Download - UNIMUS KULIAH 7 POSRt
UNIMUS KONSEP APLIKASI FARMAKOTERAPIKULIAH 7 8 - 9
Pemakaian Obat Scara rasional Mendesain Preskripsi Monitoring Efek Farmakoterapi Latihan mendesain R/ Asmabronkiale
KETERAMPILAN MEDICAL GRADUATE DLM R/WHO : 50 % meragukan 30 % incorrect 75 % tdk memberikan informasi pada pasien
* Kurang informasi & pelatihan * Diisi informasi pemasaran
9
PEMAKAIAN OBAT SECARA RASIONAL (POSR)LATAR BELAKANG
1. SUPREMASI KESEHATAN PERANG DG PENYAKIT 2. OBAT ADALAH FULUS 3. BANJIR OBAT : - Mistik - Tradisional-Budaya - Suplemen / Herbal - Medik / Evidence Based Madicine 3. THERAPEUTIC JUNGLE 4. POIR ESO & BIAYA YANKES TERUS +++Strategi WHO : Regulasi, Edukasi dan Manajemen (REM)
POSR = Pemakaian Obat Secara Rasional Kuliah 7
201010
PEMAKAIAN OBAT SECARA RASIONALPemakaian obat yg aman efektif dan efisien serta pas dg kebutuhan pasien
TUJUAN : Keselamatan pasien penyembuhanKRITERIA1. Tepat indikasi, 2. Tepat pasien. 3. Tepat obat 4. Tepat Cara Pakai
WASPADA ESO:
* Obat bermata dua manfaat dan mudarat , * Alergi dan polifarmasi
PRASYARAT : Faham ttg Patofisiologi Penyakit,
Pasien ,Obat & Cara pakai (Proses Farmakologi)
OBAT & PROSES FARMAKOLOGIMasukanObat
Proses
Luaran
AMAN EFEKTIF EFISIENSide effect , adverse effect
Dosis , Frekwensi, Lama paparan
Sasaran PROSES FKin & FDin
Kajian Obat & Proses Farmakologi pd Manusia = Farmakologi Klinik
KONSEP RASIONALKonsep rasional = Produk penalaran /pola pikir ilmiah dimanakeberadaan suatu konstruksi / komposisi suatu entitas , elemen/ bagian-bagiannya berhubungan satusama lain secara logis dan kontektual
Pola pokir :1. Rasional : logis, nalar, objektif bisa dianalisis dinamis 2. Tradisional : turun temurun statis 3. Testimonial : testimoni, kesaksian, iklan labil tak konsisten 4. Personal : innate,pembawaan ngotot (pengalaman)
PEMAKAIAN OBAT SECARA RASIONAL (POSR)MEMBUAT SUATU KONSEP YG RASIONAL : Memerlukan ranah cognitive C3 (pengertian level 3) dari Taxonomi Bloom (C 1 6 ) C1 = mengetahui C2 = pemahaman C3 = penerapan C4 = analisis C5 = sintesis C6 = evaluasi
PEMAKAIAN OBAT IRASIONAL (POIR)- Status obat tidak jelas - Indikasi tidak jelas - cara memakai tidak pas - pemakaian obat berlebihan vitamin ,analgsik - polifarmasi beresiko tinggi - harga mahal >< murah - suntikan & infusa yg tak perlu Penyalah gunaan obat MUDARAT/ESO & Biaya yankes tinggi
LATAR BELAKANG POIR1. Keawaman konsumen & keinginan serba instan 2. Obat komoditas istimewa Nilai Fulus +++ 3. Iklan :indoktrinatif-persuasif 4. KKN Provider/Dokter Industri Farmasi
WHO Keberadaan POIR = 39-59 %
8
STRATEGI REM
CONTOH R/Ny ED 35 th1. 2.
IRASIONAL
3.4. 5. 6.
7.8. 9. 10.
11.12. 13.
Endoxan 3x1 Kenacort 3x1 Aldacton 3x1 Lasix 1x1 siang Ulcron 3x1 Clast 1x1 Famocid 2x1 Persantin 2x1 ACEi 1x1 Lipitor Hemabion Romilar ..?
Polifarmasi Luar Biasa
UUPK ?
