DESC Maladies Infectieuses et Tropicales Fasciites Nécrosantes
Séminaire 2 Modules 3 et 4
15 avril 2015
Unité Fonctionnelle d'Infectiologie Régionale Dr Castan Bernard Praticien hospitalier Maladies infectieuses et tropicales CH Ajaccio Secrétariat : Stéphanie Torre : RDV: 04 95 29 94 53 Fax: 04 95 29 94 52 Port: 06 07 65 93 23 [email protected]
Déclaration de conflits d’intérêt
• Consultant expert: BMS, Gilead
• Communications orales: BMS, Gilead, Novartis • Invitations congrès: BMS, Gilead, Novartis, Jansen, MSD
• Membre du CA, groupe recommandations SPILF
Plan
1. Terminologie/Défini3ons 2. Epidémiologie/Bactériologie 3. Réponse de l’hôte/ Facteurs de virulence 4. Facteurs de risque 5. Classifica3on/ Score de gravité 6. Diagnos3c 7. Formes cliniques 8. Prise en charge thérapeu3que
Descrip3on des DHBN-‐FN au cours des âges
• Descrip3ons ini3ales par Hippocrate 500 avant JC • Gangrène des membres par Ambroise Paré • 1783: Claude Colles chirurgien en chef Hôtel Dieu Lyon • 1871 Joseph Jones Chirurgien militaire armée confédérée: Série de 2642
cas de gangrènes gazeuses durant la guerre civile américaine, taux de mortalité de 46%.
• 1883: Jean Alfred Fournier nécrose périnéale chez 5 pa3ents • 1924: Meleney fasciites nécrosantes à SGA Pékin: Meleney’s gangrène • 1952 « Necro3zing fascii3s » by Wilson 1. Descamps V, Aitken J, Lee MG: Hippocrates on necro3sing fascii3s. Lancet 1994; 344:556
2. Jones J: Surgical Memoirs of the War of the Rebellion: Inves3ga3on Upon the Nature, Causes, and Treatment of Hospital Gangrene as Prevailed in the
Confederate Armies 1861-‐1865. New York, US Sanitary Commission, 1871
3. Fournier JA: Gangre ne foudroyante de la verge. Med Pract 1883; 4:589-‐597
4. Brewer GE, Meleney FL: Progressive gangrenous infec3on of the skin and subcutaneous 3ssues, following opera3on for acute perfora3ve
appendici3s: A study in symbiosis. Ann Surg 1926; 84:438-‐450
5. Wilson B: Necro3zing fascii3s. Am Surg 1952; 18:416-‐431
TERMINOLOGIE/DÉFINITIONS
Infec3ons cutanées bactériennes Infec3ons de la peau et des 3ssus mous
• Très fréquentes dans la pra3que quo3dienne • Formes cliniques nombreuses:
– Furoncle, anthrax – Folliculite – Panaris/phlegmon – Impé3go – Dermatose érosive/prurigineuse surinfectée – Dermo-‐hypodermite, érysipèle – Dermo-‐hypodermite nécrosante, Fasciite nécrosante…
Conférence de consensus SPILF et SFD
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE Faculté de médecine de Tours
26 Janvier 2000
Conférence de consensus SPILF et SFD
ERYSIPELE ET FASCIITE NECROSANTE: PRISE EN CHARGE Faculté de médecine de Tours
26 Janvier 2000
• Abandon du terme « cellulite= celluli3s anglo-‐saxon » qui fait
référence à un 3ssu cellulaire sous cutané inexistant • Il est remplacé selon la nature de la lésion et la structure
anatomique ameinte par: • Dermohypodermite bactérienne DHB • Dermohypodermite bactérienne nécrosante DHBN • Fasciite nécrosante DHBN-‐FN
Classifica3on anatomique
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
Classifica3on anatomique
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
Classifica3on anatomique
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
Classifica3on anatomique
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
The Food and Drug Administration classifies infections of skin and soft tissues as either complicated or uncomplicated. Understanding these definitions is important, especially when interpreting data from clinical trials. However, the utility of the Food and Drug Administration classification is limited by the exclusion of necrotizing infections.
