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Une angioplastie complexe avant TAVI
Une angioplastie Une angioplastie complexe avant TAVIcomplexe avant TAVI
Thomas MOUYEN , CHU Clermont-Ferrand
High Tech -Janvier 2020
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Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI
Aucun conflit d’intérêt
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Mr P., 79 ansMr P., 79 ans
Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique
•ATCD : - Cure d’occlusion intestinale en 2013 compliquée d’éventration
- PTH bilatérale
•FRCV :- Age, Dyslipidémie, Obésité, Hérédité coronarienne.
•HDLM :- Maladie de l’oreillette appareillée en 2016 et RA non serré.
- Dysfonction sonde VD, 3ème sonde.
•Ttt : RIVAROXABAN 20 mg ; HEMIGOXINE 0,125 mg , PRAVASTATINE 20mg , LANSOPRAZOLE 15 mg
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Contexte cliniqueContexte cliniqueContexte clinique
• Novembre 2019 : Angor et dyspnée d’effort- Souffle systolique 3/6, pas de défaillance- ECG : FA, BBG complet- ETT : FEVG 57 %, RA serré (g. moyen 45 mmHg, surface 0,7 cm2),
IA grade I, valve mitrale normale, Bon VD, PAPs 35 mmHg.
- Bio : Tropo. 25 en plateau (N<14), Clairance Créat. 83ml/min, Hb 13,2 g/dL, LDLc 1,24 g/l.
• Admis pour bilan pré-TAVI (risque intermédiaire)- Euroscore II : 2,3 % ; Logistic Euroscore 11,1% ; STS score 3,3 %.
Mr P., 79 ansMr P., 79 ans
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CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Abord radial droit 5FSonde JL 4.0
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CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Abord radial droit 5FSonde JL 4.0
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CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Abord radial droit 5FSonde JR 4.0Pas de cathétérisme sélectif
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CoronarographieCoronarographieCoronarographie
Repli Abord fémoral droit 4FSonde JL 3.5
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Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Logiciel 3mensio CT
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
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Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Logiciel 3mensio CT
20.5mm20.5mmLeft Main
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Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
Logiciel 3mensio CT
26.9mm26.9mm
RCA
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Scanner pré-TAVIScanner prScanner préé--TAVITAVI
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Scanner préTAVIScanner prScanner prééTAVITAVI
ANOCOR : CD inter aorto-pulmonaire
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Une angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVIUne angioplastie complexe avant TAVI
Prise en charge ?
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Cas Clinique : Une angioplastie complexe
avant TAVI
Eric Van Belle, Flavien Vincent, Cedric Delhaye
Institut Cœur Poumon, CHU Lille
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DÉCLARATION DE LIENS D'INTÉRÊT AVEC LA PRÉSENTATION
Speaker's name : Eric Van Belle, Lille
☑ Je déclare les liens d'intérêt potentiel suivants :
Aucun
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Maladie coronaire stable incluant :
-une sténose serrée 80% IVA prox calcifiée avec beau lit d’aval
-une sténose intermédiaire 50% focale segment 2 d’une CD dominante naissant du sinus coronaire Gauche
RAC serré symptomatique:
-avec anneau large (Surface = 706mm2, Périmètre = 95mm), tricuspide ?
-axes ilio fémoraux de beau calibre calcifiés mais sans lésion significative
Stratégie Technique
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RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:
Evite une trithérapie AAP
Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)
Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers
Naissance anormale de coronaire droite
Stratégie Technique
Baumgartner et al, ESC guidelines 2017
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RVAo chirugical + PAC Mig IVA +/- CD (si iFR / FFR positive)Arguments pour stratégie chirugicale en un temps:
Evite une trithérapie AAP
Pas à haut risque opératoire (euroscore 2 < 4%)
Anneau large au-delà des limites recommandées par les manufacturiers
Naissance anormale de coronaire droite
Vs.