10
Orang mati bukan karena penyakitnya tapi obatnya (Voltaire 1694-1778)
FAKTOR POKOK DLM POSR1. Pasien : - Masalah umum - Masalah pokok Diagnosa dan sasaran obat - Konstitusi dan kondisi tubuh/penyakit 2. Obat : Kelas terapi & Harga , sifat farmakologi ,stattus dst 3. Preskripsi (Farmakoterapi) - pemilihan obat yg pas, aman, efekif dan efisien (farmakodinamik dan farmakoekonomik) - memakai dg kaidah farmakokinetik Pasen R/ : OPR berhubungan logis dan nalar Obat R/. Mendesain R/
FAKTOR PASIEN
?
DATA PASIENData umum : * Konstitusi ; Umur, Berat badan dst * Kondisi: Keadaan umum, mental - pisik sistem homeostatik ,kehadiran penyakit kronik dst * Keluarga ,Gaya hidup & Sosial ekonomi * Sudah berobat Obat yg sedang dipakai
Data khusus : organ kinetik - hepar - ginjal - Kardiovaskular
Data alergi/imunologis
INFORMASI PENYAKIT Pencitraan pasien Anamnesis Pemeriksaan pisik & vital sign Diagnosis kerja * tingkat morbiditas * selflimiting disease ? * beberapa penyakit ? SASARAN OBAT 1 Kausa 2 Patofisiologi 3 Gejala 4 Keluhan
KETERAMPILAN FARMAKOTERAPI RASIONALITAS DIAGNOSTIK & TERAPEUTIKKompetensi berkomunikasi Dokter Pasien
Kompetensi diagnostik
Data Kep.DiagnosaSalah
Benar
Kompetensi terapeutik (POSR)
Sasob Pemilihan Obat Tulis preskripsiSalah
Ketrampilan evaluasiHR.Wulf
Pemantauan
Selesai
FAKTOR OBAT
?INFORMASI PEMASARAN : IIMS, MIMS, ISO DLL Komposisi Indikasi Kontra indikasi Berhati2 utk keadaan Dosis (lasim) Sediaan, bentukdosis Harga netto apotek (NA) atau HET Dll
STATUS OBATST.MAKRO : * Mitos * Tradisional * Herbal Suplemen CAM * Medik EBM ST.MIKRO : * Kelas terapi * Bentuk dosis : tablet, kapsul, sirup dst * Peraturan : obat bebas (OTC) atau Etikal * Distribusi -Akses * Harga (Merek atau generik)
PETA KONSEP FARMAKOLOGIDarah Organ Sifat obat R/
Farmakinetik
Kadar Obat
KOPAbsorpsi Distribusi Metabolisme Ekskresi Bioavailabilitas Jendela Terapi T (waktu paro) Kadar tunak Kadar puncak Vol.distribusi FOT/FOB Interaksi
EFEKFarmakodinamik Farmaologi
-Dosis -Frekwensi -Durasi
Sasaran Cara kerja interaksi
Kepekaan Homeostatik
E.TerapiESOETO
APA ITU OBAT (MEDIK)Setiap substansi yg dapat merobah proses biologis dlm keadaan sehat (faali) atau sakit (patologi) dan dapat digunakan dlm upaya penyembuhan, pencegahan ,diagnosis mengontrol penyakit dan mengondisikan tubuh (keluarga berencana dan bius) . memberikan efek yg spesifik, bermanfaat & reversible Obat dg dosis berlebihan akan menjadi racun ,, ,, kurang tak bermanfaat.Perobahan dosis Kecil Tdk efektif ___ Adekwat Ukuran Efektif DosIs Toksik Letal +++
SIFAT UTAMA OBAT SEMUA OBAT MEMPUNYAI MANFAAT DAN MUDARAT SEMUA OBAT ADA INDIKASI DAN KONTRA-INDIKASI SEMUA OBAT ADALAH FULUS SEMUA OBAT ADALAH RACUN ADA HUBUNGAN DOSIS DG EFEK (BESARAN RESPON) KOPI (Caffeine) Manfaat Segar,anti kantuk rasa nikmat Mudarat Palpitasi, mual rasa pahit (tdk enak) Indikasi Ngantuk,loyo Kontra indikasi : gangguan jantung & saraf Perobahan Dosis Efek = 0 (NEL) Ukuran aman Manfaat Toksik Letal +++ Besar