– An uncomplicated infec3on responds to a simple course of an3bio3cs or incision and drainage.
– Complicated infec3ons involve deeper 3ssues and generally
require surgical interven3on
SSTI= IPTM: Invasion of the epidermis, dermis and subcutaneous tissue by bacteria leads to SSTIs, which can produce a variety of clinical presentations. The severity of these infections is dependent on a series of factors, and the clinical spectrum ranges from mild forms to more life-threatening variants. cSSTI= cf RCP Indications ATB: Infections compliquées de la peau et des tissus mous: When the infection penetrates to the deeper subcutaneous tissue and/or surgery is required, it is considered ‘complicated’ (cSSTI)
New concept FDA october 2013 This guidance defines ABSSSIs (Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infection) as: cellulitis/erysipelas, wound infection, and major cutaneous abscess with a minimum lesion surface area of 75 cm2. Are excluded: Less serious skin infections, infections resulting from animal or human bites, necrotizing fasciitis, diabetic foot infection, ulcers and burn wound infections, decubitus ulcer or infection myonecrosis.
Classifica3on selon le niveau d’ameinte primi3ve et physiopathologie
recommanda3ons vs guidelines • DHB: dont Erysipèle, ameinte primi3ve du 3ssu cutané
superficiel/ SSTI ABSSSI = RCT for new ATB
• DHBN, extension profonde/ cSSTI ABSSSI= RCT for new AT
• DHB-‐FN, ameinte primi3ve du 3ssu cutané profond au contact de l’aponévrose superficielle: Types 1,2,3 et 4/cSSTI Necro3zing son 3ssue infec3on = excluded for RCT
• MYONECROSES, ameinte primi3ve du 3ssu musculaire/ Myonecrosis = excluded for RCT
Type 1
• Polymicrobien +++ – 80% des DHB-‐FN – Aérobies: Strepto-‐Staph-‐BGN…. – Anaérobies ++++: Bacteroïdes dans 50% des cas, Peptostreptococci dans 1/3 des cas
• Terrain: – diabète, obsésité, polyvasculaire, insuffisance rénale, exogénose
Type 2
• Monomicrobien -‐ 10-‐15% des DHB-‐FN -‐ SGA+++ -‐ SARM en augmenta3on, surtout aux USA avec souches PVL+ +/-‐ Strepto
• Porte d’entrée « minime »+++ -‐ Diffusion hématogène (hémocultures)
• Facteurs favorisants: AINS+++ • Facteurs de virulence
-‐ SGA: Proteine M,F , inhibiteur du complément, proteinases, -‐ Staph: PVL, hémolysine….
Type 3
• Myonécrose à Clostridium -‐ <5% -‐ C. perfringens, C. sep8cum
• Contexte: -‐ UDIV
-‐ Trauma3sme: • Plaies pénétrantes, écrasements, • Post-‐opératoire: Chirurgie diges3ve, post obstétrical
-‐ Hémato-‐oncologie: • Myonécrose spontanée • C. sep8cum
• Clinique: -‐ Progression très rapide 2 cm/h, fonte nécro3que des muscles -‐ Sidéra3on de la réponse de l’hôte -‐ Toxines
Type 4 • Infec3ons « water-‐borne »
– Vibrio vulnificus: • fruits de mer, ac3vité récréa3ves • Terrain sous jacent: cirrhose, hépa3te chronique, hemochromatose
• Virulence: toxine induisant la produc3on de ROS
– Aeromonas hydrophilia • Post Tsunami
• Plus rarement fongique – Rhizopus, Mucor, Rhizomucor – Diabète, immunosuppression,
steroides…
