin 2.200 5.800 8.000
4 Bilirubin Direk 2.200 5.800 8.000
5 Bilirubin Total 2.200 5.800 8.000
6 Bilirubin Indirek 2.200 5.800 8.000
7 SGOT 2.200 5.800 8.000
8 SGPT 2.200 5.800 8.000
9 Gama GT 2.200 5.800 8.000
10 Alkali Phosphatase 2.200 5.800 8.000
11 Gula darah sewaktu 2.200 5.800 8.000
12 Gula darah puasa 2.200 5.800 8.000
13 Gula darah 2 jam PP 2.200 5.800 8.000
14 Ureum 2.200 5.800 8.000
26
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
15 Kreatinin 2.200 5.800 8.000
16 Asam Urat 2.200 5.800 8.000
17 Kolesterol Total 2.200 5.800 8.000
18 Trigliserida 2.200 5.800 8.000
19 HDL 2.200 5.800 8.000
20 LDL 2.200 5.800 8.000
21 CKMB 2.200 5.800 8.000
22 LDH 2.200 5.800 8.000
23 ASTO 2.200 5.800 8.000
24 CRP 2.200 5.800 8.000
25 Methampetamine 1.700 5.800 7.500
26 Marijuana 1.700 5.800 7.500
27 Morphine 2.000 5.800 7.800
28 MOP/AMP/THC 4.000 17.600 21.600
29 Elektrolit (Na, K, Cl) 6.500 17.600 24.100
30 HBsAg Kualitatif 2.600 8.600 11.200
HBsAg Kuantitatif 6.500 17.600 24.100
31 Anti HBs 2.600 8.600 11.200
32 Anti HBc 2.600 8.600 11.200
33 Anti HIV 2.600 8.600 11.200
34 IgG/IgM Dengue 2.600 8.600 11.200
35 Anti TB/TB-ICT 2.600 8.600 11.200
36 RPR/VDRL 2.600 8.600 11.200
37 Widal (O,H,AO,BO) 2.600 8.600 11.200
Khusus :
1 Pengecatan BTA 2.600 9.700 12.300
2 Pengecatan GO 3.000 9.700 12.700
3 Pengecatan KOH 2.600 9.700 12.300
4 Pengecatan Gram 2.600 9.700 12.300
5 Pengecatan Dipteri 3.800 9.700 13.500
6 Sel LE 3.000 16.000 19.000
7 Hitung jenis darah tepi manual 3.000 16.000 19.000
8 Gambaran Darah Tepi 3.000 16.000 19.000
9 LCS ( Makros + Mikros) 3.000 16.000 19.000
10 Analisa Sperma 3.000 16.000 19.000
11 Sampling Darah Kapiler 3.400 2.600 6.000
12 Sampling Darah Vena 3.400 2.600 6.000
Keterangan: Jasa Sarana pemeriksaan laboratorium tidak mencakup Bahan Medis Habis
Pakai.
2. TARIF PELAYANAN RADIO DIAGNOSTIK
a. Pelayanan Radio Diagnostik
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
Kecil :
1 Abdomen 3 posisi 87.100 58.700 145.800
2 Abdomen 2 posisi 60.100 39.100 99.200
3 Abdomen polos 27.400 19.500 46.900
4 AntebrachiiAP/Lat D/S 52.400 92.000 144.400
27
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
5 AntebrachiiAP/Lat D 28.100 39.100 67.200
6 Antebrachii AP/Lat S 28.100 39.100 67.200
7 Ankle joint AP/Lat D/S 52.400 92.000 144.400
8 Ankle joint AP/Lat D 28.800 39.100 67.900
9 Ankle joint AP/lat S 28.800 39.100 67.900
10 Artic.Cubiti D/S 46.500 39.100 85.600
11 Artic.Cubiti D 26.600 19.500 46.100
12 Artic.Cubiti S 26.600 19.500 46.100
13 Basis Cranii 29.600 34.000 63.600
14 Babygrami 22.100 19.500 41.600
15 BNO (abdomen dengan
persiapan) 28.000 19.500 47.500
16 Clavicula D/S 46.500 39.100 85.600
17 Clavicula D 26.600 19.500 46.100
18 Clavicula S 28.700 19.500 48.200
19 Coxae 28.700 19.500 48.200
20 Cruris AP/Lat D/S 62.500 78.300 140.800
21 CrurisAP/Lat D 34.600 39.100 73.700
22 Cruris AP/Lat S 34.600 39.100 73.700
23 Dental Regio 28.700 5.000 33.700
24 Digitatae Manus/Pedis 21.500 19.500 41.000
25 Genu AP/lat D/S 50.800 78.300 129.100
26 Genu AP/lat D 28.800 39.100 67.900
27 Genu Ap/Lat S 28.800 39.100 67.900
28 Humerus AP/lat D/S 116.000 78.300 194.300
29 Humerus AP/lat D 78.400 39.100 117.500
30 Humerus AP/lat S 41.200 39.100 80.300
31 Kepala 3 posisi 68.200 78.300 146.500
32 Manus D/S 102.800 39.100 141.900
33 Manus D 78.000 19.500 97.500
34 Manus S 21.500 19.500 41.000
35 Mastoid D/S 41.000 69.000 110.000
36 Mastoid D 24.400 39.100 63.500
37 Mastoid S 24.400 39.100 63.500
38 Mandibula 22.100 19.500 41.600
39 Orbita D/S 24.400 39.100 63.500
40 Orbita D 22.100 19.500 41.600
41 Orbita S 22.100 19.500 41.600
42 Os Nasal 22.100 19.500 41.600
43 Pedis D/S 37.600 39.100 76.700
44 Pedis D 87.400 19.500 106.900
45 Pedis S 87.400 19.500 106.900
46 Scapula D/S 37.600 39.100 76.700
47 Scapula D 22.200 19.500 41.700
48 Scoliosis Program 87.300 78.300 165.600