Kecil
---
DOSIS
FUNGSI OBAT1. Kuratif : sasaran kausa penyakit 2. Simtomatik : menekan proses patofisiologi / gejala 3. Diagnostik 4. Merobah Kondisi faali ; kontrasepsi dan bius 5. Placebo : tidak mempunyai efek farmakologi tapi berefek terapi (sifat sugestif)
INFORMASI OBATUmum ; - bentuk obat Format dosis - ketersediaan (Formularium RS / Pasar) - harga Generik / Merk - kwalitas farmasi & medik - Sudah Uji Klinik (EBM) ? Data Farmakodinamik : - efek pokok & ESO - tempat kerja - mekanisme kerja - interaksi - kontra indikasi Data Farmakokinetik : - Absorpsi, Distribusi dan Eliminasi - bioavailabilitas & dosis lasim - kadar obat plasma (KOP)interaksi - waktu paro (t ) - Volume distribusi (VD) - Jendela terapi
15
PERTIMBANGAN OBAT1. 2. 3. 4. Efektifitas Keamanan (Safety) Efisiensi (Ekonomis) Pas dg kebutuhan pasien (Suitability)
SEBAIKNYA MENYIAPKAN PERSONAL DRUGS : Suatu Daftar Obat Pilihan yg akan digunakan secara rutin
MENGUTAMAKAN OBAT PEMBERIAN ORAL & OBAT GENERIK BERLOGO
16
CARA PEMBERIAN OBATMengutamakan peroralTujuan : obat mencapai sasaran dg kadar yg cukup dg nyaman, aman , mudah & murah Parameter : bioavailabilitas (oral/suntikan) KOP berada dlm jendela terapi Kadar tunak ( 4 X t1/2) Dosis-lantak : utk obat yg berT1/2 panjang ,dilanjutkan dg dosis pemeliharaan Frekwensi : agar KOP stabil berada dlm jendela terapi Lama terapi
KEPATUHAN MINUM OBAT (R/)Umum = 50 % Penyakit kronis 2 th = 23 % ; 5 th = 17 % Penyimpangan dosis = 50 %
Anak = 20 80 % Obat bentuk Elixir : pelarut alkohol menguap dosis-dosis terakhir kadar obat lebih tinggi Takaran sendok teh variasi 3 7 mg/l ( 2 X lipat) Tutup rapat Kocok dulu sebelum diberikan
Obat dlm bentuk puder ; * Dosis lebih akurat * Lebih praktis dlm pemberian * Lebih ekonomis
HINDARI POLIFARMASI +++ Waspada Lansia banyak penyakit : ringan/berat dan akut/kronis ; ringan/serious Kebijakan skala prioritas tdk membrondong Tiap penyakit ada : Kausa, Patofis , gejala & keluhan - 3 jenis obat + 3 efek interaksi obat (IAO) - 4 jenis obat + 6 IAO (spekulasi) - 5 jenis obat + 10 IAO (resiko tinggi) - 6 jenis obat + 15 IAO menyerempet bahaya - 7 jenis obat mengundang maut ?Orang mati bukan karena penyakitnya tapi obatnya (Voltaire,1684 - 1778019
FORMULASI OBAT MEDIKFormula Magistralis : resep Dokter R / hak prerogatif Isi Sangat bervariasi: komponen, bentuk (puder,kapsul.sirup,suntikan) dosis,cara & lama pemakaian Formula Officinalis : institusi : standar terapi Formularium RS AEE Formula Spesialite : industri farmasi orientasi komersil nama dagang
TINGKAT KERASIONALAN R/R/ HAK PREROGATIF DOKTER : * Jenis obat polifarmasi ? * Bentuk obat * Dosis dan lama paparan * Harga (cost) * bisa diulang /tidak
CONTOH : R/ ISPAdr X. Antibiotik Cefaloseporin Injeksi Rp.250.000,Capsul 15.000,Penunjang ??? dr Y Antibiotok Amoxisilin Tanpa injeksi Caplet500 Rp.1500,Penunjang ???