Importance des défini3ons:
• Analyse cri3que des études randomisées, études rétrospec3ves à par3r de séries et cohortes, méta analyses…
• Descrip3on de la popula3on étudiée et critères d’inclusion et d’exclusion++++
• Le plus souvent ces travaux concernent cSSTIs
EPIDÉMIOLOGIE/BACTERIOLOGIE
Prévalence / Incidence:
• 10.000 cas d’infec3ons invasives à SGA/an aux USA • Peu de données spécifiques concernant la prévalence et
l’incidence des DHBN-‐FN • Incidence annuelle es3mée à 500-‐1000 cas annuels et
prévalence globale 0,40 cas/100OOO hbts USA • Sex ra3o 3/1 (Increased incidence of Fournier ‘s gangrene in
men) • Tous les âges, prédominance après 50 ans • Membres (inférieurs) 57,8% • Plutôt DHBN-‐FN des membres et streptocoques chez les sujets
jeunes; • Complica3ons varicelle chez l’enfant
Mortalité
• Pas de diminu3on par rapport aux données rapportées par Meleney, malgré l’avénement de l’an3biothérapie: 20% en 1924 vs 29% Mc Henry Am Surg 1994
• Overall mortality 25,3% Elliot Ann Surg 1996 • Median mortality ra3o 21,5% in review of the limérature, Goh
Br J Surg 2014, but its range varying from 8,7 to 76%, Anaya CID 2007
• Mortalité moindre pour DHBN-‐FN des membres (sans TSS ) vs abdominales
Mortalité
Type Mortalité reference
Type I 25-‐30% Elliot Ann Surg 1996 Mc Henry Ann Surg 1995
Type II 18% Mc Henry Ann Surg 1995
Gangrène gazeuse 20-‐30% Hirn Eur J Surg 1993
Gangrène de Fournier 16% Eke Br J Surg 2000
Meta-‐analyse globale 23,5% (6-‐70%) May Surg Infect 2009
Importance du délai de la chirurgie
• McHenry Ann Surg 1995 65 paCents entre 1989 et 1994 Délai moyen entre admission et chirurgie -‐ survivants 25 h -‐ décédés 90 h
• Wong J Bone Joint Surg Am 2003 Analyse mulCvariée chez 89 paCents Chirurgie retardée > 24 h/hospitalisaCon ! seul FR. indépendant de mortalité (p<0,05 ; RR = 9,5)
Kobayasshi L J Trauma 2011
Etude rétrospective 47 FN et DHBN
Corrélation entre épidémiologie bactérienne et consommation antibiotique
m= 4,4 germes par infection % types 1, 2, autres Non précisé
Elliot Ann Surg 1996
Gangène de Fournier
RÉPONSE DE L’HÔTE/ FACTEURS DE VIRULENCE
GAS are gram-positive cocci that grow in pairs and chains.
Scanning electron micrograph of GAS organisms interacting with human neutrophils
FACTEURS DE RISQUE
Gallibot-Carré M, Rougeau JM Curr Opin Infect Dis 2007
Co-‐morbidi3es and Risk factors
• The prevalence of diabetes melitus in pa3ents with any type of NF ranges between 40 and 60%
• Goh T, Br J Surg 2014 • Roje Z World J Emerg Surg 2011 • Misiakos Fron8ers in Surg sept 2014
CLASSIFICATION/ SCORE DE GRAVITÉ
SEWS:standardized early warning score
CREST (Clinical Resource Efficiency Support Team) • Class I:
– no recorded significant co-morbidity, no sepsis and SEWS<4. • Class II:
– documentation of one or more significant co-morbidities (peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency or morbid obesity) but no sepsis and SEWS<4.
• Class III: – sepsis but SEWS<4.
• Class IV: – sepsis with SEWS≥4.