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI
Arguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Stratégie Technique
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Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie
Faroux et al, JACC 2019
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Etudes de stratégies en cours pour coronaropathie et TAVI / Chirurgie
Etude TCW
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Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: 2 options
Stratégie Technique
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Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: 2 options
Stratégie Technique
![Page 24: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/24.jpg)
Yamanaka et al, JACC intv 2018iFR fiable si RAO severe: mais Cut-off iFR plus bas: 0.82 au lieu de 0.89
![Page 25: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/25.jpg)
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVI
Trithérapie courte :
Remplacement Rivaroxaban (cf Gallileo) par AVK ou Apixaban (attente résultats Atlantis) demie dose 2,5mg x 2 pendant 1 mois puis 5mg x 2 par jour au long cours
Aspirine 75 pendant un an
Clopidogrel 75 pendant 1 mois
Stratégie Médicamenteuse
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Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: +/-rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: 2 options
Stratégie Technique
![Page 27: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/27.jpg)
Sapien 3 sizing Chart (IFU FOR TRICUSPID VALVES)
29mm
23mm
26mm
![Page 28: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/28.jpg)
Lancement Evolut™ PRO | Confidentiel | Exclusivement à usage interne
Sélection patient Evolut™ PRO/ Evolut™ RCRITÈRES DE LA RACINE AORTIQUE
Evolut R Evolut R/PRO TAV
26mm
IFU
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Option percutanée retenue
1.PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
2.TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4cc- Faciliter l’accès aux coronaires (Tronc = 20mm, CD = 26 mm)
- Bon résultat dans les anneaux très larges
Stratégie Technique
![Page 30: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/30.jpg)
Factors impacting Coronary access
Position « haute »Position « basse »
![Page 31: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/31.jpg)
Nai Fovino L et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2020
![Page 32: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/32.jpg)
S3 Overexpansion
Shivaraju A et al. JACC Cardiovasc Interv 2015
![Page 33: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/35.jpg)
Option percutanée retenue
PCI IVA prox +/- CD (si iFR / FFR positive) puis TAVIArguments pour stratégie percutanée en 2 temps :
Age > 75 ans, Syntax score bas, pas diabétique
ATCD d’éventration, obésité
Voie fémorale envisageable pour TAVI
Revascularisation d’emblée de l’IVA prox: rota, predilatation, stent actif; pas d’évaluation fonctionnelle de l’IVA car patient symptomatique (douleur thoracique)
Réalisation d’une FFR / IFR (Valeur iFR dans Rao) de CD +/- revasc CD 2
TAVI: option retenue Sapien 3 + 3/4ccVoir fémorale droite percutanée ponction écho-guidée
Stimulation sur Guide VG
Stratégie Technique
![Page 36: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/36.jpg)
31,6
16,8
12,6
40
22,1
9,5
15,8
6,34,2
16,8
6,3
1,1
10,4
3,21,6
11,4
3,6
0,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Overall VC Major Vascular Complications
Major Vascular complications
related to vascular access
Overall bleeding Life-threatening or major bleeding
Percutaneous closure device
failure
Fluo-guided-2nd gen. group US-guided-2nd gen. Group US-guided-3rd gen. Group
*
*
**
**
***
*
PFACFA
Vein
CFACFA
SFA
PFA
Longitudinal View (long-axis)
Transversal view (short-axis)
SFAPFA
Vein
*
*
*CFA
Puncture
area
SFA
CFA ideal puncture zone
PFA
US probe
Femoral head
IL
Vincent et al. JAHA, in press
![Page 37: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/37.jpg)
Easy TAVI
Faurie B, JACC Interv 2019
Transfemoral TAVI (S3); Randomisation 1:1151 standard RV stimulation vs 151 LV stimulation (via valve delivery guide wire)
![Page 38: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/38.jpg)
PARTNER 2A intermediate risk at 5-year
Makkar et al, NEJM 2020
No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25
Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)
?
Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI
More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)
![Page 39: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/39.jpg)
PARTNER 2A intermediate risk at 5-year
Makkar et al, NEJM 2020
No significant difference in the primary outcome between TAVR and SAVR (47.9% vs 43.4%, hazard ratio [HR]=1.09, 95% CI=0.95-1.25
Landmark analysis at 2 years : in favor of surgery (HR=1.27, 95% CI=1.06-1.53)
?
Asymetric management of CAD between two groups•14.5% of SAVR group had concomitant CABG•3.9% of PCI group had concomitant PCI
More myocardial infarction in TAVR group (11 vs 8.0%)
![Page 40: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/40.jpg)
Synthèse cliniqueSynthSynthèèse cliniquese clinique
RA serré symptomatique à bon VG sous Xarelto pour une FA.
Lésion serrée calcifiée de l’IVA proximale.
Anomalie de connexion de la coronaire droite avec lésion intermédiaire sur son segment moyen.
Décision Heart Team = TAVI précédée PCI sur IVA ?
Mr P., 79 ansMr P., 79 ans
![Page 41: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/41.jpg)
Quelles difficultés ?Quelles difficultQuelles difficultéés ?s ?
1/ Angioplastie :- Quelle(s) artère(s)?- Quelles approches?
2/ Prise en charge valvulaire :- Quel bilan?- Quelle prothèse?
3/ Traitement médicamenteux ?
![Page 42: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/42.jpg)
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
• Abord radial droit, 6F
• Cathéter guide EBU 3,5
• Guide 0,014 WHISPER EXTRA SUPPORT
• Aspirine 250 mg IV, HNF 5000 UI IR
• PLAVIX 600 mg per os
![Page 43: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/43.jpg)
Revascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVIRevascularisation avant TAVI
Quelles approches ?
-Angioplastie au NCB, cutting ? Scoring?
-Athérectomie rotationnelle, orbitale
-Lithoplastie IV
![Page 44: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/44.jpg)
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
NCB, EMERGE 3.5x15 mm
![Page 45: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/45.jpg)
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
DES XIENCE 4.0 x 23 mm
![Page 46: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/46.jpg)
Angioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximaleAngioplastie IVA proximale
Résultat post-angioplastie
![Page 47: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/47.jpg)
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Choix de la prothèse à la lumière du bilan pré-TAVI
Anneau aortique de grande taille ∅ 30 mm, surface 706 mm2.Lésions coronaires traitées mais potentiellement évolutivesDistance anneau-ostia : 20,5 mm pour la TCG, 26,9mm pour la CDAnomalie de connexion de la coronaire droite dans le sinus antérogauche.Trajet pré aortique (interartériel).
Edwards S3 29mmEdwards S3 29mm
![Page 48: Une angioplastie complexe avant TAVI - High Tech Cardio](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062513/62b23e8b0b844e4b9938e0de/html5/thumbnails/48.jpg)
Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
∅ = 30.3mmArea = 706.6 mm2
Périmètre = 95,1mm
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Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Abord Fémoral droit 16 F avec Prostar
Abord fémoral gauche pour injections sus sigmoïdiennes, désilet 5 F
Pas de prédilatation
Bolus HNF 50 UI/Kg IV en début de procédure
ATB prophylaxie ZINNAT 1,5 g
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Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
Valve Edwards SAPIEN 3 29 mm
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Prise en charge valvulairePrise en charge valvulairePrise en charge valvulaire
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Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
Patient stenté en préTAVI sous anticoagulant oral :
-Prévenir la thrombose de stent
-Prévenir la thrombose de TAVI
-Limiter le risque hémorragique
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Traitement médicamenteuxTraitement mTraitement méédicamenteuxdicamenteux
Rivaroxaban 15 mg + Clopidogrel 75 mg Pendant 3 mois
Puis Rivaroxaban 20 mg seul
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Take Home MessageTake Home MessageTake Home Message
• TAVI = procédure mature
• Coexistence maladie coronaire et traitement anticoagulant fréquente dans cette population=> Planification en Heart Team
• TAVI possible malgré certaines ANOCOR