PARAMETER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jumlah komponen Indikasi Pasien Obat Cara pakai Resiko Interaksi Harga
dr Z Antibiotik Cotimoxazole Tanpa injeksi Tablet Rp 200,Penunjang ??
27
FORMULA SPECIALITE FLUMedifarma
Decolgen FX: - asetaminofen
650 - fenilpropanolamina - klorfeniramina - vit.C
mg 12,5 1 25
Supra ferbindo
Contrex : - parasetamol- fenilpropanolamina - klorfeniramina - kafein
500 mg 17,5 2 25
Konimex
Inza :
- paracetamol - peudoefedrin - chlorpheniramine
500 mg 30 mg 1 mg
Inza forte= paracetamol 600 mg + pseudoephedrin 30 mg+ Cpm 1mg Indikasi sama formulasi berbeda
FORMULA SPECIALITEHERBAL SUPLEMEN - CAM
Hak Prerogatif Industri Idzin
Provigor : To improve vitality & libidoCistarchi herba extr 180 mg epimedii folium extr 90 trigonella semen extr 90 smilacis glbrae rhizome extr 120 Ca panthotenat 25
Suplemen a. 3000-5000 Rp
VERMINT : Ekstrak Caing Lumbricus Rubellus 250 mg Kapsul utk anak dan dewasa ------ tifus,tekanan darah tinggi diabetes, batuk .. Pend.Ag Nu 071206 NB. Lihat IIMS Perpheral Vasodilators & Cerebral Activarors Mis. Gincosan difficulty in cocentration (Boehringer Ing.)
FORMULA HERBAL /CAMImboost : Echinaceae 250 mg, Zn picolinate 10 mg Imboost Force : Echinaceae, Zn picolinate + Black elderberry 400 mg Imboost 1000 : Echinaceae 1000 mg ,Zn picolinate 10 mg
Indikasi Terapi suportif utk menstimulasi sistem imun terhadap infeksi akut, kronik atau rekuren terutama infeksi saluran nafas, genitalia seperti kandidiasis dan vaginitis BELUM EBM
Suplemen hanya akan menambah biaya
POTENSI & EFEKTIFITASEfek 100%
DA C
EB
A=Pot & Ef tinggi B=Pot tinggi.Ef=rendah C=Pot & Ef sedang D=Pot rendah,Ef tertinggi E=Pot rendah,Ef rendah
32
0
1 2 3 4 5 6 7
Dosis
Obat berpotensi besar kurve semakin miring dan sebaliknya Obat berefektifitas besar kurve semakin tinggi dan sebaliknya
FARMAKOKINETIKPengaruh tubuh terhadap obat Nasib obat dlm tubuh keberadaan ,dan perobahan kadar obat plasma (KOP) sehubungan dg waktu
34
ORGAN KINETIK 1. Hepar 2. Ginjal 3. Jantung 4. Protein plasma
PROSES FARMAKOKINETIKPerjalanan / Nasib obat dlm tubuh
1. Absorpsi : masuknya obat kedalam darah (gastrointestinal,bukal,rektal,pulmonal)
2. Distribusi: penyebaran obat keseluruh tubuhmengikuti sistem peredaran darah.
3. Metabolisme :
transformasi struktur obat dg jalan oksidasi,reduksi,hidrolisis atau konjugasi (hepar) eliminasi & detoksifikasi
4. Ekskresi :
pengeluaran obat dari dalam tubuh (ginjal dan hepar) + kelenjar lain.
Perobahan nilai Farkin mempengaruhi farmakodinamik obat Konsep dasarnya adalah KOP
OBAT MENGIKUTI SIRKULASI DARAHParu Jantung kananInhalasiLintas 1 presistemik
Obat
Jantung kiriAorta
HeparLintas 2 sistemik
Ususa.hepatika
Janin
Seluruh TubuhVena
Arteri
Ginjal urine
BIOAVAILABILITAS & SIRKULASI ENTEROHEPATIK (BA & SEH)Obat 500 mgBioavailabilitas
Seluruh tubuh300 mg
Usus
400 mg
Hepar
V.porta Saluran empedu Usus 12 jari Empedu
SIRKULASI SISTEMIK (Kompartemen Kardiovaskular) A.HepatikaVol.dist
BA : Peroral diberi 500 mg aqbsorbsi 400 mg metabolisme di hepar 100 mg Obat yg masuk ke sirkulasi sistemik = 300 m g : Maka Bioabailabilitas = 60 % SEH : Obat .Usus Hepar Sirkulasi Sistemik a.Hepatika Hepar Empedu Usus dst.