SEWS:standardized early warning score
DIAGNOSTIC
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
L’oedème
L’érythème
La phlyctène noire
La suspicion est clinique, le diagnos3c est chirurgical
Photo D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
– Signes locaux • Initialement discrets: tension locale, infiltration
érythémateuse autour d’une porte d’entrée, discrète zone livide grisâtre
• Oedème rapidement extensif > érythème • Douleur intense dysproportionnée puis hypoesthésie ou
anesthésie (signes tardifs) • Erythème rouge vif ± recouvert d’ecchymoses ±
crépitation neigeuse ± décollement bulleux, phlyctènes (ulcérations cyanotiques avec bulles séro-hémorragiques)
• Nécrose superficielle : la lésion prend une coloration ardoisée ou violacée
• Extériorisation de multiples abcès constitués d’un liquide brun-rouge, d’odeur fétide (signes tardifs)
– Signes généraux • Fièvre habituelle (80 à 90% des cas), autour de 39°C • Altération de l’état général • Sepsis sévère ou choc septique
Photo D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
Extension des lésions (le principe de «l’iceberg»)
Photo D’après Dr Remy Gauzit
Extension des lésions (le principe de «l’iceberg»)
Photo D’après Dr Remy Gauzit
Extension des lésions (le principe de «l’iceberg»)
Photo D’après Dr Remy Gauzit
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
D’après le Pr Sigismond Lasocki DURPI 2010
Chirurgie URGENTE +++ même si pas de pus, ni de collection (abcès) Constatation chirurgicale = œdème, nécrose des tissus dermo-hypodermiques
Un diagnos3c pas toujours facile, mais tout retard est délétère
Place de la biologie?
• Importance de l’imagerie, dans les formes subaiguës, – TDM (intérêt +++ localisation cervicale (extension
médiatinale?)) – présence de gaz (vue en radio simple) – amincissement du fascia – extension de l’oedème au septa intermusculaires – absence de réhaussement du fascia à l’injection +++
Radiographics 2007
• Importance de l’imagerie (suite) - IRM avec injection de gadolinium:
ü Zones bien définies d’hypersignal hypodermique profond, homogène, renforcées par le gadolinium
ü Evalue la profondeur
ü Problème de l’accessibilité à l’imagerie en urgence (IRM +++) ü Sensibilité +++, spécificité ± (surestimation) ü Opérateur dépendant: œil expérimenté +++
Axial T2-weighted fast spin-echo RMI with fat saturation
J. Brett Fugitt, Radiographics 2004
Echographie dans la gangrène de Fournier
• Microbiologie - Prélèvements per-opératoires +++: transport rapide +++ (si
possible milieu de transport anaérobie) - Hémocultures aéro et anaérobies
Diagnostic microbiologique dans 75% des cas en absence d’antibiothérapie initiale
• Prise en charge
- Réanimation - CHIRURGIE EN URGENCE - Antibiothérapie - Traitements adjuvants?
ü O2 hyperbare ü Immunoglobulines IV
Sarani; J Am Coll Surg 2008
FORMES CLINIQUES
DHBN cervico-‐faciale (angine de Ludwig)
• Complication grave d’infections bucco-dentaire/ORL • Douleur, gonflement sous-maxillaire, œdème
érythémateux rapidement extensif, • Extension à la face, à la région cervicale inférieure,
puis à la paroi thoracique • Gravité :
- extension médiastinale, pleurale, pulmonaire ou péricardique, - syndrome de Lemierre (thrombose septique de la veine
jugulaire interne et pneumopathie secondaire) - Mortalité de 20 à 40%
• Intérêt du TDM ++ (pré-op et secondaire)
DHBN périnéales (de Fournier) • Erythème extensif et
douloureux du périnée avec constitution rapide de bulles et zones de nécroses cutanées
• Lésion initiale retrouvée dans 70% des cas : néo colique ou rectal, post-chirurgie hémorroïdaire, circoncision, cure de fissure anale, bartholinite, traumatisme, …
Recherche de la porte d’entrée FONDAMENTALE
Myonécrose (DHBN + atteinte musculaire)
• Incidence : 0,1 à 0,4/an/100000 habitants • Mortalité = 30%, avec extension au tronc (60%) • Clinique:
- douleurs vives d’intensité croissante - Signes locaux limités (peau froide et décolorée, œdème tendu
jaunâtre, exsudat fluide, sale non purulent) • Imagerie: traînées gazeuses au sein des masses musculaires, • Evolution: extension foudroyante: érythème bronzé, peau froide
couverte de zones nécrotiques et de bulles, odeur nauséabonde, crépitation neigeuse