49 Scapula S 22.100 19.500 41.600
50 Shoulder joint D/S 37.600 39.100 76.700
51 Shoulder joint D 22.200 19.500 41.700
52 Shoulder joint S 22.200 19.500 41.700
53 Temporoandibula joint 36.000 39.100 75.100
54 Thoraks PA/AP 28.000 19.500 47.500
55 Thoraks lat 30.200 17.400 47.600
28
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
56 Thoraks PA/Lat 35.300 39.100 74.400
57 thoraks oblik D 28.700 19.500 48.200
58 Thoraks Oblik S 28.700 19.500 48.200
59 Vert.cervical AP/Lat 37.600 39.100 76.700
60 Vert.cervical AP/Lat/Oblik 71.300 92.000 163.300
61 Vert.Thoracal AP/Lat 37.600 39.100 76.700
62 Vert.Thoracal AP/Lat/Oblik 70.000 92.000 162.000
63 Vert.thoracolumbal
AP/Lat/Oblik 70.000 92.000 162.000
64 Vert.Lumbal AP/Lat 37.600 39.100 76.700
Sedang : 0 0
1 Appendicogram 113.100 78.300 191.400
2 Bone survey 270.000 91.600 361.600
3 Cephalometri 21.500 19.500 41.000
4 OPG 22.200 19.500 41.700
5 Pelvis dengan sonde 37.000 34.000 71.000
Canggih :
1 Barium follow through 260.000 203.900 463.900
2 BNO IVP 648.200 203.900 852.100
3 colon in loop 337.000 203.900 540.900
4 cystografi 193.400 156.600 350.000
5 Dacryografi 78.500 78.300 156.800
6 Fistulografi 158.000 78.300 236.300
7 HSG 182.400 136.000 318.400
8 Lopografi distal 105.100 46.000 151.100
9 lopografi proksimal 105.100 46.000 151.100
10 OMD 327.000 156.600 483.600
11 Sialografi 54.000 102.000 156.000
12 Uretrografi 148.600 78.300 226.900
13 Uretrocystografi 266.500 156.600 423.100
Khusus :
1 CT Scan Tanpa Contras 235.500 184.000 419.500
2 CT Scan Dengan Contras 302.500 201.200 503.700
Keterangan: Jasa Sarana sudah mencakup Bahan Medis Habis Pakai. Tarif Pelayanan CT
Scan dengan kontras tidak mencakup Bahan Medis Habis Pakai
b. Pelayanan Diagnostik Elektromedik
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 USG Upper/ Lower Abdomen 32.700 49.300 82.000
3. TARIF PELAYANAN FARMASI
Dalam menentukan besaran tarif pelayanan farmasi didasarkan kepada perhitungan harga
beli (termasuk PPN) ditambah jasa sarana 15 % (lima belas persen) dan jasa pelayanan
sebesar 5 % (lima persen).
29
4. TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI
a. Tarif Makan perhari
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 KELAS III 17.600 2.000 19.600
b. Tarif jasa Konsultasi Gizi
NOMOR URAIAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Kelas III 2.000 6.800 8.800
VII. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL
1. Tarif Tindakan Syaraf
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 EEG/ Brain Mapping 67.900 70.500 138.400
2 Eelectro Miography/Elektro
neuro Miography 53.400 48.500 101.900
3 Lumbal Punctie 28.900 43.800 72.700
4 Injeksi Intra Artikuler 22.600 23.500 46.100
5 Injeksi Lokal 13.600 14.000 27.600
2. Tarif Pelayanan Psikologi
NOMOR PARAMETER/TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Konsultasi Psikologi 3.500 17.400 20.900
2 Tes Intelegensi 4.400 24.200 28.600
3 Psikotes/Tes Psikologi lain 4.400 24.200 28.600
4 VCT (Pra Test) HIV AIDS 2.800 15.600 18.400
5 VCT (Post Test) HIV AIDS 2.800 15.600 18.400
6 Konseling KDRT/ PPKPA 2.800 15.600 18.400
3. Tarif Tindakan Fisiotherapy
NOMOR KATEGORI TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
1 Assesment 2.300 6.300 8.600
2 IR Kecil 4.700 4.100 8.800
3 Vibrator 4.200 4.400 8.600
4 Excercize dengan Alat 5.300 3.400 8.700
5 MWD/SWD 5.300 6.300 11.600
6 IR Besar 5.300 6.300 11.600
7 Massage Ringan 2.300 6.300 8.600
8 Electro Simulasi 4.500 6.300 10.800
9 Paratin bals 7.500 5.900 13.400
10 Traksi Elektrik 12.000 8.500 20.500
11 Ultrasound Therapy 7.500 8.500 16.000
30
NOMOR KATEGORI TINDAKAN
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
LAYANAN
(Rp)
TARIF
(Rp)
12 Excercize manual 2.300 8.500 10.800
13 Massage Berat 2.300 8.500 10.800
14 Khusus (Manipulasi) 2.300 14.000 16.300
BUPATI KEBUMEN,
BUYAR WINARSO