BIOAVALABILITASAUC ORAL / IV (Proporsi keterdapatan obat aktif dlm darah pada pemberian oral dan parenteral) KOP
AUC
KOP AUC
Perbedaan 33
VARIABLE BIOAVAILABILITAS
ABSORBSI BM DKL DI Dll
METABOLISME Aktifitas EMH * Induser * Inhibitor
BIOAVAILABILITAS MENETUKAN CARA PEMBERIAN HALF-LIFE MENETUKAN FREKWENSI PEMBERIAN ,, PANJANG MEMERLUKA LOADING DOSE JENIZ PENYAKIT MENENTUKAN LAMA PEMAKAIN
LOADING DOSE (LD) & VDObat LD (dosis pertama besar) diperlukan utk obat yg ber T1/2 panjang agar langsung masuk jendela terapi kemudian dilanjutkan dg dosis maintenance VD = Volume Distribusi = volume hipotetik yg diperlukan utk sebaran obat sesuai dg KOP
Darah
FOBDistribusi
FOT
Volume Distribusi tergantung KOP yg diperlukan utk efek terapi KOP berada dlm Jendela Terapi
0,5 mg
Contoh : diketahui VD = 2000 ; KOP = 0,5 mg LD = VD X KOP = 200 X 0,5 = 100 mgEXKRESIVol. Total Cairan tubuh adalah = 42 liter.Terdiri dari: Cairan Intrasel = 28 liter Cairan ekstrasel = plasma 4L + Cairan interstitiel 10L VD = Volume hipotetik yg diperlukan utk sebaran obat dg kadar KOP
MENGHITUNG LOADING DOSE = LDLD = dosis pertama besar (lantak) shg KOP langsung masuk jendela terapi utk obat-obat yg mempunyai T1/2 yg panjang mis. luminal MD = maintenance dose dosis pemeliharaan ; yg masuk = yg keluar
KOP
LD MD
Jendela terapi
Waktu Pak Kromo masuk rumah sakit ; Infeksi saluran ginal Kliren = 80 ml / menit ; AB = Tobramicyn ; VD=40 Berapa LD dan MD / 6 jam? Bila target KOP = 4 Mg/L LD = Vd X KOP = 40L x 4 Mg/L = 160 Mg Obat keluar = 0,08 x 4L/ menit Jadi MD = 6 x 60 x 0,08 x 4 = 115,2 Mg
29
HUBUNGAN DOSIS-KADAR - WAKTU JENDELA TERAPIKadarCMax
Daerah Toksik
4 3 2 1 0 1 2 3 5 6 7 8 9 10Jendela Terapi Koridor KOP yg aman & efektif Dosis besar Dosis adekwat
Daerah NEL
Dosis kecil
Waktu
PROFIL KINETIK SATU DOSISWaktu paro = T1/2 : adalah wakyu yg diperlukan eliminasi obat sehingga kadarnya didalam darah tinggal separonya
Kadar9 8 4 2 1 0 1 3 4 6 8 10 Waktu Kadar puncak 9 / 3 jam T1/2 = 2 jam artinya setiap 2 jam KOP turun menjadi nya ; Dari kadar : 8421 = Waktu = 4-6, 6-8, 8-10
AUC
AUC = daerah bawah kurva = bioavailabilitas Evaluasi kwalitas obat
PROFIL KINETIK DOSIS BERULANGKP terus naik selama 4 X t1/2 Kadar 9 8 4 2 1 0 1 38 3 4 6 8 10 Kadar puncak 9 / 3 jam
T1/2 = 2 jam 8421 = 4-6, 6-8, 8-10 Waktu
AUC = daerah bawah kurva = bioavailabilitas 1. Cara memakai obat 2. Evaluasi kwalitas obat
PROFIL KINETIK KADAR TUNAK & JENDELA TERAPIKOPDaerah toksik
KTM (pagu)Kadar tunak 4 X T1/2
JendelaTerapi
KEM (ambang)
KP
KLDaerah Subtrapetik
39
0
1
T1/2
2
3
4
T1/2
5
6
Waktu
FAKTOR YG MENGUBAH RESPONFarkinOBAT R/
He Gin JanKONDISI ORGAN
FardinKOJarSist.homeostatik
KOP
Respon Farmakologi
Kepatuhan
ELIMINASI
Efek terapi ESO+DPO
1. 2. 3. 4. 5.