• Microbiologie: Clostridium perfringens (70%) • Fdr :
- contexte post-traumatique à partir de germes telluriques. - ulcères cutanés, escarres, maux perforants plantaires - ponction, injection (corticoïdes ou AINS) - post-chirurgicale : digestive, urologique, gynécologique
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Guide to admission and treatment decisions for pa3ents with SSTIs
• SSTIs can be divided into four classes according to: ü The severity of local and systemic symptoms of infec3ons
ü The presence and stability of any comorbidités
Lawrence J Eron Journal of An3microbial Chemotherapy 2003
Dans ceme situa3on l’infec3ologue n’est rien sans le chirurgien…
Gangrène gazeuse à clostridium perfringens avec indication d’hemipelvectomie en urgence
Chirurgie : pierre angulaire du traitement
• Incision permet le diagnos3c de la profondeur et de l’extension des lésions (lésions nécro3ques, pas de saignement, fascia ameints…)
• Prise en charge codifiée : ü débridement précoce et complet de tous les 3ssus
nécrosés ü drainage et excision de tous les fascias ameints jusqu’à
saignement tranche de sec3on ü prélèvements bactériologiques mul3ples Nécessité d’une chirurgie « large » selon le principe « chercher et détruire »
Faucher LD Am J Surg 2001 Howell MA Surg Infect 2011
Martinschek A 2012
Fasciites péri-‐orificielles
L’excision
• Ce qu’il ne faut pas faire :
• Ce qu’il faut faire:
Chirurgie : pierre angulaire du traitement
• Discuter d’emblée une amputa3on plus par3culièrement chez les diabé3ques et les pa3ents présentant une artérite des membres
• Cellulites cervicales : -‐ abcès dentaire et pharyngites dans > 70% des cas -‐ ameinte médias3nale dans 20 à 40% des cas • Cellulites abdominales : recherche de la cause +++ • Gangrène de Fournier : -‐ colostomie +++ -‐ éventuellement Kt sus pubien Mohammedi I ICM 1999
Mathieu CID 1995 Paty Urol Clin North Am 1992
Reprises chirurgicales
• Quasi totalité des cas : 1 interven3on (même avec nb drainages) ne cons3tue pas un traitement adéquat
• En général 2 ou 3 reprises nécessaires • Existence probable d’une corréla3on entre le nombre de reprise et le taux de mortalité, malgré des données discordantes
Kaul R Am J Med 1997 Eke N Br J Surg 2000
Heitmann C Chirurg 2001 Kihiczak GG J Eur Acad Dermatol Venerol2006
Martinschek A Urol Int 2012
May AK Surg Infect 2011
• ATB précoce couvrant les pathogènes cibles • Débridement chirurgical précoce
• Débridement chirurgical de tous les 3ssus « concernés »
• Réévalua3on fréquente voire reprise de principe dans les 24 h pour s’assurer de l’adéqua3on de la chirurgie et de l’absence de poursuite de l’extension
Nécessité absolue d’une bonne expérience chirurgicale…
De nombreuses molécules récentes sont indiquées dans les « infec3ons compliquées de la peau et des
3ssus mous • Cenaroline, Cenobiprole • Daptomycine, Dalbavancine, Telavancine, Oritavancine • Linezolide, Tedizolid • Tigecycline • Ertapénème (IPTM pied diabé3que) Comparaison à des molécules « de référence » avec des critères
d’évalua3on et des durées de traitement variables…
Ac3vité an3bio3que
• Effet inoculum • Caractéris3ques PK/PD • Bactéricidie bactériostase • Condi3ons locales PH, anaérobiose, troubles locaux de la
vascularisa3on, oedème • Bactéries impliquées (résistances naturelles et acquises) • Bactéries en phase de croissance lente • Chirurgie associée (drainage d’abcès, résec3on des 3ssus
nécro3ques…)++++ • Facteurs de vulnérabilité de l’hôte (neutropénie, autre
immunodépression….) ,
Sensibilité Bactéroïdes fragilis
D’après cours DUACAI, Pr. Dubreuil
An3biothérapie probabiliste des états sep3ques graves Consensus SFAR 2004
• L’antibiothérapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent
• Le choix de l’antibiothérapie probabiliste repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les données de l’examen direct :
– Membres ou région cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine( ou nétilmicine)
– Gangrène périnéale communautaire : céfotaxime/ceftriaxone + métronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associé avec de la gentamicine (ou nétilmicine)
– Gangrène postopératoire : pipéracilline-tazobactam ou imipénème associé à de l’amikacine.
• L’oxygénothérapie hyperbare n’a pas montré son efficacité par manque d’études fiables
Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des évolutions défavorables. Les DHBN/FN restent avant tout des urgences chirurgicales.
Traitements adjuvants
• Immunoglobulines polyvalentes – Pas de démonstration à ce jour – Efficacité théorique en cas de SCTS
• Etude en double aveugle contre placebo: – Absence d’amélioration de la survie et de progression de la FN
Système VAC
• Vacuum-‐assisted closure : ü dépression (125 mmHg) sur plaie – ì débit sang – ì granula3on – ì clairance bactérienne
ü Ini3a3on après – contrôle infec3on – débridement complet – début de granula3on
Morykwas Ann Plast Surg 1997 Argenta Ann Plast Surg 1997 Huang WS Asian J Surg 2006
Efficacité/intérêt du VAC
• Étude rétrospective sur 24 mois en réanimation chirurgicale à Bichat
• DHBN/FN : 7 gangrènes de Fournier/11 membres) • Utilisation du VAC : 50% des cas Nb interventions avant VAC : médiane 5 (1 à 7)
SRLF 2006 Bronchard R ICM 2008
• Après 6 jours d’utilisation ü " nombre de pansements/jour (0.7 vs 1, p=0,01) ü aspiration de 70 à 680 ml/jour ü " nombre AG/jour (0.3 vs 0.7, p=0,006) ü " surinfection (0 vs 33%, p=0,6)
• Anaérobies : bactéricide P. aeruginosa et E. coli : bactériosta3que
• Données expérimentales plutôt favorable ü OHB + ATB > ATB seul dans un modèle de souris
Stevens, CID 1993
ü OHB + chir + ATB > chir + ATB dans un modèle de chien (survie 95% vs 70%) Demello, Surgery 1973
ü OHB + chir + ATB > chir + ATB > ATB seul dans un modèle de rat (survie 63% vs 53 % vs 0) Hirn, Eur J Surg 1993
Oxygène hyperbare ?
• Aucune étude randomisée prouvant son efficacité • Aucune donnée « consistante », malgré un intérêt
théorique
Oxygène hyperbare ?
Quelques données POUR • Riseman Surgery 1990
29 fasciites nécrosantes OHB diminue la mortalité de 66% à 23%
diminue le nombre de reprises • Brown, Am J Surg 1994
54 fasciites nécrosantes Tendance à améliorer la survie de 58% à 70%, mais plus de reprises
George ME Surg Infect 2009
• Rétrospec3f, 2 centres C1 : 30 pts sans OHB, C2 : 48 pts avec OHB • Groupes comparables
données démographiques, microbiologie, localisa3ons…
Necrotizing soft tissue infections Yes C IIb
The hyperbaric oxygen therapy comittee report 2008
Au total
• Aucune étude randomisée prouvant son efficacité
• Intérêt théorique, aucune donnée «consistante»
• Avec les données disponibles : peu ou pas de place pour OHB
• Indica3on la plus plausible : gangrène gazeuse à mais seulement si caisson dans le centre
Oxygène hyperbare ?
• Polyclonal IVIG reduced mortality among adults with sepsis, but this benefit was not seen in trials with low risk of bias.
• Adjunc3ve therapy with monoclonal IVIGs remains experimental.
2013
Take-‐home messages
• Suspicion clinique, diagnos3c chirurgical • Décisions parfois difficiles • Equipes pluridisciplinaires expérimentées • Chirurgie: pierre angulaire du traitement • An3biothérapie adjuvante (sauf TSS) • Ac3vité an3toxinique • Prendre en compte les anaérobies