Kepatuhan minum obat Sifat Farkin & Fardin (umur ekstrim) Perobahan organ kinetik (hepar,ginjal dan jantung) Morbiditas Perobahan sistem homeostatik Genetik imunologik
6. 7. 408. 9.
Kondisi faali (umur,BB,kehamilan Kondisi patologisPolifarmasi interaksi obat Formulasi Industri (bahan pengisi)
EFEK SAMPING OBAT (ESO)ESO = Efek yg timbul bersama efek terapi (tidak diinginkan) bagain dari efek farmakologi semakin besar dosis semakin manifes ESO Toksik KOP berada diluar jendela terapi Tipe A : ESO yg bersifat Farmakologik (side effect) Sebab : - dosis/KOP/frekwensi yg terlalu besar - kepekaan sistem yg jadi sasaran obat meningkat. ESO ini dapat dikendalikan dg menurunkan dosis/frekwensi Tipe B : ESO Nonfarmakologik (adverse effect) toksik - Imunologik - Genetik / metareaksi ESO ini tidak dapat dikendalikan40
MANIFESTASI ESO/MUDARAT Menyerupai semua Penyakit : akut / kronis Menimpa semua Organ & Sistem : berat & serius - Kulit jeroan : gatal, melepuh, mulas, muntah
- Otak : kesadaran,gangguan motorikpsikis afektif : ilusi, halusinasi - Pernafasan : batuk + lendir sesak,
lumpuhpsikosis tercekik
- Kardiovaskuler : palpitasi, tensi , tensi- Kehamilan : ancaman ESO bagi janin keguguran atau cacad lahir
stroke
INTERAKSI OBAT (IAO)Lihat kuliah 5
TINGKAT FARMASEUTIK : Obat tidak boleh dicampur TINGKAT FARMAKOKINETIK : 1. Absorbsi 2. Distribusi (FOT & FOB) 3. Metabolisme 4. Ekkresi TINGKAT FARMAKODINAMIK (Agonis & antagonis)
31
IAO DLM METABOLISME HEPAROBATOx , Red, Hid, Conj
METABOLIT
EMH INDUCER Luminal Diazepam Fenitoin Karbamazepin Glutethimide Alkohol Nikotin Rifampisin 32 INHIBITOR INH Sulfonamide Kloramfenikol Eritromisin Metronidazole Ciprofloxacin Antag.H2 Antag.Ca Propoksifen Valproat Fenilbutazon
Contoh
IAO DG INHIBITOR EMH
231207. Penderita ISM 23 th. Laki; Pekerja. Eks. KP Keluhan : mual muntah meriang,batukberlendir dan sesak 1 minggu Obat sebelumnya : tidak tahu Diagnosa : Bronkitis asmatis Diberikan obat : R/. INH 400 mg 1 X 1 Cotrimokzasol 3X1 Prednison 2 X 1 Perphenazine 2 X 241207. Penderita kembali dg tengeng ,leher miring kekiri atas otot bahu-lengan kiri kaku sekali / tak dapat digerakkan minum tak terganggu ; sesak dan mual hilang Diagnosa : Gangguan Extrapyramydal ESO Kadar perphenazine naik Karena IAO dlm EMH Terapi : diazepam 2 mg ; perfenazin stop ! kira-kira 30 menit kejang extrapyramidal mulai hilang
METABOLIT PARASETAMOLHati-hati bila bersama Inducer EMH Apa yg terjadi ? Paeasetamol mengalami metabolisme 3 arah sbb:HNCOCH3
HNCOCH3SulfatPARASETAMOL HNCOCH3
NCOCH3
Cell death
OH
O
Nontoxic
Glucuronide
Glutathione
UTK JELASNYA TENTANG DISTRIBUSI DAN SXKRESI LIHAT KULIAH SEBELUMNYA